公立醫(yī)院醫(yī)用高值耗材的科學(xué)管理

●劉 皓

醫(yī)用高值耗材通常相對普通低值耗材而言，是指直接作用于人體、風(fēng)險高、對安全管理方面有嚴(yán)格要求且價值相對較高的醫(yī)用耗材[1]。它的特點是：專科專用；一次性使用；價值較高；醫(yī)療安全質(zhì)量要求高等。目前常用的高值醫(yī)用耗材主要集中在麻醉科、骨科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、口腔科等。

一、醫(yī)用高值耗材科學(xué)管理的背景

一直以來加強醫(yī)用耗材的監(jiān)管及合理使用是國家衛(wèi)健委的重點工作之一。2017年4月國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，提出到2017年底國內(nèi)前四批試點城市公立醫(yī)院藥占比下降到30%左右，耗占比控制在20%以內(nèi)；2017年8月國家衛(wèi)健委等部門聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)用耗材專項整治活動方案》，該方案的重點是監(jiān)控醫(yī)院高值耗材的使用情況。

2019年7月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》，為國內(nèi)醫(yī)院高值耗材的科學(xué)管理指明了方向：加強高值耗材規(guī)范化管理；加強涉及高值醫(yī)用耗材的手術(shù)管理，規(guī)范臨床技術(shù)指導(dǎo)行為；建立高值醫(yī)用耗材院內(nèi)準(zhǔn)入遴選機制；鼓勵減少高值醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)，推動購銷行為公開透明；將高值醫(yī)用耗材供應(yīng)商及其從業(yè)人員的誠信經(jīng)營和執(zhí)業(yè)情況納入信用管理體系等。

2018年以來國家醫(yī)保局會同國家有關(guān)部門以帶量采購為核心，推進(jìn)高值醫(yī)用耗材帶量采購改革。在耗材集采上，江蘇省一直走在全國前列。到2022年7月份已完成七輪帶量采購，主要集中心臟支架、冠脈球囊、初次置換人工膝關(guān)節(jié)、神經(jīng)專用彈簧圈、超聲刀、腔鏡吻合器、真空采血管等18大類品種。經(jīng)過七輪集采高值耗材的價格平均降幅均在54%以上，并且耗材的質(zhì)量得到了穩(wěn)步提升。

近幾年來，隨著新醫(yī)改的進(jìn)一步推動深入，公立醫(yī)院對外要迎接行業(yè)內(nèi)各種政策的規(guī)范、醫(yī)保支付方式的改革，對內(nèi)則面臨著后疫情時代業(yè)務(wù)收入增長放緩的局面。此背景下，醫(yī)院在收入為定數(shù)的前提下，為追求利益最大化，降低診療成本，須促進(jìn)醫(yī)用耗材管理向規(guī)范化、合理化發(fā)展，以化解醫(yī)院中治療需求與醫(yī)療資源投入的矛盾[2]。

二、醫(yī)用高值耗材傳統(tǒng)管理模式存在的問題

在醫(yī)用高值耗材的傳統(tǒng)管理模式中，主要以人工管理為主，由于管理不到位，導(dǎo)致高值耗材管理效率低，很大程度上限制了醫(yī)院高值耗材科學(xué)化管理。

醫(yī)院高值耗材傳統(tǒng)管理存在主要的問題:

一是供應(yīng)商管理不到位，缺乏有效監(jiān)管。由于手術(shù)患者的個體差異，有些手術(shù)必須根據(jù)患者的實際情況選擇合適耗材的規(guī)格和型號。臨床科室可能以急用為由，自行要求供應(yīng)商供貨。由于使用前沒有對高值耗材進(jìn)行驗收環(huán)節(jié)，缺乏對供應(yīng)商資質(zhì)和產(chǎn)品證件的審核，增加了醫(yī)院對供應(yīng)商的管理難度，存在使用安全隱患；二是醫(yī)院對高值耗材采購、使用等監(jiān)管失控，容易引起采購提成、醫(yī)藥回扣等違規(guī)現(xiàn)象；三是醫(yī)院只對一級庫房進(jìn)行監(jiān)管，無法監(jiān)控臨床科室的二級庫?？剖叶墡鞗]有進(jìn)行賬實核對，無法解決耗材丟失、過期等問題。四是收費的準(zhǔn)確性欠缺。傳統(tǒng)的物資管理系統(tǒng)只是單純的耗材庫房出入庫管理，耗材使用收費與HIS計費系統(tǒng)沒有對接，沒有從根本上解決高值耗材的漏收、錯收和人情收費等問題；五是耗材使用缺乏有效的監(jiān)管。高值耗材的質(zhì)量是否合格、是否在有效期內(nèi)、是否以次充好、是否重復(fù)使用、是否用在病人身上等，醫(yī)院的設(shè)備科完全不掌握。六是產(chǎn)品使用追溯困難。無法對高值耗材的各個使用環(huán)節(jié)進(jìn)行追蹤、監(jiān)控，一旦出現(xiàn)質(zhì)量問題很難追溯到高值耗材的供應(yīng)來源和出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，不能達(dá)到對高值耗材全過程追蹤監(jiān)管的要求。七是效益分析難以追溯。由于是“先使用后結(jié)算”的管理，庫房對高值耗材進(jìn)行的只是事后管理，導(dǎo)致科室收入與成本支出不匹配，不能依據(jù)高值耗材的出入庫情況對高值耗材的成本進(jìn)行分析。

三、醫(yī)用高值耗材科學(xué)管理的新策略

醫(yī)院在高值耗材管理中，應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)思維方式，在制度化、規(guī)范化的管理建設(shè)中，提高管理效率，以更好地保障高值耗材管理的有效落實[3]。

徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院是淮海醫(yī)院管理集團旗下的一所三級甲等綜合醫(yī)院，淮海醫(yī)院管理集團是由徐礦集團、復(fù)星醫(yī)藥、泰康人壽三家組成的混合所有制醫(yī)院集團。

為了有效地解決醫(yī)院高值耗材在使用中存在的問題，徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院在2017年11月啟動了物資供應(yīng)鏈管理平臺系統(tǒng)來管理醫(yī)院的高值耗材，該系統(tǒng)與HIS實現(xiàn)了全面對接、實時共享數(shù)據(jù)。引入了二維條形碼技術(shù)，高值耗材使用必須掃碼才能辦理入庫、出庫手續(xù)。

新的物資供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)自使用以來逐步完善，逐步實現(xiàn)了醫(yī)院高值耗材的信息化管理，提升了醫(yī)院耗材管理效率。

（一）制定科學(xué)的制約規(guī)范

原來醫(yī)院存在有些醫(yī)務(wù)人員給病人使用價格較高的醫(yī)用耗材、過度使用高值耗材等現(xiàn)象，針對這些情況醫(yī)院制定了合理的耗材制約規(guī)范。所有的高值耗材經(jīng)過淮海醫(yī)院管理集團統(tǒng)一招標(biāo)后，經(jīng)醫(yī)院設(shè)備科審核后，進(jìn)入醫(yī)院醫(yī)療高值耗材物品數(shù)據(jù)庫。設(shè)備科根據(jù)臨床需要定期對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行修改和完善，定期審核，凡不在數(shù)據(jù)庫中的物品均不得使用，防止不規(guī)范的行為。

醫(yī)院逐步完善高值耗材管理的規(guī)章制度，全面開展高值醫(yī)用耗材臨床使用監(jiān)測和超常預(yù)警，對異動的高值醫(yī)用耗材及時實行“熔斷”和停用，建立科室異常情況報告制度。

（二）依托智慧醫(yī)院，構(gòu)建高值耗材信息化管理系統(tǒng)

在智慧醫(yī)院的建設(shè)中，堅持以信息化系統(tǒng)建設(shè)為導(dǎo)向，構(gòu)建統(tǒng)一的信息化系統(tǒng)平臺，為醫(yī)院的高值耗材科學(xué)管理提供有力地支持，更好地提高醫(yī)院管理水平。

通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)了物資管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的同步傳遞，有效地提升了醫(yī)用高值耗材的全流程高效流轉(zhuǎn)，更好地實現(xiàn)醫(yī)院信息化一體管理。

在建立高值耗材數(shù)據(jù)庫的同時，將物資供應(yīng)鏈系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)中的耗材名稱一一對應(yīng)，共同關(guān)聯(lián)。臨床科室需要領(lǐng)用耗材只需在網(wǎng)上提供申請，使用耗材時只需掃描相應(yīng)的二維碼就能完成收費和入庫、出庫。

（三）業(yè)務(wù)流程重組

通過使用物資供應(yīng)鏈管理平臺系統(tǒng)來管理醫(yī)院的高值耗材，重新設(shè)計高值耗材管理流程。

舊系統(tǒng)臨床科室自行要貨采購，缺乏驗收環(huán)節(jié)；手術(shù)使用手工計費；事后提交發(fā)票到中心庫房辦理入庫，是“先貨后票”模式。新系統(tǒng)改變成需求科室(二級庫)通過系統(tǒng)上物資請領(lǐng)，提交耗材需求，經(jīng)過相關(guān)管理人員審批后，辦理產(chǎn)品交接和驗收入庫手續(xù)，二級庫領(lǐng)用產(chǎn)品、掃碼使用、收費、結(jié)算。整個流程中只有經(jīng)掃描至“虛擬庫存”的高值耗材才能使用。

新的物資供應(yīng)鏈系統(tǒng)通過業(yè)務(wù)流程重組使得醫(yī)院的高值耗材管理溝通環(huán)節(jié)扁平化，從而降低溝通成本，提高供應(yīng)鏈的運營效率。

（四）基于條形碼技術(shù)對高值耗材全流程管理

建立高值耗材產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫，引入電子化條形碼技術(shù)，實現(xiàn)“一物一碼”，高值耗材必須掃碼才能辦理入庫、出庫手續(xù)。

徐礦總院高值耗材的條形碼包含產(chǎn)品的名稱、生產(chǎn)廠家、規(guī)格型號、批號和有效期。在高值耗材物資供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)中，高值耗材在入庫時就設(shè)定了唯一條碼，這個條碼貫穿了高值耗材的整個流通環(huán)節(jié)。通過物資管理系統(tǒng)高值耗材從進(jìn)入醫(yī)院開始到最終用到患者身上做到了全過程管理：每個高值耗材向上可以追溯到生產(chǎn)廠家、向下可以追溯到使用患者個體。

（五）專人管理

設(shè)備科建立高值醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫，派專人進(jìn)行管理，同時對高值耗材的領(lǐng)用進(jìn)行了實時監(jiān)控和管理。設(shè)備科專門設(shè)置了耗材管理員用于審核中標(biāo)的供應(yīng)商提供的耗材的信息，包括耗材名稱、生產(chǎn)廠家、規(guī)格型號、價格等，審核通過后將高值耗材添加到字典庫。供應(yīng)商同時提供高值條碼，字典庫信息一旦生成，不能隨意修改。

（六）供應(yīng)管理

臨床科室在系統(tǒng)上提出耗材領(lǐng)用申請，供應(yīng)商將高值耗材送至醫(yī)院的中心庫房，庫房管理員驗收登記。二級科室領(lǐng)取高值耗材時認(rèn)真審核使用期限，同時定期核查庫房中耗材的使用期限，避免耗材超期服役。發(fā)放高值耗材時，要堅持先進(jìn)先出的原則。設(shè)備科對醫(yī)院的二級庫房進(jìn)行有效的監(jiān)管，定期抽查耗材的庫存量和使用情況。

（七）零庫存管理

舊系統(tǒng)臨床科室領(lǐng)用高值耗材只能按經(jīng)驗采取預(yù)估的方式，容易造成領(lǐng)用的高值耗材的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于實際需要的數(shù)量。

新系統(tǒng)中高值耗材采用“虛擬入庫和出庫，先使用后結(jié)算”的方式，這種虛擬庫存管理的方式實現(xiàn)了“零庫存”管理。零庫存管理，不是單純的無庫存管理?！疤摂M庫”是一個虛擬存在的庫房，所有高值耗材經(jīng)設(shè)備科驗收后掃碼，同時完成預(yù)入虛擬庫存；二級庫領(lǐng)用后掃碼使用，同時完成收費和出虛擬庫存。

通過“零庫存”管理可以準(zhǔn)確地統(tǒng)計出科室真實的高值耗材的成本消耗；高值耗材只有使用、收費后才可以跟供應(yīng)商結(jié)算，減少了醫(yī)院資金的占用，從而使得高值耗材得到更有效的管理。

四、高值耗材的科學(xué)管理促進(jìn)了醫(yī)院耗材規(guī)范化和精細(xì)化管理

高值耗材的科學(xué)管理主要體現(xiàn)在高值耗材采購過程的透明化、使用過程的規(guī)范化、管理過程的精細(xì)化[4]。

（一）采購過程的透明化

1.嚴(yán)格按照淮海醫(yī)院管理集團的醫(yī)院招、投標(biāo)采購制度。只使用經(jīng)淮海醫(yī)管集團招標(biāo)準(zhǔn)入的醫(yī)用耗材，醫(yī)院急需部分特殊的高值耗材，通過醫(yī)院招標(biāo)小組采購。

招標(biāo)后的供應(yīng)商在自助系統(tǒng)平臺錄入耗材信息，包括耗材名稱、生產(chǎn)廠家、規(guī)格型號、價格等信息，經(jīng)設(shè)備科管理人員審核后，添加到物資管理數(shù)據(jù)庫中。

高值耗材的供應(yīng)商必須具備《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》和稅務(wù)登記等相關(guān)信息。由設(shè)備科管理人員集中動態(tài)管理各供應(yīng)商的資質(zhì)資料，確保了高值耗材的質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

2.需要科室(二級庫)通過系統(tǒng)上物資請領(lǐng)提交耗材需求，經(jīng)設(shè)備科的管理人員審批后，供應(yīng)商將條形碼貼在高值耗材的包裝上并送到中心庫房，驗收完掃碼入庫，然后配送到科室二級庫。各科室只需在系統(tǒng)平臺上提出需求申請，整個采購過程完全透明化?？剖疫€可以查詢需求訂單的執(zhí)行過程，合理安排高值耗材的領(lǐng)用。

（二）使用過程的規(guī)范化

1.設(shè)備科驗收人員對高值耗材的產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)單位、規(guī)格、生產(chǎn)日期、型號等仔細(xì)核對，檢查產(chǎn)品的外觀是否有破損、配套物品是否齊全，全部信息核對一致后才驗收登記?？剖以谑褂酶咧岛牟闹?，還要再次對高值耗材進(jìn)行進(jìn)一步的核對，以確保高值耗材的質(zhì)量。

2.設(shè)備科進(jìn)行備貨處理后的每個環(huán)節(jié)對高值耗材都使用二維碼進(jìn)行規(guī)范化管理：耗材入庫時掃碼可以提高耗材統(tǒng)計的準(zhǔn)確率；耗材出庫時掃碼可以避免錯發(fā)耗材；患者使用完成后掃碼避免耗材少收、漏收、錯收現(xiàn)象。

3.管理過程的精細(xì)化。⑴二維條形碼的使用，使得醫(yī)院高值耗材的數(shù)據(jù)統(tǒng)計更加準(zhǔn)確。通過條形碼化管理，實現(xiàn)對高值耗材的全過程追溯和全程管理。“虛擬庫存”“零庫存”的管理，既滿足了臨床科室的需求，又避免了耗材的積壓，具有財務(wù)管理的意義。⑵高值耗材二級庫的建設(shè)，減少臨床管理人員的工作量，提高了醫(yī)院耗材管理水平。⑶高值耗材使用了唯一條形碼，在整個管理流程中，所有信息都可以追溯。醫(yī)院設(shè)備科可以實時的、動態(tài)的了解高值耗材在醫(yī)院各個環(huán)節(jié)的狀態(tài)，充分履行監(jiān)督管理職能。⑷醫(yī)院財務(wù)人員每月統(tǒng)計各科室領(lǐng)用高值耗材的數(shù)量、金額的明細(xì)，以便對高值耗材進(jìn)行成本統(tǒng)計分析。比如：定期分析提示有過期風(fēng)險的高值耗材；分析不同高值耗材的備貨情況；分析高值耗材是否備貨過多；分析和確定安全庫存；結(jié)合領(lǐng)用習(xí)慣，設(shè)計耗材擺放便于“先進(jìn)先出”；定期分析問題高值耗材的原因并處理等等。

五、總結(jié)

徐礦總院高值耗材新的管理策略，能有效地改善傳統(tǒng)管理模式下存在的問題，提高醫(yī)院高值耗材管理的規(guī)范化和精細(xì)化管理的水平。

高值耗材的科學(xué)管理不僅具有財務(wù)管理和物資管理的意義，同時也是醫(yī)院信息化一體管理的重要組成部分。醫(yī)院通過精確統(tǒng)計高值耗材的數(shù)據(jù)，進(jìn)一步分析降低成本，提高高值耗材的服務(wù)能力，從而提高病人的滿意度，最終為醫(yī)院創(chuàng)造更多的社會效益和經(jīng)濟效益。