心律失常的治療

楊宏杰

心律失常均應(yīng)積極查找病因及誘因，進(jìn)行針對性治療，消除引起心律失常的各種因素。如果心律失常是由藥物引起的，應(yīng)停止用藥。其病因包括原發(fā)性以及繼發(fā)性。

1.原發(fā)性病因

合并有基礎(chǔ)心臟病，如冠心病、風(fēng)濕性心臟病、瓣膜性心臟病、肺源性心臟病、肥厚性心肌病、擴(kuò)張性心肌病等，都會導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。針對原發(fā)病的治療可能會減少心律失常的發(fā)生。

2.繼發(fā)性病因

電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)嚴(yán)重低血鈣、高血鉀、低血鉀、酸中毒都可導(dǎo)致心律失常，是引起心律失常的常見原因之一。糾正電解質(zhì)失衡以及酸堿平衡失調(diào)可減少心律失常的發(fā)生。

代謝性痰病如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退，可引起心動過速和心房顫動、心動過緩等。改善甲狀腺功能后可減少心律失常的發(fā)生。

其他原因喝濃茶、煙酒刺激、情緒激動、過度疲勞等原因可誘發(fā)心律失常，去除誘因可減少心律失常的發(fā)生。

1.緩慢性心律失常的藥物治療

臨床上常用的抗膽堿藥阿托品、擬交感胺類藥異丙腎上腺素和氨茶堿等，其中異丙腎上腺素最為常用。大劑量的阿托品會增加心肌耗氧量而加重心肌梗死，并有引起室顫的危險(xiǎn)。異丙腎上腺素常見的不良反應(yīng)主要有心悸、頭暈，劑量過大時(shí)會增加心肌耗氧量，引起心律失常，甚至造成心動過速、心室顫動。

2.快速性心律失常的藥物治療

常見的抗心律失常藥物包括四大類。Ⅰ類鈉通道阻滯藥物、Ⅱ類β腎上腺素受體拮抗藥物、Ⅲ類鉀通道阻滯藥物、Ⅳ類鈣通道阻滯藥物。其中Ⅰ類包括Ⅰa、Ⅰb、Ⅰe，主要有奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮等。Ⅱ類包括普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。Ⅲ類包括胺碘酮。Ⅳ類包括地爾硫革和維拉帕米等。

心房顫動、心房撲動的藥物治療

轉(zhuǎn)復(fù)賽律與維持竇性心律 如果陣發(fā)性房顫且持續(xù)的時(shí)間不超過一年，在藥物治療或非藥物治療措施的作用下，能夠在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)并維持竇性心律。在持續(xù)性房顫、房撲轉(zhuǎn)復(fù)前，需了解患者的左心房是否存在血栓。有血栓時(shí)應(yīng)首先啟動抗凝治療，血栓消失后再采取復(fù)律措施。如果是陣發(fā)性房顫、房撲患者，且每次發(fā)作時(shí)間都達(dá)到數(shù)小時(shí)，就不需要對左心房的血栓進(jìn)行檢查，而是在發(fā)作抑或間歇期間用藥。否則，仍需對左心房的血栓存在與否進(jìn)行確定后再用藥。持續(xù)性房顫、房撲患者，如果選用口服藥物直接轉(zhuǎn)復(fù)心律，實(shí)際的成功概率偏低，所以盡量采取靜脈用藥復(fù)律后，再通過口服用藥的方式維持；或先電復(fù)律再口服藥物維持，能夠取得理想的效果。

靜脈注射復(fù)律藥物，經(jīng)常使用胺碘酮、普羅帕酮及伊布利特。較之于胺碘酮，普羅帕酮的轉(zhuǎn)復(fù)成功率要高一些，伊布利特的轉(zhuǎn)復(fù)成功率最高。在臨床治療中，選用Ⅲ類抗心律失常藥可以維持竇性心律，而Ⅱ類和Ⅳ類沒有效果。國內(nèi)應(yīng)用在房顫、房撲轉(zhuǎn)律后維持竇性心律的藥物有索他洛爾、普羅帕酮及胺碘酮。其中胺碘酮療效較好，在80%的患者中效果明顯，但同樣存在不良反應(yīng)。其余兩種藥物的療效大致相同，有效率在30%～40%。

抗凝治療 對房顫、房撲患者，其心房內(nèi)部血流緩慢，抑或存在渦流，很容易出現(xiàn)血栓；血栓脫落后會引發(fā)動脈栓塞而致殘。根據(jù)CHADS2-VASe評分，男性大于2分，女性大于3分均需啟動抗凝治療。華法林是最常使用的抗凝藥物，且效果理想。但該藥物抗凝作用很容易受到食物與藥物影響，因而要綜合考慮國際標(biāo)準(zhǔn)化比值確定劑量，盡量控制在2～3。在治療過程中要定期監(jiān)測凝血功能。近年來新型口服抗凝藥如利伐沙班與達(dá)比加群酯無須對國際標(biāo)準(zhǔn)化比值進(jìn)行監(jiān)測，而且抗凝效果和華法林大致相同，最明顯的優(yōu)勢就是出血風(fēng)險(xiǎn)不高。

控制心室率心室率長期較快，很容易出現(xiàn)心力衰竭。通常情況下選用洋地黃類如地高辛、毛花苷C與β受體阻滯劑如艾司洛爾、美托洛爾等。

其他室上性心動過速的藥物治療。

房室結(jié)折返性心動過速或房室結(jié)折返性心動過速血流動力學(xué)穩(wěn)定的窄QRS心動過速，可選用靜脈抗心律失常藥。腺苷或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如地爾硫革）為首選。靜脈推注鈣拮抗劑、普羅帕酮或β受體阻滯劑，起效較慢但維持時(shí)間長，對抑制觸發(fā)室上速的房性及室性早搏有作用，可減少室上速復(fù)發(fā)。但應(yīng)注意觀察低血壓和心動過緩等副作用。對無器質(zhì)性心臟病和血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速，可選用普羅帕酮、索他洛爾和普魯卡因胺。對左室功能損害或有心衰表現(xiàn)者，胺碘酮更為安全。對血流動力學(xué)穩(wěn)定、診斷為室上速者則按窄QRS心動過速處理。

預(yù)激綜合征 預(yù)激綜合征患者發(fā)生房速或房撲可經(jīng)旁路傳導(dǎo)，不能使用房室結(jié)抑制性藥物。應(yīng)該用具有抑制旁路傳導(dǎo)作用的藥物。即使這些藥物不能轉(zhuǎn)復(fù)房性心律失常，也能減慢心室率。預(yù)激綜合征伴房顫宜靜脈注射依布利特、氟卡尼或普魯卡因胺。

房性心動過速 靜脈注射腺苷類藥物、靜脈給予β受體阻滯劑或鈣拮抗劑，少部分病例的房速可以終止或可以通過抑制房室傳導(dǎo)而控制心室率。靜脈給予Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ類藥物（即索他洛爾和胺碘酮），部分病例可以通過直接抑制異位灶的自律性或延長動作電位時(shí)程而終止房速發(fā)作。對沒有心衰表現(xiàn)的患者，可以考慮靜脈給予Ⅰa或Ⅰc類藥物。對心功能較差的患者最好靜脈應(yīng)用胺碘酮。

2.室性心律失常的藥物治療

主要根據(jù)基礎(chǔ)心臟病變、心功能、藥物副作用及總體病死率而定。對非心臟病偶發(fā)室早，原則上不用抗心律失常藥物，治療以改善癥狀、去除誘因?yàn)槟康?。對癥狀嚴(yán)重的非心臟病室早、室速，大多數(shù)患者可首選β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮，盡量避免使用Ⅲ類抗心律失常藥物。對器質(zhì)性心臟病室早、室速，首先積極治療原發(fā)病，去除誘發(fā)因素，服用適當(dāng)?shù)目剐穆墒СＫ幬铩＂蝾惪剐穆墒СＫ幬铴率荏w阻滯劑尤其適用于合并冠心病的室早、室速，可減少心肌梗死后心力衰竭合并室速患者的猝死率，在無心力衰竭、低血壓及嚴(yán)重心動過緩等禁忌證時(shí)可作為首選用藥。Ⅲ類抗心律失常藥物如胺碘酮，是缺血性心臟病和心功能不全患者較為理想的抗心律失常藥物。

1.緩慢性心律失常的非藥物治療

對于各類緩慢性心律失常如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等一系列符合起搏器植入指征的，均推薦行心臟起搏器植入手術(shù)。

2.快速性心律失常的非藥物治療

導(dǎo)管消融手術(shù) 包括射頻消融及冷凍消融。對合并有快速性心律失常如陣發(fā)性室上速心動過速、心房撲動、心房顫動，室性心律失常如頻發(fā)室性早搏、部分室速等，推薦行導(dǎo)管消融手術(shù)。

左心耳封堵手術(shù) 對CHA2DS2-VASc評分≥2分的非瓣膜性心房顫動的患者，同時(shí)合并如下情況之一，即存在左心耳封堵術(shù)的指征。①不宜口服抗凝藥者：其中包括對華法林過敏的患者，有華法林使用禁忌證的患者，以及無法長期口服華法林的患者；②長期抗凝仍出現(xiàn)栓塞者：這類特殊患者口服抗凝藥已無法達(dá)到預(yù)防血栓的目的，需進(jìn)行手術(shù)介入治療；③HAS-BLED評分≥3分的患者：HAS-BLED評分是指對心房顫動患者的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評分；④合并需使用抗血小板藥物者：如需長期服用阿司匹林、氯吡咯雷等抗血小板藥物的患者；⑤無法長期抗凝治療者：不愿意或由于特殊原因而無法長期口服華法林及其他抗凝藥物的患者，推薦患者行左心耳封堵手術(shù)。

3.心臟除顫器植入手術(shù)

①非一過性或可逆性原因所致室顫或室速引起的心跳驟停；②自發(fā)性持續(xù)性室速；③原因不明的暈厥，經(jīng)心臟電生理檢查誘發(fā)出血流動力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或室顫，藥物治療無效或不能耐受者；④陳舊性心肌梗死伴左心衰竭射血分?jǐn)?shù)低于35%，非持續(xù)室速，心臟電生理檢查可誘發(fā)出持續(xù)性室速或室顫，抗心律失常藥物治療無效。上述情況推薦植入ICD。

4.直流電復(fù)律和電除顫

對快速性心律失常合并血流動力學(xué)障礙的患者，推薦直流電復(fù)律治療；合并有室性心動過速、室性心室顫動的患者，給予電除顫治療。