廣東省2014—2020年護(hù)理人力資源配置現(xiàn)況研究

廖少娜，賴嘉微，龔 雪，黃文嫣，宋慧娟

(1.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州 510515)

在健康中國戰(zhàn)略背景下，合理配置衛(wèi)生資源以適應(yīng)人類日益增長的健康服務(wù)需求是醫(yī)療界的重點(diǎn)研究內(nèi)容之一。護(hù)理人力資源是衛(wèi)生資源的重要組成部分，其配置合理性與護(hù)理結(jié)局密切相關(guān)。護(hù)理人力資源不足會(huì)使護(hù)理工作處于超負(fù)荷狀態(tài)，不良事件發(fā)生率增高，不僅威脅患者安全，還將增加護(hù)士離職傾向，而護(hù)理人力資源過剩將增加醫(yī)療衛(wèi)生成本，造成資源浪費(fèi)[1-3]。因而，提升護(hù)理人力資源配置的科學(xué)性和合理性至關(guān)重要。目前，罕有研究從時(shí)間維度縱向探究廣東省護(hù)理人力資源的配置現(xiàn)況，未能獲取配置動(dòng)態(tài)趨勢。本研究運(yùn)用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)分析2014—2020年廣東省護(hù)理人力資源配置的公平性，并剖析配置差異的主要原因，為制訂合理的區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

廣東省數(shù)據(jù)來源于2015—2021年《廣東統(tǒng)計(jì)年鑒》與《廣東衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，全國數(shù)據(jù)來源于2015—2021年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》。本研究納入的衛(wèi)生資源指標(biāo)包括每千常住人口注冊護(hù)士、注冊護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員比例、醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比及注冊護(hù)士的工齡、學(xué)歷和技術(shù)職稱構(gòu)成比?；凇稄V東統(tǒng)計(jì)年鑒》，將廣東省21個(gè)地市按照經(jīng)濟(jì)區(qū)域劃分為4個(gè)區(qū)域，分別為珠三角(包括廣州、深圳、佛山、東莞、惠州、中山、珠海、江門和肇慶)、東翼(包括汕頭、潮州、揭陽和汕尾)、西翼(包括湛江、茂名和陽江)和山區(qū)(包括韶關(guān)、梅州、清遠(yuǎn)、河源和云浮)。

1.2 方法

采用Excel 2020建立數(shù)據(jù)庫，描述性分析廣東省2014—2020年護(hù)理人力資源配置現(xiàn)況，通過洛倫茲曲線和基尼系數(shù)綜合評(píng)價(jià)資源配置的公平性，并用泰爾指數(shù)分析不公平性的來源。

1.2.1洛倫茲曲線

洛倫茲曲線由美國統(tǒng)計(jì)學(xué)家洛倫茲提出，分別以人口累計(jì)百分比和收入(或財(cái)產(chǎn))累計(jì)百分比為橫、縱坐標(biāo)，用于反映社會(huì)收入分配(或財(cái)產(chǎn)分配)的公平程度[4]。其中，通過原點(diǎn)45°對(duì)角線繪制的直線稱為絕對(duì)公平線，是衡量洛倫茲曲線的基準(zhǔn)。洛倫茲曲線越靠近絕對(duì)公平線，則表示資源配置公平性越好。本研究將廣東省護(hù)理人力資源(2020年數(shù)據(jù))按各地市每萬常住人口和每平方公里注冊護(hù)士擁有量從小到大排序，以地市常住人口累計(jì)百分比和地理面積累計(jì)百分比為橫坐標(biāo)、注冊護(hù)士累計(jì)百分比為縱坐標(biāo)，繪制廣東省護(hù)理人力資源按人口分布和按地理面積分布的洛倫茲曲線。

1.2.2基尼系數(shù)

基尼系數(shù)由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家基尼根據(jù)洛倫茲曲線提出，是測定資源分配總體差異程度的定量指標(biāo)[4-5]?；嵯禂?shù)的取值為0～1，以0.4為資源配置公平性的警戒值，其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)<0.2表示絕對(duì)公平；(2)0.2～<0.3表示比較公平；(3)0.3～<0.4表示相對(duì)公平；(4)0.4～<0.5表示比較不公平；(5)0.5～0.6表示差距顯著；(6)>0.6表示高度不公平。

其計(jì)算公式為：

在本研究中，n為廣東省所包含的地市數(shù)目，i為各地市人均資源擁有量由小到大的排序號(hào)，Xi為各市人口累計(jì)百分比(或地理面積累計(jì)百分比)，Yi為注冊護(hù)士累計(jì)百分比，X0=0，Y0=0。

1.2.3泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)[5]是依據(jù)信息量和熵的概念考察差異性，可將總體差異拆分為區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)兩個(gè)部分，與基尼系數(shù)具有一定的互補(bǔ)性。泰爾指數(shù)取值范圍為0～1，取值越小，表明人力資源配置差異程度越小，反之則越大。

總體及各區(qū)域的泰爾指數(shù)計(jì)算公式如下：

在本研究中，Pi為廣東省i市人口數(shù)占全省(區(qū)域)總?cè)丝跀?shù)的比重，Yi為廣東省i市注冊護(hù)士占全省(區(qū)域)注冊護(hù)士總量的比重。

總體泰爾指數(shù)分解如下：

T總=T組內(nèi)+T組間

其中，T總為廣東省泰爾指數(shù)，反映總體差異，T組內(nèi)為4個(gè)經(jīng)濟(jì)區(qū)域內(nèi)部護(hù)理資源的差異，Pg為第g組區(qū)域人口數(shù)占全省總?cè)丝跀?shù)比重，Tg為第g組區(qū)域的泰爾指數(shù)，k為廣東省所包含的區(qū)域數(shù)目；T組間為廣東省4個(gè)經(jīng)濟(jì)區(qū)域之間護(hù)理資源配置的差異，Yg為第g組區(qū)域護(hù)士注冊護(hù)士占全省注冊護(hù)士總量的比重。

經(jīng)濟(jì)區(qū)域之間和區(qū)域內(nèi)部對(duì)總體差異的貢獻(xiàn)率分別為：

組內(nèi)差異貢獻(xiàn)率=T組內(nèi)/T總

組間差異貢獻(xiàn)率=T組間/T總

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示。

2 結(jié) 果

2.1 廣東省護(hù)理人力資源配置情況

2.1.1護(hù)理人力資源數(shù)量配置現(xiàn)況

從整體情況看，廣東省護(hù)理人力資源配置水平逐漸提高，與全國變化趨勢一致。廣東省注冊護(hù)士總量從2014年的233 483人增加到2020年的374 457人，增長幅度達(dá)60.38%，在全省衛(wèi)生技術(shù)人員的占比從40.05%增長到45.15%，連續(xù)7年高于全國水平。自2014年起，每千常住人口注冊護(hù)士數(shù)量逐年增長，其中，2016—2018年連續(xù)3年超過全國水平。截至2019年底，每千常住人口注冊護(hù)士達(dá)3.09人，2020年數(shù)量稍減為2.97人。醫(yī)護(hù)比和床護(hù)比呈持續(xù)上升趨勢，到2020年底，醫(yī)護(hù)比和床護(hù)比分別為1∶1.22和1∶0.66，均高于全國水平。見表1。

表1 廣東省與全國注冊護(hù)士配置情況比較

從城鄉(xiāng)配置角度，廣東省城市與農(nóng)村每千常住人口注冊護(hù)士配置失衡，盡管農(nóng)村配置水平逐年提升，但截至2020年，城市每千常住人口注冊護(hù)士為5.03人，而農(nóng)村僅為1.97人，仍存在較大差距。從區(qū)域配置角度，廣東省區(qū)域之間護(hù)理人力資源差異顯著，資源主要集中于珠三角，其每千常住人口注冊護(hù)士數(shù)量遠(yuǎn)超過東翼、西翼和山區(qū)3個(gè)區(qū)域，且高于全省乃至全國水平，東翼則持續(xù)處于最低水平。見表2。

表2 廣東省2014—2020年各城鄉(xiāng)及區(qū)域每千人常住人口注冊護(hù)士配置情況(人)

2.1.2護(hù)理人力資源結(jié)構(gòu)配置現(xiàn)狀

工齡、學(xué)歷和技術(shù)職稱是衡量護(hù)士能力級(jí)別的重要指標(biāo)[6]。在本研究中，廣東省護(hù)理人力結(jié)構(gòu)仍以低工齡、低學(xué)歷和低技術(shù)職稱的護(hù)士為主體。工齡結(jié)構(gòu)指標(biāo)呈波動(dòng)變化狀態(tài)，廣東省內(nèi)超過一半的護(hù)士工作年限不足10年，其中工齡低于5年的護(hù)士占比為24.50%～28.00%。在學(xué)歷結(jié)構(gòu)上，廣東省護(hù)士學(xué)歷集中于大專及以下，盡管本科和研究生學(xué)歷占比有所提升，但截至2020年，本科護(hù)士占比為24.60%，而研究生學(xué)歷占比僅為0.30%。在技術(shù)職稱方面，廣東省以初級(jí)職稱護(hù)士為主體，截至2020年底，處于初級(jí)及以下職稱護(hù)士占比高達(dá)80.60%，中級(jí)職稱占比16.20%，高級(jí)職稱僅占3.20%。見表3。

表3 廣東省2014—2020年護(hù)理人力結(jié)構(gòu)分布情況(%)

2.2 廣東省護(hù)理人力資源配置公平性

2.2.1護(hù)理人力資源配置整體公平性

2014—2020年廣東省各地市注冊護(hù)士按人口分布的基尼系數(shù)為0.12～0.18，均小于0.2，處于絕對(duì)公平狀態(tài)，但按各地市地理面積分布的基尼系數(shù)為0.56～0.58，處于0.5～0.6之間，表明按地理面積分布，廣東省各地市注冊護(hù)士配置差距顯著。注冊護(hù)士數(shù)量按人口分布的洛倫茲曲線較注冊護(hù)士數(shù)量按地理面積分布的洛倫茲曲線更接近絕對(duì)公平線(2020年數(shù)據(jù))，表明廣東省護(hù)士按人口配置的公平性優(yōu)于按地理面積配置的公平性，見圖1。

圖1 2020年廣東省各地市注冊護(hù)士按人口和地理面積分布的洛倫茲曲線

2.2.2區(qū)域護(hù)理人力資源配置公平性

在廣東省4個(gè)經(jīng)濟(jì)區(qū)域中，珠三角各年度泰爾指數(shù)處于最高值，表明珠三角地區(qū)護(hù)理人力資源配置的公平性最差，而西翼連年處于最低值，其護(hù)理人力資源配置公平性最高。泰爾指數(shù)變化趨勢表明，廣東省總體和區(qū)域間的泰爾指數(shù)持續(xù)下降，而區(qū)域內(nèi)部則處于波動(dòng)上升趨勢。截至2017年底，經(jīng)濟(jì)區(qū)域間的差異是廣東省護(hù)理人力資源配置差異的主要來源，其貢獻(xiàn)率為50.93%，但區(qū)域間的差異逐年縮小。2018年起，區(qū)域內(nèi)部差異成為廣東省護(hù)理人力資源配置不公平性的主要原因。見表4、圖2。

表4 廣東省2014—2020年護(hù)理人力資源配置的泰爾指數(shù)及其貢獻(xiàn)率

圖2 廣東省2014—2020年護(hù)理人力資源配置泰爾指數(shù)的變化趨勢

3 討 論

3.1 廣東省護(hù)理人力資源配置數(shù)量與結(jié)構(gòu)分析

3.1.1護(hù)理人力資源數(shù)量呈增長態(tài)勢，但仍未達(dá)到政府預(yù)期目標(biāo)

廣東省護(hù)士隊(duì)伍顯著壯大，扭轉(zhuǎn)了醫(yī)護(hù)倒置的局面，滿足了患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基本要求[7]?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[8]提出，預(yù)計(jì)到2020年，每千人口注冊護(hù)士數(shù)達(dá)3.14人，醫(yī)護(hù)比為1∶1.25，床護(hù)比根據(jù)醫(yī)院等級(jí)及專業(yè)屬性為(1∶0.5)～(1∶0.8)。基于此，廣東省政府制定了2020年護(hù)理事業(yè)發(fā)展目標(biāo)，即注冊護(hù)士總數(shù)達(dá)38.2萬人，每千人口注冊護(hù)士數(shù)為3.5人，醫(yī)護(hù)比達(dá)1∶1.25，床護(hù)比為(1∶0.5)～(1∶0.8)[9]。由表1可知，除了床護(hù)比，廣東省實(shí)際注冊護(hù)士總數(shù)、每千人口注冊護(hù)士數(shù)和醫(yī)護(hù)比依次為37.45萬人、2.97人和1∶1.22，均未達(dá)到全國與廣東省的預(yù)期目標(biāo)。

3.1.2護(hù)理人力結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“金字塔”型

截至2020年底，廣東省護(hù)理人力結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“三低”現(xiàn)象，即以低工齡、低學(xué)歷和低技術(shù)職稱的護(hù)士為主體。其中研究生學(xué)歷和高級(jí)職稱注冊護(hù)士不足總量的5%。護(hù)理人力結(jié)構(gòu)總體呈下寬上尖的“金字塔”型，即絕大部分“三低”護(hù)士集中于“金字塔”最寬處，占比最低的高工齡、高學(xué)歷和高技術(shù)職稱護(hù)士處于塔尖。

低工齡占比大可能與護(hù)士離職相關(guān)。護(hù)士離職受組織和個(gè)人因素影響。一方面，超負(fù)荷、高壓、高風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理工作環(huán)境和不健全的管理體系等使得護(hù)士身心俱疲，最后往往因不堪重負(fù)而離職[10]。另一方面，護(hù)士仍以女性為主導(dǎo)，她們對(duì)家庭的重視程度更高，很可能在家庭與工作沖突無法調(diào)和時(shí)催生離職意愿[11]。護(hù)士低學(xué)歷與護(hù)理學(xué)科的發(fā)展、護(hù)理教育體制直接相關(guān)。相比于發(fā)達(dá)國家，中國護(hù)理教育起步較晚，1983年前護(hù)理教育以中專為主，此后才逐步開展本科與研究生教育[12]。而護(hù)士職稱偏低與職稱評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。目前，醫(yī)院職稱評(píng)定多依據(jù)學(xué)歷、工齡、外語和科研能力[13]。廣東省低學(xué)歷、低工齡的護(hù)士占比大，這本身已限制了護(hù)士職稱晉升。學(xué)歷低一般意味著外語水平和科研能力不高，如果未接受系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)，職稱晉升將成為護(hù)士難以逾越的門檻。

3.2 廣東省護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)與區(qū)域配置分析

3.2.1城鄉(xiāng)護(hù)理人力資源配置呈現(xiàn)“倒三角”模式

我國衛(wèi)生資源分配的原則為優(yōu)先滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需要，其次為高端衛(wèi)生服務(wù)需要[14]?；诖?，衛(wèi)生資源的配置應(yīng)當(dāng)呈“正三角”模式，但當(dāng)衛(wèi)生資源配置大多集中于高端衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)則呈“倒三角”模式[14-15]。截至2020年底，廣東省城鄉(xiāng)護(hù)理人力資源配置差距有所縮小，但資源配置倒置局面仍未徹底轉(zhuǎn)變。城鄉(xiāng)護(hù)理人力資源配置失衡受多重因素影響。在城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下，由于“重城輕鄉(xiāng)”，大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源流向城市，農(nóng)村先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備少、薪資福利低，崗位吸引力不足，農(nóng)村人力資源流失嚴(yán)重[15]。此外，基于《廣東衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》，2020年城市居民可支配收入為農(nóng)村居民的2.49倍，城鄉(xiāng)收入差距大，基層醫(yī)療事業(yè)發(fā)展受限，職業(yè)發(fā)展空間狹小，可能導(dǎo)致護(hù)士選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的意愿不高。

3.2.2區(qū)域護(hù)理人力資源配置公平性不足

根據(jù)洛倫茲曲線和基尼系數(shù)，廣東省護(hù)理人力資源按人口配置的公平性好，但按地理面積配置水平懸殊，按人口分布的公平性更優(yōu)，提示廣東省政府在進(jìn)行護(hù)理人力資源配置時(shí)重視人口因素，而較少考慮地理因素，這有可能造成護(hù)理人力資源集中于人口密集地區(qū)。自2014年起，珠三角地區(qū)人口在全省總?cè)丝诘恼急瘸^50%[16]，這可能正是當(dāng)前該區(qū)域擁有最多護(hù)理人力資源的部分原因。此外，珠三角是廣東省政治、經(jīng)濟(jì)、文化、教育發(fā)展的命脈，對(duì)東翼、西翼和山區(qū)3個(gè)地區(qū)具有明顯的“虹吸效應(yīng)”，是護(hù)理人力資源聚集的關(guān)鍵所在。由泰爾指數(shù)及其變化趨勢可得，珠三角也是護(hù)理人力資源配置公平性最差的區(qū)域，城市間的差異成了影響全省護(hù)理人力資源配置公平性的主要原因。經(jīng)濟(jì)兩極化是護(hù)理人力資源配置兩極化的主要原因。根據(jù)《廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，僅廣州和深圳兩市的生產(chǎn)總值便超過了全省生產(chǎn)總值的一半，相比于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)城市，護(hù)理人員傾向于去經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)且醫(yī)療水平高的城市和醫(yī)院就業(yè)，從而造成了區(qū)域內(nèi)部護(hù)理人力資源配置不足和浪費(fèi)并存的現(xiàn)象[5，17]。

3.3 建議

3.3.1提升護(hù)理人力資源配置水平，優(yōu)化護(hù)理人力結(jié)構(gòu)

在健康中國戰(zhàn)略背景下，有關(guān)部門應(yīng)以人民健康服務(wù)需求為導(dǎo)向，結(jié)合廣東省情況，鼓勵(lì)適當(dāng)擴(kuò)大護(hù)理本科與研究生招生規(guī)模，優(yōu)化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，推動(dòng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展。醫(yī)學(xué)院校需注重強(qiáng)化師資力量，創(chuàng)新教育模式，可深化院校合作，搭建理論銜接實(shí)踐的橋梁，承接醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用人需求。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則應(yīng)健全護(hù)理人才發(fā)展與保障體系，吸引并留住護(hù)士。鼓勵(lì)護(hù)士參加繼續(xù)教育，提升學(xué)歷。人才篩選體現(xiàn)專業(yè)能力，遵循“公開、平等、競爭、擇優(yōu)”的原則，破除唯學(xué)歷、資歷、論文和獎(jiǎng)項(xiàng)傾向。拓寬護(hù)士專業(yè)發(fā)展路徑，可結(jié)合其性格特點(diǎn)與需求，制訂適宜的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，如對(duì)于性格外向且擅長溝通的護(hù)士，可以培養(yǎng)其成為護(hù)理教育專家，最大限度發(fā)揮護(hù)士的才能。尤其重視護(hù)士的薪酬待遇，因?yàn)樾匠晔亲罨镜谋Ｕ?，而績效作為薪酬的核心部分，其分配?yīng)體現(xiàn)護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值。研究表明，資源相對(duì)價(jià)值比率評(píng)估系統(tǒng)(RBRVS)是國外核算醫(yī)務(wù)人員工作績效的有效方法，綜合考慮了醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療項(xiàng)目的投入，包括項(xiàng)目投入時(shí)間、復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等，符合“多勞多得”的原則，能提高護(hù)士工作積極性，從而提高護(hù)理服務(wù)品質(zhì)和患者滿意度[18]。廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)可借鑒山東省臨沂市中心醫(yī)院和溫州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建切實(shí)可行的護(hù)理績效薪酬分配方案，提高護(hù)士薪酬滿意度和留職意愿[19-20]。

3.3.2統(tǒng)籌兼顧城鄉(xiāng)與區(qū)域護(hù)理人力資源配置

護(hù)理人力資源配置需結(jié)合地區(qū)經(jīng)濟(jì)、人口、地理等多方面因素，提高資源配置的可及性和公平性。經(jīng)濟(jì)發(fā)展是基層醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，故廣東省要大力發(fā)展區(qū)域特色經(jīng)濟(jì)，政府應(yīng)加大對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的扶持力度，刺激落后地區(qū)與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，縮小居民收入差距，為協(xié)調(diào)區(qū)域內(nèi)與城鄉(xiāng)間護(hù)理人力資源配置不均提供動(dòng)力。各區(qū)域遵循《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案》“強(qiáng)基層、補(bǔ)短板、優(yōu)布局”的政策導(dǎo)向，落實(shí)對(duì)口幫扶項(xiàng)目，建設(shè)醫(yī)聯(lián)體與區(qū)域醫(yī)療中心，依托互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的流動(dòng)與下沉，刺激基層醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，提高護(hù)理崗位吸引力。此外，遵循“填平補(bǔ)齊”的原則，控制“飽和”地區(qū)的護(hù)理人力資源總量，加強(qiáng)“薄弱”地區(qū)的資源補(bǔ)給，政策予以適當(dāng)傾斜，如放寬招錄條件、給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼等，引導(dǎo)護(hù)理人才流向山區(qū)基層、農(nóng)村。

本研究基于《廣東統(tǒng)計(jì)年鑒》《廣東衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》，通過描述性分析、洛倫茲曲線、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)方法，從人力資源的數(shù)量和結(jié)構(gòu)上分析了2014—2020年廣東省護(hù)理人力資源配置現(xiàn)況及其公平性，為醫(yī)療行政部門決策提供了參考意見。建議下一步開展實(shí)地調(diào)研，深入探究影響廣東省護(hù)理人力資源配置的具體原因。