心律失常的自我判斷和檢查

崔博

室上性心動(dòng)過(guò)速的起始和終止常較突然。發(fā)作多見于無(wú)器質(zhì)性心臟病的年輕患者，頻率150～200次／分，且持續(xù)時(shí)間較短，大多僅有突然心悸感，有時(shí)伴恐懼、不安和多尿。在有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的患者，頻率大于200次／分，且持續(xù)時(shí)間較久，可引起心腦等器官供血不足，導(dǎo)致血壓下降、頭暈、黑蒙、心絞痛、心力衰竭等。

室上性心動(dòng)過(guò)速的檢測(cè)方法

聽診 脈搏細(xì)弱，聽診可聞快速、規(guī)則而勻整的心律，頸靜脈搏動(dòng)與心率一致。

心電圖 對(duì)疑似室上性心動(dòng)過(guò)速的患者，發(fā)作期間可行12導(dǎo)聯(lián)心電圖或動(dòng)態(tài)24小時(shí)心電圖檢查。心電圖特征為窄QRS心動(dòng)過(guò)速，頻率160～220次／分，平均約為200次／分。QRS波群大多不增寬，保持竇性心律時(shí)形態(tài)，ST段壓低和T波倒置常見。若伴有束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差異傳導(dǎo)或預(yù)激綜合征時(shí)，則QRS波可增寬變形。

食道電生理 有些患者發(fā)作次數(shù)較少，發(fā)作時(shí)間較短，則心電圖常較難記錄心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。我們可以通過(guò)食管電生理檢查來(lái)激發(fā)和鑒別室上性心動(dòng)過(guò)速，可通過(guò)插入食道的電極間接調(diào)搏左心房，記錄食管內(nèi)電圖，誘發(fā)或終止室上速，對(duì)室上速的性質(zhì)做出鑒別。

心電生理檢查 對(duì)于反復(fù)心慌的患者，若心電圖未記錄到心動(dòng)過(guò)速發(fā)作或者食道電生理檢查無(wú)法誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速的患者，必要時(shí)可以采用有創(chuàng)心腔內(nèi)電生理檢查。

房性心律包括房性期前收縮（房早）、房顫、房撲等。房性心律失常在癥狀上需要根據(jù)具體的心律失常情況來(lái)決定。偶發(fā)的房性早搏，患者可能會(huì)偶爾出現(xiàn)心慌、漏搏感；房顫、房撲患者可能會(huì)反復(fù)出現(xiàn)心慌發(fā)作，伴有胸悶、出汗、惡心，或由于心率增快導(dǎo)致心肌缺血而出現(xiàn)胸痛等癥狀。

短暫的房性期前收縮沒(méi)有特殊危害，而房顫、房撲則有潛在的生命危險(xiǎn)。最主要的是誘發(fā)心衰以及出現(xiàn)栓塞癥狀。因?yàn)榉啃孕穆墒С?，如房顫、房撲容易在左心房形成血栓，栓子脫落可能?huì)導(dǎo)致腦梗死或者其他部位梗死；而且房顫、房撲、心率偏快容易誘發(fā)心衰癥狀。因此，發(fā)現(xiàn)房性心律失常后需要及時(shí)進(jìn)行治療。

房性心律失常的檢測(cè)方法

心電圖是最常用的檢測(cè)方法，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖能較準(zhǔn)確記錄房性心律失常發(fā)作的時(shí)間及負(fù)荷，尤其是記錄房早負(fù)荷、陣發(fā)性房撲、房顫的發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間。部分間斷心慌患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖若無(wú)異常，可行單導(dǎo)聯(lián)長(zhǎng)時(shí)程心電圖記錄房性心律失常事件。伴隨著可穿戴心電記錄儀的問(wèn)世和推廣，患者可在日常生活中佩戴上述監(jiān)測(cè)設(shè)備，以提高房性心律失常事件檢出率。

房性期前收縮為提前出現(xiàn)的1～2個(gè)異位心房激動(dòng)；房性心動(dòng)過(guò)速為連續(xù)三個(gè)或以上快速心房激動(dòng)，頻率多在120～220次／分；心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)為更快的房性異位節(jié)律，其頻率心房撲動(dòng)可達(dá)250～350次／分，心房顫動(dòng)可達(dá)350～600次／分。房性期前收縮多為良性心律失常，不需要特殊治療。房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響。控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律是主要治療原則。

室性心律失常

室性心律失常包括室性期前收縮（室早）、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。室早患者是否有癥狀或癥狀的輕重程度，與室早的頻發(fā)程度不直接相關(guān)。有的患者可感到明顯心悸、漏搏感或代償間歇后有力的心臟搏動(dòng)。有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者可見二聯(lián)律、三聯(lián)律，這部分患者長(zhǎng)期頻發(fā)室早會(huì)導(dǎo)致心排出量下降，引起頭暈、乏力、胸悶，并加重心衰、心絞痛或無(wú)癥狀心肌缺血，誘發(fā)快速性室性心律失常，甚至心源性猝死。

室性心動(dòng)過(guò)速分為特發(fā)性室速和器質(zhì)性室速，前者好發(fā)于中青年，多無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，患者往往有心慌、胸悶。與室上性心動(dòng)過(guò)速癥狀類似，器質(zhì)性室速好發(fā)于冠心病、心肌病等基礎(chǔ)疾病較多的患者，多伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，患者發(fā)作時(shí)常感心慌、胸悶、氣短，有時(shí)伴黑蒙、暈厥癥狀。

室顫多發(fā)于存在嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者，如急性心梗、缺血性心肌病、擴(kuò)張心肌病，發(fā)作時(shí)其癥狀較嚴(yán)重，如意識(shí)喪失、四肢抽搐。

室性心律失常的檢測(cè)

聽診是檢測(cè)室性心律失常的最常見方法。聽診時(shí)，室性期前收縮后出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇，室性期前收縮之第二心音強(qiáng)度減弱，僅能聽到第一心音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。頸靜脈可見正?；蚓薮蟮腶波。12導(dǎo)聯(lián)心電圖是室早、室速、室顫常見的檢測(cè)方法。也可通過(guò)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄室早、室速、室顫的發(fā)作時(shí)間、負(fù)荷。部分不明原因暈厥的患者推測(cè)可能為快速室性心律所致，可行單導(dǎo)聯(lián)長(zhǎng)時(shí)程心電圖或皮下心電記錄事件儀來(lái)檢查。必要時(shí)可行腔內(nèi)電生理檢查明確有無(wú)室性心律失常事件。

室早心電田特征 ①Q(mào)RS波群提前出現(xiàn)，前面無(wú)P波；②QRS波群寬大畸形，時(shí)限通常超過(guò)0.12秒；③P波可以出現(xiàn)在ST段，也可以埋在QRS波和T波中，P波與QRS波無(wú)關(guān)；④ST段和T波方向通常與QRS波方向相反；⑤通常有完整的代償間歇。

室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征 ①心電圖上有3個(gè)或3個(gè)以上室性期前收縮出現(xiàn)；②心電圖上表現(xiàn)QRS波形態(tài)異常，時(shí)限>0.12秒，T波方向與QRS波方向相反；③心電圖上表現(xiàn)心室率通常會(huì)在100～250次／分，心律規(guī)則，但有時(shí)也略不規(guī)則；④心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波無(wú)固定關(guān)系，形成房室分離，偶爾個(gè)別或所有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房；⑤心室奪獲和室性融合波可以出現(xiàn)在心電圖上。

室顫心電圖特征 室顫的頻率在每分鐘250～600次，心房p波消失，心室為無(wú)規(guī)律，無(wú)固定形態(tài)的顫動(dòng)波，失去正常的qrs形態(tài)。

緩慢型心律失常包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯。竇性心動(dòng)過(guò)緩是指心律<60次／分，部分從事大運(yùn)動(dòng)量的運(yùn)動(dòng)員或者健康人在夜間睡眠時(shí)發(fā)生，常無(wú)明顯癥狀，無(wú)須特殊治療。顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩患者可伴有頭暈、黑蒙、運(yùn)動(dòng)耐量下降等癥狀。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征多見老年人或有器質(zhì)性心臟病的患者，常有頭暈、黑蒙、暈厥及運(yùn)動(dòng)耐量下降等癥狀。

房室傳導(dǎo)阻滯多見于冠心病、心臟外科術(shù)后的患者，若存在2度2型或高度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，常有頭暈、黑蒙、暈厥及運(yùn)動(dòng)耐量下降等癥狀。

緩慢型心律失常檢測(cè)方法

12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖是最常用的檢測(cè)方法，對(duì)部分間歇性房室傳導(dǎo)阻滯的患者可行單導(dǎo)聯(lián)長(zhǎng)時(shí)程心電圖或皮下心電記錄事件儀明確診斷。