乳腺癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療所致放射性皮炎患者T淋巴細(xì)胞水平的變化及意義

李靈招，史華瑞，董麗，王磊

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 a.檢驗科;b.放射治療科，河南 鄭州 450003)

2022年2月發(fā)布中國癌癥統(tǒng)計年鑒顯示乳腺癌在我國女性癌癥發(fā)病率及病死率排第1名，是女性健康最大威脅之一[1]。在乳腺癌治療中，放療具有極重要的地位。放療能夠使陽性淋巴結(jié)乳腺癌患者生存率提高，而且能夠使患者乳腺癌根治術(shù)后20 a病死率下降1.8%[2]。但乳腺癌放療期間也會有副作用，目前最常見毒副作用為放射性皮炎。雖然三維精確的調(diào)強(qiáng)放療已廣泛應(yīng)用于乳腺癌治療中，其不良反應(yīng)較前降低，但仍有20%～50%患者出現(xiàn)放射性皮炎。免疫學(xué)與腫瘤學(xué)關(guān)系越來越密切，各種抗腫瘤治療雖能抑制癌細(xì)胞，但也會引起腫瘤患者免疫功能降低[3]。術(shù)后放療過程中患者免疫力下降，易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥，影響患者的生存質(zhì)量[4]，而T淋巴細(xì)胞在機(jī)體免疫功能有重要調(diào)節(jié)功能[5-6]。目前CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞在乳腺癌化療前后的研究較多[7]，但國內(nèi)外科研機(jī)構(gòu)在調(diào)強(qiáng)放療前后T淋巴細(xì)胞變化的研究較少，尤其對于放射性皮炎與免疫功能關(guān)系相關(guān)研究更少?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鋈橄侔┬g(shù)后接受調(diào)強(qiáng)放療患者的臨床資料，評估患者外周血T淋巴細(xì)胞免疫功能在調(diào)強(qiáng)放療前后變化情況及其預(yù)測放射性皮炎發(fā)生的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院2020年1月至2021年12月放療科收治的130例乳腺癌術(shù)后接受調(diào)強(qiáng)放療患者的臨床資料，根據(jù)患者調(diào)強(qiáng)放療期間放射性皮炎發(fā)生情況分為放射性皮炎組(55例)和無放射性皮炎組(75例)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 乳腺術(shù)后病理證實為浸潤性小葉癌、導(dǎo)管癌或混合型癌； (2)單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)或保乳術(shù)后接受調(diào)強(qiáng)放療；(3)年齡18～70歲；(4)相關(guān)病理資料完整；(5)治療前后均接受外周血T細(xì)胞免疫功能檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)放療前胸壁破潰，出現(xiàn)胸壁皮膚感染或全身感染；(2)既往患自身免疫相關(guān)性疾??；(3)放射治療前或治療期間接受免疫抑制類藥物治療；(4)合并嚴(yán)重心腦血管疾病或肝、腎等重要器官疾病。

1.3 方法

1.3.1放射性皮炎分級評判標(biāo)準(zhǔn) 參照美國腫瘤放射治療協(xié)作組(radiation therapy oncology group，RTOG)放射性皮膚損傷的標(biāo)準(zhǔn)，將放射性皮炎分為Ⅰ～Ⅳ級[8-9]，其中Ⅰ級為胸壁皮膚有紅斑、潮紅伴燒灼感或刺痛感，一般在放療5～10次出現(xiàn)；Ⅱ級為胸壁皮膚逐漸變?yōu)榘导t色，表皮脫落(干性脫皮)；Ⅲ級為胸壁皮膚充血、水腫，甚至出現(xiàn)糜爛伴滲出改變(濕性脫皮)；Ⅳ級為胸壁皮膚情況進(jìn)一步加重出現(xiàn)局部變性、壞死、潰瘍形成。將Ⅰ、Ⅱ級患者納入輕度組，給予減輕水腫、止痛、應(yīng)用燒傷膏等對癥后可緩解，可繼續(xù)放療；將Ⅲ、Ⅳ級患者納入重度組，必須暫停放療，予靜脈抗炎、消腫、促進(jìn)愈合等對癥治療后方可接受調(diào)強(qiáng)放射治療。放射性皮炎的評定通常由放射治療科副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生獨(dú)立評定，且以級別最高為準(zhǔn)。

1.3.2T細(xì)胞亞群檢測 采集130例接受調(diào)強(qiáng)放射治療的乳腺癌患者在治療前1 d及放療結(jié)束前1 d的晨起空腹外周靜脈血2 mL，收集于EDTA 抗凝管(BD公司)中，立即送檢。每個標(biāo)本選取1支上樣管，在上樣管中加入20 μL CD3+、CD4+、CD8+抗體。充分混均各個標(biāo)本后利用移液器加入50 μL血液樣本，并再次充分拌勻，在25 ℃的室溫中避光放置15～20 min。隨后加入450 μL利用去離子水稀釋10倍的溶血素，并攪拌均勻。室溫避光15 min后采用邁瑞公司的淋巴細(xì)胞亞群檢測試劑盒檢測T細(xì)胞亞群，試劑盒主要包含CD3+、CD4+、CD8+抗體和流式細(xì)胞儀溶血素(10×)。最后采用全自動淋巴細(xì)胞亞群四色試劑盒配套分析軟件進(jìn)行CD3+、CD4+、CD8+等實驗數(shù)據(jù)分析處理。依據(jù)儀器外周血T淋巴細(xì)胞的評價標(biāo)準(zhǔn)，CD3+正常值為50%～84%，CD4+正常值為27%～51%，CD8+正常值為15%～44%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者腫瘤TNM分期、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病理類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 放療期間放射性皮炎發(fā)生情況130例乳腺癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療患者中出現(xiàn)放射性皮炎55例，其中輕度50例(Ⅰ度43例，Ⅱ度7例)，接受外用燒傷類藥物外敷治療后改善；重度5例(Ⅲ度4例，Ⅳ度1例)，需暫停放療，經(jīng)靜脈用藥改善后方可繼續(xù)放療。

2.3 患者調(diào)強(qiáng)放療前后外周血淋巴細(xì)胞水平130例患者放療前外周血CD3+、CD4+細(xì)胞水平高于放療后(P<0.05)，CD8+細(xì)胞水平低于放療后(P<0.05)。見表2。

表2 外周血T淋巴細(xì)胞表達(dá)水平

2.4 放射性皮炎患者與非放射性皮炎患者外周血淋巴細(xì)胞水平放射性皮炎組患者放療前外周血CD3+、CD4+細(xì)胞免疫水平低于無放射性皮炎組(P<0.05)，CD8+細(xì)胞免疫表達(dá)水平高于無放射性皮炎組(P<0.05)。見表3。

表3 放射性皮炎患者與無放射性皮炎患者外周血淋巴細(xì)胞水平比較

2.5 輕度放射性皮炎組與重度放射性皮炎組患者外周血T細(xì)胞免疫水平重度放射性皮炎組患者放療前外周血CD3+、CD4+細(xì)胞水平低于輕度放射性皮炎組，CD8+細(xì)胞水平高于輕度放射性皮炎組(P<0.05)。見表4。

表4 放射性皮炎組不同級別T外周血淋巴細(xì)胞免疫水平比較

2.6 外周血T淋巴細(xì)胞免疫功能表達(dá)水平對乳腺癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療期間出現(xiàn)放射性皮炎的預(yù)測功能運(yùn)用ROC曲線分析得出CD3+、CD4+、CD8+AUC值分別為0.810、0.752、0.824，均接近1，證明外周血CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞對乳腺癌術(shù)后放療出現(xiàn)放射性皮炎發(fā)生有預(yù)測價值。見表5及圖1。

表5 外周血T淋巴細(xì)胞水平對乳腺癌術(shù)后放射性皮炎的預(yù)測指標(biāo)

圖1 T淋巴細(xì)胞免疫功能水平預(yù)測乳腺癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療所致放射性皮炎的ROC曲線

3 討論

世界衛(wèi)生組織2018年在《Lancet》雜志發(fā)表全球癌癥分析報告顯示全球女性中最常見惡性腫瘤為乳腺癌，其年發(fā)病率和病死率均居第1位[10]。乳腺癌近50 a的外科發(fā)展由最初的擴(kuò)大手術(shù)至改良根治、到目前的微創(chuàng)保乳[11]，乳腺癌的治療已進(jìn)入微創(chuàng)外科、調(diào)強(qiáng)放療、靶向藥物及內(nèi)分泌藥物等綜合抗腫瘤的新紀(jì)元。其中調(diào)強(qiáng)放射治療可以降低乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提升患者生存期[12]。放射性皮炎仍是調(diào)強(qiáng)放射治療最常見的不良反應(yīng)，需預(yù)判或預(yù)測放射性皮炎發(fā)生，及早進(jìn)行干預(yù)。

T淋巴細(xì)胞可分為CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞，其中CD3+T淋巴細(xì)胞水平反映身體的免疫水平[13]；CD4+T淋巴細(xì)胞為免疫應(yīng)答細(xì)胞，協(xié)助身體完成抗腫瘤細(xì)胞的免疫調(diào)控[14]；CD8+細(xì)胞為抑制性T淋巴細(xì)胞，能夠抑制抗體形成和細(xì)胞免疫應(yīng)答功能[15]。這3種免疫T淋巴細(xì)胞在抑制炎癥發(fā)生及阻止腫瘤生長等方面有強(qiáng)大功能。戴科軍等[16]研究指出在調(diào)強(qiáng)放射治療乳腺癌期間雖然對腫瘤細(xì)胞有殺滅作用，但也會引起正常細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，從而引發(fā)感染?？赏ㄟ^評估乳腺癌調(diào)強(qiáng)放療前后檢測T淋巴細(xì)胞的免疫功能來預(yù)測放射性皮炎發(fā)生。本研究證實在130例乳腺癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療前患者外周血的CD3+、CD4+表達(dá)均大于放療后，CD8+T淋巴細(xì)胞在放療前表達(dá)要低于放療后細(xì)胞免疫表達(dá)，與宋娟娟等[17]在乳腺癌化療中研究結(jié)果是類似的。該結(jié)果也進(jìn)一步指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員在乳腺癌術(shù)后患者調(diào)強(qiáng)放療期間，需嚴(yán)密監(jiān)測其免疫功能，提前進(jìn)行干預(yù)對策，避免免疫功能低下所導(dǎo)致的放射性皮炎等相關(guān)并發(fā)癥。

閆秋杰等[18]研究顯示T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在機(jī)體抗腫瘤反應(yīng)中起到關(guān)鍵作用。本研究回顧性分析結(jié)果顯示在乳腺癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療中發(fā)生放射性皮炎組患者的外周血CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞水平均低于無放射性皮炎組，CD8+T淋巴細(xì)胞表達(dá)水平高于無放射性皮炎組。本研究隨后對放射性皮炎組內(nèi)所致輕度與重度患者放療前外周血T細(xì)胞免疫水平進(jìn)行了檢測，結(jié)果顯示重度放射性皮炎組患者放療前外周血CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞水平遠(yuǎn)低于輕度放射性皮炎組，而CD8+T淋巴細(xì)胞水平則高于輕度放射性皮炎組，這證明放療前免疫功能較低的患者更易發(fā)生重度放射性皮炎。因此，在乳腺癌術(shù)后進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療前需檢查患者外周血T淋巴細(xì)胞表達(dá)水平，評估患者機(jī)體T淋巴細(xì)胞免疫功能，若患者免疫水平較低，需應(yīng)用胸腺肽等藥物提升免疫功能，隨后再進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療，以降低調(diào)強(qiáng)放療期間出現(xiàn)放射性皮炎的概率，提高生存質(zhì)量。 最后，本研究通過ROC曲線分析得出CD3+、CD4+、CD8+在ROC曲線下面積分別為0.810、0.752、0.824，均接近1，提示外周血CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞表達(dá)水平對乳腺癌術(shù)后放療期間放射性皮炎發(fā)生具有較高預(yù)測準(zhǔn)確率。且外周血CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞預(yù)判乳腺癌術(shù)后放療期間所致放射性皮炎的臨界值為57.45%、31.78%、25.29%，可為今后放射性皮炎的發(fā)生提供參考。

綜上所述，T淋巴細(xì)胞免疫功能在放療后是降低的，且出現(xiàn)放射性皮炎組患者外周血CD3+、CD4+細(xì)胞表達(dá)占比更低，結(jié)合ROC曲線下面積分析今后在臨床上可以參考外周血CD3+、CD4+、CD8+臨界值來預(yù)判發(fā)生放射性皮炎情況，放療前檢測外周血T細(xì)胞免疫功能水平，對乳腺癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療期間放射性皮炎發(fā)生有重要的預(yù)測意義。但本研究為小樣本回顧性研究，需隨后進(jìn)行大樣本的前瞻性的隨機(jī)對照臨床研究進(jìn)一步驗證。