基于結(jié)構(gòu)方程分析重癥肺炎患兒創(chuàng)傷后成長的影響因素

王萍，魏巍，侯利曼

(許昌市中心醫(yī)院 兒科重癥監(jiān)護(hù)室，河南 許昌 461000)

重癥肺炎起病急、病情重、變化快、并發(fā)癥多，嚴(yán)重危害兒童的健康，導(dǎo)致部分患兒出現(xiàn)情緒、行為、認(rèn)知等方面改變及軀體障礙問題，但Cho等[1]于2013年發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷不同創(chuàng)傷事件的個(gè)體都有可能出現(xiàn)創(chuàng)傷后成長。因人類具有一種與生俱來的內(nèi)部成長動(dòng)力，可促使個(gè)體在與創(chuàng)傷性事件進(jìn)行抗?fàn)庍^程中體驗(yàn)到一些積極變化，表現(xiàn)出創(chuàng)傷后成長。創(chuàng)傷后成長作為創(chuàng)傷后積極的心理變化，已得到許多研究者的認(rèn)可，尤其是創(chuàng)傷所帶來的心理成長[2]。目前，國內(nèi)外較多研究表明，創(chuàng)傷后成長的存在有利于個(gè)體將注意力更少地集中在對(duì)創(chuàng)傷性事件的消極感知和對(duì)軀體痛苦的過分關(guān)注上，更多集中在積極情感上，有利于個(gè)體更好應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷性事件[3-4]。但是創(chuàng)傷后成長主要受到個(gè)體差異的影響，如社會(huì)關(guān)系、自我精神等。因此，影響創(chuàng)傷后成長的相關(guān)因素的研究較多。但在重癥肺炎方面，目前的研究主要針對(duì)重癥肺炎患兒父母的創(chuàng)傷后成長，關(guān)于患兒的相關(guān)研究較少，而兒童因身心發(fā)育不成熟，更易在疾病中出現(xiàn)心理創(chuàng)傷。因此，關(guān)注重癥肺炎患兒創(chuàng)傷后成長并尋找可控因素，對(duì)制定科學(xué)的心理創(chuàng)傷的干預(yù)方案具有積極的意義。且結(jié)構(gòu)方程模型可替代多重回歸分析，使其在多變量統(tǒng)計(jì)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。因此，本研究借助結(jié)構(gòu)方程，分析重癥肺炎患兒創(chuàng)傷后成長的影響因素，以期指導(dǎo)臨床工作者更明晰重癥肺炎患兒創(chuàng)傷后成長的干預(yù)方向，為今后干預(yù)措施制定提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用便利取樣方法，納入2020年5月至2022年5月許昌市中心醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室(pediatric intensive care unit，PICU)收治的重癥肺炎患兒。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①重癥肺炎符合第9版《兒科學(xué)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患兒除呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)呼吸衰竭外，其他系統(tǒng)亦嚴(yán)重受累，可有酸堿平衡失調(diào)，水、電解質(zhì)紊亂，全身重度癥狀明顯，經(jīng)胸部X線檢查、血常規(guī)、血生化、痰液分泌物涂片等檢查確診；②年齡 9～14歲；③智力正常，可獨(dú)立或在護(hù)理人員或家屬的指導(dǎo)下完成本次問卷；④主要照顧者具有一定的閱讀理解能力。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在聽力、語言功能障礙；②合并顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等相關(guān)腦??；③伴有慢性疾病，如慢性心力衰竭、腎病綜合征等；④多次入住PICU；⑤近期進(jìn)行外科手術(shù)；⑥近3個(gè)月內(nèi)遭受其他創(chuàng)傷性事件，如父母離異、親友去世等；⑦伴有精神疾病(如焦慮、抑郁癥、雙相情感障礙等)。(3)剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①病情惡化退出本次研究；②中途轉(zhuǎn)院或放棄治療?；純杭爸饕O(jiān)護(hù)人均知曉本次研究，且簽署知情同意書。

1.3 調(diào)查量表

1.3.1一般資料調(diào)查問卷 該問卷由醫(yī)院課題組自制，包括患兒性別、年齡、腋下溫度(>38.5 ℃，≤38.5 ℃)、合并并發(fā)癥(如呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等)、病情程度[危重、非危重，入院24 h內(nèi)采用危重病例評(píng)分(pediatric critical illness score，PICS)[6]評(píng)估，包括心率、血壓、呼吸、血氧分壓、酸堿度、血鈉、血鉀、血肌酐或尿素氮、血紅蛋白和胃腸系統(tǒng)癥狀，其中PICS評(píng)分>80分為非危重，≤80分為危重]、1 a內(nèi)因急性呼吸道感染住院史、主要照顧者角色等資料。

1.3.2創(chuàng)傷后成長評(píng)定量表(posttraumatic growth inventory，PTGI) 該量表由Tedeschi等[7]于1996 年提出，包含個(gè)人力量、精神變化、欣賞生活、人際關(guān)系和新可能性。每個(gè)條目采取Likert 6級(jí)計(jì)分，從“完全沒有”至“非常多”分別計(jì)分0～5 分，總分0～100分。得分越高表示個(gè)體在遭受創(chuàng)傷后的創(chuàng)傷后成長水平越好。量表的克倫巴赫系數(shù)為0.900，重測(cè)信度為0.710。

1.3.3心理危機(jī)三維評(píng)估量表(triage assessment form，TAF)[8]該量表共3個(gè)維度，包括情感、行為、認(rèn)知，共10個(gè)條目，每個(gè)條目采取1～10分計(jì)分法，總分6～60分。分值越高則表示患兒心理危機(jī)水平越高，6～29分表示水平低，>29分表示水平高。該量表克倫巴赫系數(shù)為0.750，重測(cè)效度為0.823。

1.3.4家庭親密度量表(family concern index guestionnaire，APGAR)[9]該量表包括合作度、成長度、情感度、適應(yīng)度、親密度5個(gè)條目，每個(gè)條目采用3級(jí)評(píng)分法評(píng)分(0～2分)，總分0～10分。分值越高則表示家庭親密度越高，≤6分表示家庭親密度一般，>6分表示家庭親密度良好。該量表克倫巴赫系數(shù)為0.750，重測(cè)效度為0.823。

1.4 質(zhì)量控制調(diào)查前，成立課題小組，小組成員需經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，熟知問卷的相關(guān)內(nèi)容及調(diào)查溝通技巧。調(diào)查時(shí)，采用面對(duì)面問卷的方式，一般資料調(diào)查問卷主要由患兒主要照顧者填寫(患兒入院時(shí)填寫)；PTGI、TAF及APGAR量表問卷由患兒填寫(調(diào)查人員及主要監(jiān)護(hù)人進(jìn)行協(xié)助，患兒出院時(shí)填寫)。問卷完成后，由課題組成員進(jìn)行一一核對(duì)，若出現(xiàn)錯(cuò)誤或遺漏需及時(shí)補(bǔ)全。

2 結(jié)果

2.1 患兒基本情況本次共發(fā)放調(diào)查問卷86份，回收有效問卷84份，有效回收率為97.67%。84例患兒中男53例，女31例；年齡9～14歲，中位年齡10.00(9.00，11.75)歲；腋下溫度>38.5 ℃共60例；病情危重22例。

2.2 重癥肺炎患兒創(chuàng)傷后成長得分的單因素分析84例患兒PTGI評(píng)分為(62.80±3.96)分；不同病情程度、心理危機(jī)及家庭親密度的患兒PTGI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他不同資料特征的患兒PTGI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 重癥肺炎患兒創(chuàng)傷后成長得分的單因素分析分)

2.3 重癥肺炎患兒創(chuàng)傷后成長的多因素分析將重癥肺炎患兒PTGI評(píng)分作為因變量，將病情程度、心理危機(jī)、家庭親密度作為自變量并賦值，見表2。經(jīng)線性回歸分析得到方程：Y=65.922-2.258X1-4.412X2-1.737X3，其中X1為病情，X2為心理危機(jī)，X3為家庭親密度?；貧w模型F值為35.275，R2為0.569，調(diào)整后R2為0.553。結(jié)果顯示，病情危重、心理危機(jī)低水平、家庭親密度一般是重癥肺炎患兒創(chuàng)傷后成長水平低的影響因素(P<0.05)。見表3。

表2 變量與賦值

表3 重癥肺炎患兒創(chuàng)傷后成長的多因素分析

2.4 重癥肺炎患兒創(chuàng)傷后成長影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型

2.4.1結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建 將病情程度、心理危機(jī)、家庭親密度這3個(gè)觀測(cè)變量進(jìn)行主成分分析，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程初始模型)，并進(jìn)行路徑分析，見圖1。

圖1 重癥肺炎患兒創(chuàng)傷后成長影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型

2.4.2結(jié)構(gòu)方程模型的評(píng)價(jià) 重癥肺炎患兒創(chuàng)傷后成長影響因素結(jié)構(gòu)方程模型經(jīng)與適配指標(biāo)給定推薦值進(jìn)行比較，χ2<0.001。GFI=1.000，大于臨界值0.9；CFI=1.000，大于臨界值0.9；NFI=1.000，大于臨界值0.9。模型為飽和模型。

2.4.3結(jié)構(gòu)方程模型的路徑分析 研究結(jié)果顯示，對(duì)重癥肺炎患兒PTGI評(píng)分影響最大的是心理危機(jī)(總效應(yīng)-4.412)，其次為病情程度(總效應(yīng)-2.258)，最后為家庭親密度(總效應(yīng)-1.737)。重癥肺炎患兒創(chuàng)傷后成長影響因素模型中測(cè)量模型與結(jié)構(gòu)模型的路徑系數(shù)見表4。

表4 模型路徑系數(shù)

3 討論

本次研究中，84例重癥肺炎患兒的PTGI評(píng)分為(62.80±3.96)分，可見患兒的創(chuàng)傷后成長仍有較大的改進(jìn)空間。這主要是由于重癥肺炎患兒經(jīng)過臨床綜合性治療后，其臨床癥狀消失，軀體痛苦明顯緩解，可有效降低患兒情緒痛苦，幫助患兒重新適應(yīng)當(dāng)前環(huán)境，進(jìn)行自我認(rèn)知結(jié)構(gòu)重建，重新認(rèn)知、適應(yīng)疾病，從而構(gòu)建新的疾病認(rèn)知，最終促使創(chuàng)傷后成長的發(fā)生。但是，重癥肺炎患兒的心智發(fā)育不成熟，受教育程度較低，較難主動(dòng)性采取積極的情緒調(diào)節(jié)策略來緩解疾病帶來的負(fù)性情緒，且加上疾病本身與PICU多種因素的影響(如噪聲、長明燈、頻繁的檢查、侵襲性診的診療操作等)，可加大患兒對(duì)疾病的恐懼，短時(shí)間較難完全消除創(chuàng)傷性事件帶來的消極影響，因而其創(chuàng)傷后成長水平仍具有較高的改進(jìn)空間[10]。這也提示了，臨床工作者需對(duì)加強(qiáng)重癥患兒的心理干預(yù)。

重癥肺炎患兒的創(chuàng)傷后成長受多種因素的影響，本研究中，通過結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示，影響重癥肺炎患兒創(chuàng)傷后成長的3個(gè)因素中，按照影響的強(qiáng)弱劃分，其中心理危機(jī)是影響重癥肺炎患兒的創(chuàng)傷后成長的最主要因素，其直接效應(yīng)為-4.412。重癥肺炎患兒在面對(duì)疾病帶來的心理壓力及軀體痛苦，易產(chǎn)生心理危機(jī)問題，可表現(xiàn)為高度的焦慮、緊張的負(fù)面情緒；同時(shí)心理危機(jī)可促使患兒身心沉浸于悲痛中，導(dǎo)致記憶和知覺改變，較難客觀評(píng)價(jià)疾病，體驗(yàn)到的疾病帶來的多為負(fù)面改變，當(dāng)面對(duì)外界矛盾(如睡眠質(zhì)量下降、學(xué)習(xí)暫時(shí)性中斷)沖突時(shí)，患兒自主應(yīng)對(duì)的作用有限，較難產(chǎn)生正性心理[11]。因而，臨床工作者可通過疾病知識(shí)宣教、正念干預(yù)等措施來需幫助重癥肺炎患兒獲得心理、生理上的安全感，控制其焦慮、恐懼等情緒情感反應(yīng)，引導(dǎo)其樹立正確的心態(tài)，積極適應(yīng)疾病帶來的變化。

病情程度對(duì)重癥肺炎患兒創(chuàng)傷后成長的影響次之。病情程度與心理的研究較多，病情越重，個(gè)體感受到的軀體痛苦越嚴(yán)重，其內(nèi)心充滿恐懼、焦慮等負(fù)面心理，更易產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，較難從創(chuàng)傷性事件中體驗(yàn)到積極的改變。但是，本研究于患兒病情穩(wěn)定時(shí)對(duì)其創(chuàng)傷后成長進(jìn)行評(píng)估，因癥狀好轉(zhuǎn)、病情被有效控制，可一定程度上降低病情程度對(duì)患兒負(fù)面情緒的不利影響。未來可對(duì)患兒創(chuàng)傷后成長進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，不斷完善結(jié)構(gòu)方程模型。

本研究，家庭親密度也是重癥肺炎患兒創(chuàng)傷后成長的影響因素。陳燦麗等[12]指出，家庭功能是一種保護(hù)性因素，與兒童的心理健康水平密切相關(guān)。這可能是由于在親密的家庭關(guān)系中可幫助患兒建立良好的互動(dòng)氣氛，增加社交技巧，提高其疾病適應(yīng)性，有效應(yīng)對(duì)疾病帶來的壓力，促使患兒心理上產(chǎn)生正向積極的改變，利于正性成長的產(chǎn)生。且有研究顯示，家庭成員密切接觸的時(shí)間可直接影響患兒的情緒[13]。因此，重癥肺炎患兒住院期間，臨床護(hù)理人員需重視家庭親密度的重要性，鼓勵(lì)主要照顧者關(guān)注患兒的心理問題；同時(shí)主要照顧者需積極與患兒進(jìn)行交流，采取鼓勵(lì)、獎(jiǎng)勵(lì)等方式來幫助患兒轉(zhuǎn)移注意力，減緩患兒消極心理反應(yīng)，促使患兒創(chuàng)傷后恢復(fù)和成長。

綜上所述，基于結(jié)構(gòu)方程分析，病情危重、心理危機(jī)低水平、家庭親密度一般是重癥肺炎患兒創(chuàng)傷后成長水平低的影響因素。但研究對(duì)象為兒童，部分患兒問卷調(diào)查填寫時(shí)在主要照顧者協(xié)助下完成，調(diào)查結(jié)果可能受到主要照顧者主觀影響，導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚。