維持性血液透析患者心臟瓣膜鈣化的評(píng)價(jià)及影響因素研究

張?jiān)沦?/p>

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院功能檢查科，天津 300120）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者是心臟瓣膜鈣化（cardiac valve calcification，CVC）的高發(fā)人群[1]，其心血管鈣化發(fā)生率比普通人群高5～10 倍[2，3]，可顯著增加心血管事件的發(fā)生率，威脅透析患者生命安全[4]。近期研究顯示[5]，多個(gè)心臟瓣膜鈣化是MHD 患者病死率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究報(bào)道[5-8]，MHD 患者發(fā)生CVC 的相關(guān)危險(xiǎn)因素可能與年齡、透析齡、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平等多種臨床因素相關(guān)。但是關(guān)于MDH 患者CVC 鈣化程度的確切危險(xiǎn)因素尚無(wú)明確定論?；诖耍狙芯窟x取2019 年1 月-2021 年8 月在我院診治的102 例伴CVC 的MHD患者臨床資料，旨在進(jìn)一步探討MHD 患者不同CVC 鈣化程度的影響因素，為臨床提前預(yù)防、延緩發(fā)生CVC 及改善患者預(yù)后提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月-2021 年8 月于天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院行維持血液透析治療的終末期腎病患者102 例作為研究對(duì)象，其中男59例，女43 例；年齡49～77 歲，平均年齡（61.93±6.67）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合終末期腎病標(biāo)準(zhǔn)[9]；②經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果提示為CVC[10]；③均接受規(guī)律血液透析（3 次/周，4 h/次）治療至少3 個(gè)月以上；④年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀旁腺切除術(shù)后；②合并心力衰竭、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、瓣膜置換術(shù)后等嚴(yán)重心臟疾??；③合并惡性腫瘤、重度營(yíng)養(yǎng)不良等病史者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 使用Philips EPIQ7C 超聲診斷儀，S5-1 探頭，頻率為1.0～5.0 MHz。對(duì)患者行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，多切面觀察心臟瓣膜回聲，以主動(dòng)脈回聲強(qiáng)度作為參照點(diǎn)，二尖瓣或主動(dòng)脈瓣出現(xiàn)厚度＞1 mm 的高回聲定義為CVC[10]。采用半定量評(píng)分法[2，10]對(duì)CVC的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀測(cè)二尖瓣葉、主動(dòng)脈瓣葉鈣化個(gè)數(shù)以及是否伴二尖瓣環(huán)鈣化。總分（0～6 分）=二尖瓣葉鈣化個(gè)數(shù)（0～2 分）+主動(dòng)脈瓣葉鈣化個(gè)數(shù)（0～3 分）+二尖瓣瓣環(huán)鈣化（無(wú)為0 分，有為1 分）。根據(jù)總分劃分鈣化嚴(yán)重等級(jí)并分組：輕度鈣化組1～2分，中度鈣化組3～4 分，重度鈣化組5～6 分。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3 組臨床資料：性別、年齡、透析齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、體重指數(shù)（BMI）、血肌酐、尿素氮、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血清白蛋白、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血清鈣、血清磷及鈣磷乘積，評(píng)估其與CVC分級(jí)的關(guān)系，分析所有入組患者的CVCs 與上述臨床資料的相關(guān)性。以CVC 鈣化程度分級(jí)為因變量（以輕度鈣化=1，中度鈣化=2，重度鈣化=3 進(jìn)行賦值），將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量（鈣磷乘積為中介變量，不能納入模型），行有序Logistic 回歸分析CVC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用方差分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，組間兩兩比較均采用Bonferroni 法。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。Spearman 相關(guān)性分析CVCs 與各參數(shù)間相關(guān)性，有序Logistic 回歸分析探討影響MHD 患者CVC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組臨床資料比較 102 例患者中輕度鈣化組33 例，中度鈣化組40 例，重度鈣化組29 例；3 組透析齡、血鈣、血磷、鈣磷乘積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中，重度鈣化組與輕度鈣化組、中度鈣化組的透析齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），重度鈣化組與輕度鈣化組的血鈣、血磷、鈣磷乘積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3 組年齡、性別、BMI、糖尿病患病率、高血壓患病率、吸煙史、血肌酐、尿素氮、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、白蛋白、iPTH 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3 組臨床資料比較[，M（P25，P75）]

表1 3 組臨床資料比較[，M（P25，P75）]

注：a 為F 值；b 為χ2 值；c 為H 值；“/”為Fisher 確切概率法；*為與輕度鈣化組比較，P＜0.05；#為與中度鈣化組比較，P＜0.05

表1（續(xù)）

2.2 MHD 患者臨床特征與CVCs 的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析顯示，MHD 患者的CVCs 與年齡、透析齡、iPTH、血鈣、血磷、鈣磷乘積均呈正相關(guān)（r=0.272、0.459、0.247、0.453、0.503、0.531，P=0.006、0.001、0.012、0.001、0.001、0.001），見(jiàn)圖1。而CVCs 與性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、BMI、血肌酐、尿素氮、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血清白蛋白無(wú)關(guān)（P＞0.05）。

圖1 MHD 患者臨床特征與CVCs 的相關(guān)性

2.3 MHD 患者發(fā)生CVC 的多因素回歸分析 有序Logistic 回歸分析顯示，血磷水平為MHD 患者發(fā)生CVC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 MHD 患者發(fā)生CVC 程度多因素回歸分析

3 討論

CVC 在普通人群中的發(fā)生率為8%～12%，主要為伴隨年齡增長(zhǎng)而鈣質(zhì)沉積于瓣膜的一種退行性病變[11，12]。MHD 會(huì)提升CVC 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)[11，13]，其發(fā)病率可高達(dá)31.3%～58.8%，是MHD 患者常見(jiàn)的相關(guān)并發(fā)癥和重要死亡原因[5]，故了解MHD 患者發(fā)生CVC 的影響因素對(duì)延長(zhǎng)患者壽命具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，MHD 患者CVCs 與年齡、透析齡、血鈣、血磷、iPTH、鈣磷乘積呈正相關(guān)，提示這些因素可能也和鈣化嚴(yán)重情況相關(guān)，且高磷水平是MHD 患者發(fā)生CVC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，重度鈣化組與輕度鈣化組血鈣、血磷、鈣磷乘積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中血磷水平為MHD 患者發(fā)生CVC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其發(fā)生機(jī)制可能與MHD 患者普遍存在礦物質(zhì)和骨代謝紊亂相關(guān)[7]。隨著腎臟功能的不斷下降，磷的排泄清除減少，也使得MHD 患者常伴發(fā)高磷血癥，高磷水平能誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，進(jìn)而導(dǎo)致瓣膜、血管、軟組織產(chǎn)生鈣化[7]。血磷等礦物質(zhì)代謝紊亂還可促使繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)生，促進(jìn)PTH 分泌，PTH 水平增高可增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，降低骨密度，增加血鈣水平，加重CVC[2]。高iPTH 可導(dǎo)致高骨轉(zhuǎn)運(yùn)骨病，長(zhǎng)期的高iPTH 水平可引起血管、心臟瓣膜及其它組織的轉(zhuǎn)移性鈣化[14]，提示臨床應(yīng)注意及早診治繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥。近期，還有報(bào)道從細(xì)胞分子水平對(duì)CVC 的機(jī)制進(jìn)行了探討并發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血管鈣化的關(guān)鍵因子——血磷，其不僅介導(dǎo)異位鈣鹽沉積，還是刺激慢性腎病血管鈣化的信號(hào)分子，可通過(guò)多種細(xì)胞分子信號(hào)通路誘導(dǎo)、啟動(dòng)心血管壁鈣化[15]。磷可通過(guò)鈉磷轉(zhuǎn)運(yùn)體-1 轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，誘導(dǎo)生成凋亡小體，促進(jìn)間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨樣細(xì)胞，促進(jìn)CVC 的產(chǎn)生[16]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，CVCs 與患者年齡、透析齡呈正相關(guān)，和既往研究相似[2]，提示高齡、長(zhǎng)透析齡的患者可能存在更嚴(yán)重的CVC?；加蠧VC 的MHD 患者常同時(shí)伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化[17]，提示高齡可通過(guò)增加動(dòng)脈粥樣硬化患病率而影響CVC 發(fā)病。國(guó)內(nèi)有研究顯示[18]，可能由于長(zhǎng)期透析對(duì)心臟瓣膜及血管的長(zhǎng)期刺激與鈣磷負(fù)荷增加有關(guān)，導(dǎo)致透析齡≥24 個(gè)月的MDH 患者發(fā)生CVC 的風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，透析齡越久產(chǎn)生的血管透析通路反復(fù)失功能及透析不充分的風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)一步加重鈣磷代謝紊亂[15]。此外，近期國(guó)外一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究也顯示在接受穩(wěn)定維持性血液透析的患者中，其心血管疾病的發(fā)生隨透析時(shí)間增加而增高，相應(yīng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加，其原因與高血壓、液體超載、貧血、尿毒癥毒素、心肌纖維化等有關(guān)[19]，也進(jìn)一步提示臨床應(yīng)重視長(zhǎng)透析齡患者的心血管情況。

和CVC 進(jìn)展相關(guān)因素如血鈣、血磷、iPTH、鈣磷乘積均是臨床中常見(jiàn)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，臨床應(yīng)定期關(guān)注患者相關(guān)指標(biāo)的變化情況，結(jié)合患者年齡、透析齡開展臨床工作。尤其注意控制患者血磷水平，注意限磷飲食，建議對(duì)合并血管鈣化的高磷血癥患者使用非含鈣磷結(jié)合劑，不建議對(duì)持續(xù)存在高鈣血癥的高磷血癥患者使用含鈣磷結(jié)合劑[20]。遵醫(yī)囑服用活性維生素D 及磷結(jié)合劑，以控制鈣、磷、iPTH 水平。

綜上所述，高齡、較長(zhǎng)透析齡、高鈣、高磷、iPTH、鈣磷乘積均與CVC 嚴(yán)重程度相關(guān)，其中高磷水平是MHD 患者CVC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床應(yīng)早期關(guān)注以上指標(biāo)，結(jié)合患者年齡、透析齡開展工作，以提高患者的生存質(zhì)量。