膀胱陰道瘺治療研究進(jìn)展

張明津，付偉金

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧 530022

膀胱陰道瘺(vesicovaginal fistula，VVF)是最常見的女性泌尿生殖道瘺之一，是指膀胱與陰道之間形成的一種異常解剖結(jié)構(gòu)。VVF多為婦產(chǎn)科或盆腔手術(shù)后的醫(yī)源性損傷所致，主要表現(xiàn)為陰道持續(xù)漏尿、外陰瘙癢和疼痛、泌尿生殖系反復(fù)感染等，對(duì)患者身心健康造成極大的影響，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前，VVF的非手術(shù)治療如持續(xù)引流、電凝術(shù)等效果較差，治療多以手術(shù)修補(bǔ)為主。受瘺管位置、數(shù)量、大小以及陰道結(jié)構(gòu)等因素的影響，手術(shù)修補(bǔ)方式復(fù)雜多樣，傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括經(jīng)陰道和經(jīng)腹開放性修補(bǔ)術(shù)等[2]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡及機(jī)器人輔助手術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，可供選擇的治療方式越來(lái)越多，但VVF的修補(bǔ)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。本文就近年來(lái)VVF的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為手術(shù)醫(yī)師針對(duì)個(gè)體差異制定最佳治療方案提供參考。

1 流行病學(xué)及病因

發(fā)達(dá)地區(qū)與經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)VVF的發(fā)病率及病因均不相同，因此VVF的真實(shí)發(fā)病率尚不清楚。發(fā)達(dá)地區(qū)VVF發(fā)病率較低，婦科及盆腔手術(shù)是常見原因，其中以子宮切除術(shù)最為常見，占比高達(dá)80%[1]。經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)VVF發(fā)病率較高，難產(chǎn)是最常見原因，約占90%；其發(fā)生原因主要為難產(chǎn)時(shí)產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎頭長(zhǎng)期壓迫陰道及膀胱組織，引起組織缺血壞死，從而誘發(fā)VVF[2]。此外，盆腔晚期惡性腫瘤的侵襲、腫瘤手術(shù)或放射治療損傷盆腔、異物等引起的VVF臨床少見[4]。在我國(guó)，隨著醫(yī)療水平的提高，由產(chǎn)科因素引起的VVF逐漸減少，而婦科及盆腔手術(shù)損傷所致的VVF逐年增多[5-6]。

2 分 類

對(duì)VVF進(jìn)行分類有助于醫(yī)師針對(duì)不同類型的患者制定合理的治療策略及管理方法。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)根據(jù)VVF的產(chǎn)生原因、位置、大小以及累及范圍，將瘺管分為簡(jiǎn)單型(預(yù)后良好)和復(fù)雜型(預(yù)后不確定)[7]。無(wú)盆腔惡性腫瘤或非放射治療誘發(fā)的VVF、任何瘺管直徑≤0.5 cm及單發(fā)瘺都稱為簡(jiǎn)單型瘺；而瘺管直徑≥2.5 cm、多發(fā)或慢性病所致瘺、既往修補(bǔ)后復(fù)發(fā)的瘺、放射治療或盆腔惡性腫瘤誘發(fā)的瘺均稱為復(fù)雜型瘺[4]。

目前Goh和Waaldijk分類法被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。Goh分類法根據(jù)瘺管外口邊緣與尿道口的距離將VVF分為1型(＆gt;3.5 cm)、2型(2.5～3.5 cm)、3型(1.5～2.5 cm)和4型(＆lt;1.5 cm)；根據(jù)瘺管的大小，分為A型(＆lt;1.5 cm)、B型(1.5～3.0 cm)和C型(＆gt;3.0 cm)；根據(jù)其他條件，分為i型[瘺管和(或)陰道周圍無(wú)或僅輕度纖維化、和(或)陰道長(zhǎng)度＆gt;6 cm、和(或)膀胱容量正常]、ii型[瘺管和(或)陰道周圍中度或重度纖維化、和(或)陰道長(zhǎng)度縮短、和(或)膀胱容量減少]和iii型(放療后、累及輸尿管、環(huán)形瘺、既往修補(bǔ)史)[8]。Waaldijk分類法將VVF分為Ⅰ型(瘺管不累及尿道閉合機(jī)制)和Ⅱ型(瘺管累及尿道閉合機(jī)制)，其中Ⅱ型又分為A(無(wú)尿道受累)、B(有尿道受累)及a(無(wú)環(huán)形缺損)、b(有環(huán)形缺損)；此分類方法可根據(jù)缺損的大小進(jìn)一步對(duì)每個(gè)瘺管進(jìn)行分類：小(＆lt;2 cm)、中(2～3 cm)、大(4～5 cm)和超大(≥6 cm)[9]。Capes等[10]證實(shí)，對(duì)于產(chǎn)科因素導(dǎo)致的VVF，使用Goh分類法在預(yù)測(cè)VVF修補(bǔ)成功率方面優(yōu)于Waaldijk分類法。Beardmore-Gray等[11]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于非產(chǎn)科因素導(dǎo)致的VVF，Goh分類法無(wú)法預(yù)測(cè)修補(bǔ)能否取得成功，但該方法可預(yù)測(cè)VVF修補(bǔ)后患者的排尿功能恢復(fù)情況。

3 診 斷

VVF多發(fā)生在術(shù)后第7～12天，主要表現(xiàn)為陰道不自主漏尿，易誤診為尿失禁[12]。VVF患者膀胱亞甲藍(lán)試驗(yàn)大多呈陽(yáng)性，膀胱鏡和陰道鏡檢查可確定瘺管內(nèi)外口的位置、大小、數(shù)量等，為手術(shù)方案的制定提供重要參考。若膀胱鏡檢查疑似惡性病變，可同時(shí)進(jìn)行活檢以明確診斷[2,13]。進(jìn)一步檢查包括靜脈尿路造影、膀胱尿道造影及經(jīng)直腸/陰道超聲等，目的在于明確是單純性VVF還是合并有輸尿管陰道瘺或其他泌尿生殖系統(tǒng)損傷。

4 治 療

4.1 治療時(shí)機(jī) 目前認(rèn)為VVF的修補(bǔ)時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)瘺管周圍組織的狀況決定。對(duì)于初發(fā)VVF患者，首次手術(shù)修補(bǔ)成功率最高，應(yīng)盡量避免二次手術(shù)。因此，選擇適宜的修補(bǔ)時(shí)機(jī)至關(guān)重要[4]。多數(shù)外科醫(yī)師傾向于選擇延期修補(bǔ)，即明確診斷后6～12周進(jìn)行；此時(shí)，無(wú)論是產(chǎn)科還是盆腔手術(shù)所致的VVF，瘺管周圍已無(wú)活動(dòng)性炎癥、感染和壞死組織，修補(bǔ)成功率較高[4]。當(dāng)組織狀況滿足手術(shù)要求時(shí)，對(duì)于簡(jiǎn)單、無(wú)炎癥的醫(yī)源性VVF，術(shù)后立即修補(bǔ)或損傷后1～6周進(jìn)行早期修補(bǔ)，也能取得類似延期修補(bǔ)的成功率[14]。腫瘤放射治療誘發(fā)的VVF瘺管周圍組織損傷嚴(yán)重，若發(fā)生急性炎癥，應(yīng)避免早期修補(bǔ)；組織炎癥可在放療結(jié)束后1年左右消退，此類患者修補(bǔ)時(shí)間可放寬至放療結(jié)束后6個(gè)月左右[15]。因此手術(shù)修補(bǔ)時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)每例患者的具體情況而定。

4.2 非手術(shù)治療

4.2.1 膀胱持續(xù)引流 Fouad等[16]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于簡(jiǎn)單型瘺可早期行膀胱持續(xù)引流(＆lt;3周)，約有39%的患者可自行愈合。若引流4周仍未愈合，可轉(zhuǎn)為手術(shù)修補(bǔ)[17]。研究證實(shí)，VVF手術(shù)修補(bǔ)后持續(xù)膀胱引流是治療成功的關(guān)鍵。若瘺管累及膀胱頸部，為了減小Foley導(dǎo)尿管球囊對(duì)縫合線的壓力，應(yīng)用縫線固定而不是球囊固定，引流至少維持2～3周，若膀胱造影檢查瘺管有造影劑溢出，應(yīng)繼續(xù)留置尿管2～3周[2]。

4.2.2 電灼術(shù) 膀胱鏡下電灼治療具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，適用于尚未發(fā)生纖維化的初發(fā)、簡(jiǎn)單、細(xì)長(zhǎng)狹窄的VVF。Shah等[18]評(píng)估了膀胱鏡下電灼術(shù)治療5例瘺管直徑＆lt;0.7 cm患者的療效，術(shù)后持續(xù)膀胱引流的同時(shí)輔以抗膽堿能藥物直至瘺口愈合，其中4例達(dá)到完全愈合，1例電灼失敗后改行經(jīng)陰道入路修補(bǔ)術(shù)。張維宇等[5]比較不同手術(shù)方式治療19例VVF患者的療效發(fā)現(xiàn)，電灼術(shù)治療成功率為100.0%(3/3)，明顯高于經(jīng)陰道修補(bǔ)、腹腔鏡下修補(bǔ)和開放手術(shù)修補(bǔ)的成功率[50.0%(2/4)、60.0%(3/5)、71.4%(5/7)]。選擇合適的VVF患者行膀胱鏡下電灼術(shù)治療，具有較高的可行性和安全性。

4.2.3 Hamidi-Shirvan法 Shirvan等[19]提出了一種稱為Hamidi-Shirvan法的新型微創(chuàng)技術(shù)，無(wú)需手術(shù)即能取得良好療效。他們從患者血液中制備富含血小板的血漿(platelet rich plasma，PRP)和富含血小板的纖維蛋白膠(platelet rich fibrin glue，PRFG)，將前者注射在瘺管周圍的組織間隙，后者則注射到瘺管中封堵瘺管。PRP和PRFG可抑制溶栓作用，促進(jìn)交聯(lián)和成纖維細(xì)胞的遷移，從而促進(jìn)瘺管愈合。Shirvan等[19]對(duì)12例膀胱持續(xù)引流和抗膽堿治療失敗的Waaldijk Ⅰ型良性VVF患者進(jìn)行上述治療后，隨訪6個(gè)月，11例瘺管達(dá)到完全愈合，無(wú)需手術(shù)治療。此外，單純纖維蛋白膠聯(lián)合手術(shù)修補(bǔ)也取得了較好療效，Machen等[20]的研究中，11例VVF患者(其中6例既往修補(bǔ)失敗)均行機(jī)器人輔助經(jīng)膀胱內(nèi)入路修補(bǔ)聯(lián)合單純纖維蛋白膠封堵瘺管，隨訪15.6個(gè)月，所有患者均修補(bǔ)成功，無(wú)復(fù)發(fā)跡象。Machen等[20]認(rèn)為，機(jī)器人手術(shù)修補(bǔ)聯(lián)合單純纖維蛋白膠可替代傳統(tǒng)組織皮瓣修補(bǔ)法用于VVF的治療。Streit-Cie?kiewicz等[21]采用Latzko法治療16例復(fù)發(fā)型VVF患者，修補(bǔ)前6～8周將PRP(3～6 ml)注射于瘺管周圍，結(jié)果顯示，1例在注射PRP后獲得治愈，余15例行Latzko法修補(bǔ)均獲得成功，提示PRP+開放手術(shù)可用于治療復(fù)發(fā)型VVF，具有較高的安全性和有效性。

4.3 手術(shù)治療

4.3.1 經(jīng)陰道入路修補(bǔ) 這是一種操作簡(jiǎn)單且效果顯著的手術(shù)方式，適用于大多數(shù)膀胱三角區(qū)以下、位置較低的簡(jiǎn)單型VVF，常用的術(shù)式有Latzko法和分層閉合法等[4]。Latzko法不需要游離膀胱黏膜，僅對(duì)陰道側(cè)瘺口周圍黏膜做環(huán)形切除，根據(jù)術(shù)中情況選擇性切除陰道側(cè)瘺管，游離并縫合膀胱側(cè)瘺口、膀胱陰道間筋膜，最后縫合陰道黏膜；分層閉合法與Latzko法相似，不同之處在于該術(shù)式需全段切除瘺管，因此侵犯了膀胱黏膜。

Gedik等[22]比較了經(jīng)陰道入路Latzko法修補(bǔ)(經(jīng)陰道組，25例)和經(jīng)腹入路修補(bǔ)(經(jīng)腹組，28例)治療VVF患者的療效，結(jié)果顯示，兩組成功率分別為100.0%(25/25)和96.4%(27/28)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＆gt;0.05)，但經(jīng)陰道組患者住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯縮短或降低(P＆lt;0.05)。曹明欣等[23]進(jìn)行43例次VVF修補(bǔ)術(shù)，其中經(jīng)陰道入路修補(bǔ)17例次(經(jīng)陰道組)、經(jīng)腹入路修補(bǔ)26例次(經(jīng)腹組)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間的中位值分別為85 min和178 min、20 ml和50 ml、7 d和12 d(P＆lt;0.01)；中位隨訪26個(gè)月，兩組成功率分別為82.4%(14/17)和80.8%(21/26)(P＆gt;0.05)。由此可見，相較經(jīng)腹入路，經(jīng)陰道入路具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但在一定程度上也取決于醫(yī)師對(duì)術(shù)式的熟練程度。目前，大部分外科醫(yī)師將經(jīng)陰道入路修補(bǔ)術(shù)作為治療簡(jiǎn)單型VVF的首選術(shù)式[13]。

對(duì)于復(fù)雜型VVF，可嘗試經(jīng)陰道入路改良的Latzko法修補(bǔ)。改良Latzko法修補(bǔ)術(shù)的處理要點(diǎn)包括充分游離膀胱陰道間隙，切除陰道前后壁之間的黏膜和瘺管周圍的陰道黏膜以充分切除陰道側(cè)瘢痕，分別縫合膀胱側(cè)及陰道側(cè)周圍組織，膀胱周圍組織至少縫合3層。Luo等[24]對(duì)108例復(fù)雜型VVF患者(瘺口位于陰道頂端)行經(jīng)陰道入路的改良Latzko法修補(bǔ)，結(jié)果顯示，92.6%(100/108)的患者一期修補(bǔ)成功，無(wú)明顯并發(fā)癥。李旭東等[25]認(rèn)為，改良Latzko法修補(bǔ)術(shù)具有成功率高、學(xué)習(xí)曲線短、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

馬氏唇脂墊(Martius labial fat pad，MLFP)[26]是一種不帶肌肉的大陰唇脂肪墊瓣，其臨床應(yīng)用提高了經(jīng)陰道入路治療復(fù)雜型VVF的成功率。Lee等[27]評(píng)估經(jīng)陰道入路修補(bǔ)+MLFP移植治療20例VVF患者的療效，平均隨訪74個(gè)月，所有患者均修補(bǔ)成功，圍手術(shù)期未出現(xiàn)血腫、膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。Malde等[28]進(jìn)一步評(píng)估經(jīng)陰道入路修補(bǔ)+MLFP移植治療43例VVF患者的療效，平均隨訪38.4個(gè)月，除2例因放療誘發(fā)的VVF治療失敗外，余41例治療均取得成功，治愈率達(dá)95.3%，且無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。

4.3.2 經(jīng)腹入路修補(bǔ) 當(dāng)VVF不適合經(jīng)陰道修補(bǔ)或經(jīng)陰道修補(bǔ)失敗時(shí)，可選擇經(jīng)腹修補(bǔ)。經(jīng)腹入路修補(bǔ)適用于位于膀胱三角區(qū)及以上的高位VVF，伴或不伴陰道狹窄、子宮或直腸受累、瘺管存在明顯瘢痕或同時(shí)需要進(jìn)行其他腹部手術(shù)等情況。此外，對(duì)于需要進(jìn)行輸尿管重建或膀胱擴(kuò)大術(shù)的VVF患者，該術(shù)式是首選治療方法[29]。與經(jīng)陰道入路修補(bǔ)相比，經(jīng)腹入路修補(bǔ)不僅能充分暴露瘺管周圍視野、提高手術(shù)操作的靈活性，必要時(shí)還可選擇大網(wǎng)膜或腹膜瓣等移植物來(lái)提高手術(shù)成功率；但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、疼痛和感染率高等問題[30]。陳宇珂等[31]修補(bǔ)63例復(fù)雜型VVF，其中31例行經(jīng)腹入路修補(bǔ)(經(jīng)腹組)，32例行經(jīng)陰道入路分層閉合法修補(bǔ)(經(jīng)陰道組)，結(jié)果顯示，兩組瘺口數(shù)量≥2個(gè)者分別為9例(29.0%)和6例(18.8%)，經(jīng)腹組瘺口中位直徑大于經(jīng)陰道組(1.0 cmvs.0.5 cm，P＆lt;0.001)，兩組手術(shù)成功率分別為93.5%(29/31)和75.0%(24/32)。由此可見，對(duì)于復(fù)雜型VVF，經(jīng)腹入路修補(bǔ)較經(jīng)陰道入路修補(bǔ)能取得更高的成功率。

經(jīng)腹入路分為經(jīng)膀胱外和經(jīng)膀胱內(nèi)兩種方式[4]。1803年，von Dittel首次提出經(jīng)腹入路膀胱外修補(bǔ)手術(shù)，通過游離膀胱后壁與陰道平面分離瘺管，再逐層進(jìn)行縫合。經(jīng)腹入路膀胱內(nèi)修補(bǔ)以O(shè)'Conor和Sokol在1950年提出的技術(shù)為基礎(chǔ)，至今仍是治療膀胱三角區(qū)VVF的金標(biāo)準(zhǔn)。相較經(jīng)膀胱外入路，該方法需要切開膀胱，其優(yōu)點(diǎn)是可充分暴露膀胱內(nèi)部結(jié)構(gòu)，瘺管定位容易；但術(shù)中如何控制切口大小和術(shù)后切口出血等問題增加了手術(shù)難度。有學(xué)者指出，膀胱切開可能與術(shù)后出現(xiàn)排尿功能障礙、膀胱容量減少等并發(fā)癥相關(guān)[14]。

4.3.3 微創(chuàng)手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)在VVF的治療中備受矚目。Ghosh等[32]的單中心回顧性研究評(píng)估了26例簡(jiǎn)單型VVF患者行腹腔鏡(n=13)與開放手術(shù)(n=13)的療效，兩組均采用經(jīng)膀胱內(nèi)入路修補(bǔ)，瘺管修補(bǔ)均取得成功。與開放組[(147.30±19.24) ml、(1 3.0 0±1.0 4) d、(6 1 7.3 0±3 4.4 3) m g]相比，腹腔鏡組失血量[(5 8.6 9±6.4 8) m l]、住院時(shí)間[(4.0 0±0.5 7) d]、鎮(zhèn)痛藥物用量[(261.53±29.95) mg]均減少或縮短(P＆lt;0.05)。Miklos等[33]的回顧性研究中，44例VVF患者采用腹腔鏡下經(jīng)膀胱外修補(bǔ)術(shù)治療，平均隨訪17.3個(gè)月，其中1例使用大網(wǎng)膜瓣修補(bǔ)成功，其余43例均未使用移植物修補(bǔ)，僅有1例術(shù)后復(fù)發(fā)，手術(shù)成功率高達(dá)98%(43/44)。因此，腹腔鏡手術(shù)可能取代開放手術(shù)，成為經(jīng)腹入路治療VVF的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[34-35]。然而，腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)、對(duì)術(shù)者要求高等，而機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)使手術(shù)變得更為簡(jiǎn)單，研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)VVF具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)點(diǎn)及良好的可行性[36]。

呂佳等[37]對(duì)經(jīng)膀胱入路腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療的54例V VF患者進(jìn)行分析總結(jié)，其中4 6 例行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，8 例行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月，1期治愈率為92.6%(50/54)；常規(guī)腹腔鏡手術(shù)治愈率為93.5%(43/46)，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治愈率為87.5%(7/8)。Bora等[38]采用機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合大網(wǎng)膜瓣或腹膜瓣修補(bǔ)治療30例VVF患者(其中復(fù)雜型11例，占36.7%)，中位隨訪38周，修補(bǔ)成功率達(dá)93.3%(28/30)。Chandna等[39]的前瞻性研究中，采用機(jī)器人輔助手術(shù)修補(bǔ)33例復(fù)雜型VVF[多數(shù)為復(fù)發(fā)型瘺管(20/33，60.61%)]，中位隨訪35個(gè)月，除2例復(fù)發(fā)外，余31例均達(dá)到完全修補(bǔ)且未出現(xiàn)并發(fā)癥，修補(bǔ)成功率達(dá)93.9%。表1總結(jié)了VVF的手術(shù)修補(bǔ)方式及手術(shù)效果等。

表1 VVF的手術(shù)修補(bǔ)方式及手術(shù)效果Tab.1 VVF surgical repair methods and effects

5 存在問題

目前VVF的治療仍存在以下問題：(1)VVF分類方法多而復(fù)雜，現(xiàn)有的分類方法并不能完全評(píng)估患者的治療效果和預(yù)后情況，分類系統(tǒng)在VVF治療中的預(yù)測(cè)價(jià)值仍需進(jìn)一步研究[7]。(2)如何確定合適的治療時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，雖然大多數(shù)研究支持延期修補(bǔ)，但有研究認(rèn)為對(duì)于部分簡(jiǎn)單型瘺進(jìn)行早期修補(bǔ)也可取得成功[14]。(3)雖然使用移植物可提高經(jīng)陰道修補(bǔ)VVF的成功率，但有研究認(rèn)為其對(duì)提高經(jīng)腹修補(bǔ)VVF的成功率無(wú)意義[33,40]。因此，臨床上是否應(yīng)用移植物仍需進(jìn)一步研究。(4)目前VVF的相關(guān)研究納入樣本量普遍偏少，導(dǎo)致研究結(jié)果存在較大偏倚，仍需大樣本、隨機(jī)、多中心臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。(5)經(jīng)陰道入路開放手術(shù)治療因其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，大多數(shù)學(xué)者將其作為首選方式，但近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，取得了良好療效。治療首選開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

6 總結(jié)與展望

在我國(guó)，婦科盆腔手術(shù)損傷已成為VVF發(fā)生的主要原因。VVF雖臨床少見，但一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，其治療方式仍以手術(shù)修補(bǔ)為主，簡(jiǎn)單型主要經(jīng)陰道修補(bǔ)、復(fù)雜型多采用經(jīng)腹入路修補(bǔ)；然而不同類型VVF的修補(bǔ)方式并不唯一。值得注意的是，無(wú)論采取何種修補(bǔ)方式，必須強(qiáng)調(diào)“術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)”和“首次修補(bǔ)成功”的重要性，且須遵循VVF修補(bǔ)的基本原則：充分暴露手術(shù)視野、精準(zhǔn)切緣解剖、切緣無(wú)張力縫合、良好止血和術(shù)后膀胱充分引流。總之，盡管VVF的修補(bǔ)方式仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但微創(chuàng)手術(shù)的地位越來(lái)越重要。針對(duì)目前VVF的治療現(xiàn)狀及存在的問題，為了進(jìn)一步提高修補(bǔ)成功率、確定修補(bǔ)的金標(biāo)準(zhǔn)，仍需大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究探討不同手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)和療效，以進(jìn)一步規(guī)范和完善VVF的治療策略。