腰椎退變?nèi)诤鲜中g(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)的原因分析

高 陽 綜述 郭昭慶 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

非計(jì)劃再次手術(shù)(unplanned reoperation，UPR)是指患者因前次手術(shù)所致嚴(yán)重并發(fā)癥或者其他不良結(jié)果而再次手術(shù)，主要由手術(shù)操作問題或感染等導(dǎo)致[1]。UPR 造成患者的病死率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和醫(yī)患糾紛明顯增加[2]。因此，UPR 對(duì)脊柱手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)具有重要意義。本文對(duì)腰椎退行性疾病UPR 的原因和危險(xiǎn)因素進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)，旨在為提高手術(shù)質(zhì)量和安全性提供理論依據(jù)。

1 脊柱手術(shù)UPR的發(fā)生率

脊柱手術(shù)后UPR發(fā)生率為9%～19%[3]。腰椎退行性疾病 URP 發(fā)生率為 1.5%～3.0%，主要取決于原發(fā)病類型及手術(shù)方式[1]。在一項(xiàng)35 246 例脊柱手術(shù)的研究中[4]，297例(0.84%)需要在脊柱手術(shù)后30 d內(nèi)進(jìn)行UPR，其中胸椎疾病(3.23%)、脊柱腫瘤(1.63%)、脊柱畸形(1.50%)的再手術(shù)率高于寰樞椎(0.61%)、頸椎(0.65%)和腰椎(0.82%)退行性疾病。再次手術(shù)的常見原因包括硬膜外血腫(0.403%)、切口感染(0.148%)、神經(jīng)功能缺損(0.108%)和椎弓根螺釘錯(cuò)位(0.077%)。Elsamadicy 等[5]研究30 例與轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤切除相關(guān)的30 d并發(fā)癥和計(jì)劃外再入院率，30 d再入院率為9.7%。Michael等[6]回顧性分析6869例連續(xù)脊柱手術(shù)記錄，一半以上的再手術(shù)發(fā)生在腰椎(67.52%)，25.83%發(fā)生在頸椎，5.78%發(fā)生在胸椎，0.89%沒有報(bào)道確切的手術(shù)部位。

2 脊柱手術(shù)UPR的常見原因

脊柱手術(shù)UPR的常見原因包括血腫、切口感染、減壓不充分和椎間盤切除術(shù)后復(fù)發(fā)等[7～9]。以超急性期(術(shù)后0～1 d)為主，主要為血腫所致的運(yùn)動(dòng)功能減弱；急性期(術(shù)后2～10 d)因定位不當(dāng)和減壓不充分引起的神經(jīng)源性疼痛發(fā)生率增加；亞急性期(術(shù)后11～30 d)切口周圍感染是再次手術(shù)的主要原因。Takayoshi等[7]回顧2002～2012年10 680例脊柱手術(shù)后30 d內(nèi)再手術(shù)的原因包括：手術(shù)部位感染、術(shù)后硬膜外血腫、器械故障(脊柱手術(shù)后內(nèi)固定出現(xiàn)松動(dòng)、脫落或者移位、斷裂)、減壓不足和手術(shù)后外傷(脊柱手術(shù)后恢復(fù)期由于意外造成再次受傷需要再次手術(shù)進(jìn)行探查或者修復(fù)治療干預(yù))。在退行性腰椎疾病、創(chuàng)傷或感染性疾病患者中，UPR最常見的原因是切口感染[7]。Durand 等[10]總結(jié)2012～2015年22 151 例腰椎手術(shù)中753 例再次手術(shù)，最常見的原因是切口感染，占再手術(shù)21.1%。Tsai等[11]分析10 350 例脊柱手術(shù)中116 例翻修手術(shù)，將內(nèi)固定失敗、血腫和減壓不足引起的神經(jīng)功能缺損確定為危險(xiǎn)因素。比較少見的原因如因植入止血?jiǎng)┤缈晌彰髂z海綿和脂肪組織導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。使用氧化纖維素和明膠基質(zhì)可能會(huì)引起神經(jīng)功能缺損或增加脊柱手術(shù)后硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)[7]。下面重點(diǎn)分析腰椎退變?nèi)诤鲜中g(shù)后的UPR常見原因。

2.1 腰椎退變?nèi)诤鲜中g(shù)后硬膜外血腫

腰椎手術(shù)后硬膜外血腫雖然少見，但卻是脊柱手術(shù)的典型并發(fā)癥。硬膜外血腫被認(rèn)為起源于硬膜外空間豐富的靜脈叢。最常見的受累部位是胸椎，那里的硬膜外間隙最突出。硬膜外血腫通常是由于術(shù)中止血不徹底、凝血功能異常、引流不暢或患者術(shù)后活動(dòng)過多等因素所致。術(shù)后切口內(nèi)持續(xù)滲血并伴有血凝塊形成，如患者合并凝血功能異?；蛘呓诳诜鼓芩ǖ人幬锔装l(fā)生。血腫形成通常發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，并伴有或不伴有神經(jīng)和脊髓受壓癥狀。腰椎退變?nèi)诤鲜中g(shù)后患者出現(xiàn)肢體疼痛或麻木癥狀逐漸加重或伴有肌力減弱等神經(jīng)壓迫癥狀，MR檢查可幫助推斷硬膜外血腫是否形成可能。及時(shí)早期進(jìn)行血腫清除是促進(jìn)患者快速恢復(fù)的行之有效的方法。Aihara等[12]報(bào)道腰椎手術(shù)后UPR的主要原因?yàn)樽甸g盤突出復(fù)發(fā)(7.01%)、術(shù)后滑脫和(或)不穩(wěn)定性增加(2.28%)，其他原因?yàn)樾g(shù)后硬膜外血腫(0.76%)，減壓不足(0.25%)和殘留節(jié)段性脊柱側(cè)彎(7.69%)。經(jīng)MRI證實(shí)的腰椎減壓融合術(shù)后無癥狀硬膜外血腫發(fā)生率為14.6%～58%，但術(shù)后有癥狀需要手術(shù)清除的硬膜外血腫發(fā)生率較低，為0.1%～0.7%[13]。

2.2 腰椎退變?nèi)诤鲜中g(shù)后切口感染、裂開

近年來，人口的快速老齡化以及手術(shù)技術(shù)和麻醉的進(jìn)步，老年患者脊柱手術(shù)數(shù)量增加。腰椎融合術(shù)后手術(shù)部位感染是一種嚴(yán)重的不良事件，很難處理。后路脊柱融合術(shù)和內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率為2%～10%[14～16]，標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是手術(shù)清創(chuàng)和延長適當(dāng)抗生素的使用時(shí)間。許多因素可導(dǎo)致脊柱術(shù)后切口感染，包括高齡、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙史和醫(yī)療因素等。Puvanesarajah等[17]報(bào)道對(duì)脊柱硬膜損傷術(shù)中進(jìn)行修復(fù)，硬膜損傷組比非硬膜損傷組切口感染發(fā)生率(2.4% vs. 1.3%)及創(chuàng)面裂開發(fā)生率(0.9% vs. 0.4%)明顯更高。多數(shù)患者早期可能會(huì)有發(fā)熱、寒顫、切口紅腫、滲出等表現(xiàn)，可以通過加強(qiáng)或更換抗生素來有效控制早期切口感染。當(dāng)感染較嚴(yán)重時(shí)，患者需要及時(shí)進(jìn)行二次手術(shù)徹底清創(chuàng)治療。Camacho等[18]對(duì)一級(jí)城市創(chuàng)傷中心接受開放或微創(chuàng)手術(shù)的腰椎手術(shù)患者進(jìn)行回顧性圖表審查，結(jié)果顯示脊柱外傷 30 d再入院率為 5.1%，切口并發(fā)癥是再次入院的最常見原因。Kobayashi等[19]報(bào)道切口感染發(fā)生率為1.2%(206/16 707)，發(fā)生在術(shù)后平均3周，認(rèn)為早期切口感染應(yīng)包括在“早期再手術(shù)”的原因中，將術(shù)后30 d定義為關(guān)注期，建議在診斷切口感染后立即進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)，并迅速使用具有廣譜經(jīng)驗(yàn)性覆蓋的抗生素，直到病原體被識(shí)別出來，在確定培養(yǎng)敏感性后，可以逐步降低到窄譜抗生素。

2.3 腰椎退變?nèi)诤鲜中g(shù)后神經(jīng)功能障礙

患者因新的神經(jīng)功能障礙或者神經(jīng)刺激癥狀而接受再次手術(shù)，歸因于術(shù)中減壓不足或神經(jīng)根的損傷。神經(jīng)功能障礙通常表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)肢體放射性疼痛或麻木癥狀較前加重，通過保守治療脫水、激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)等方法并未得到明顯緩解或逐漸加重。究其原因主要與術(shù)前減壓范圍規(guī)劃錯(cuò)誤有關(guān)[20]?；颊弑Ｊ刂委熜Ч^差，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)，需要UPR。神經(jīng)功能障礙是脊柱手術(shù)中僅次于感染的第二常見并發(fā)癥，可能與圍手術(shù)期的多種因素有關(guān)，包括現(xiàn)有的合并癥和血腫形成等因素[21]。Thomas等[22]報(bào)道 178 例腰椎退變手術(shù)，3 例因減壓手術(shù)效果不佳引起新的神經(jīng)根性疼痛癥狀需再次進(jìn)行手術(shù)。

2.4 腰椎退變?nèi)诤鲜中g(shù)后內(nèi)固定植入物相關(guān)并發(fā)癥

內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥，如螺釘深度、臨床節(jié)段不穩(wěn)、螺釘位置不正，可能是導(dǎo)致延長住院時(shí)間的最重要的并發(fā)癥[23]。與內(nèi)固定及植入物脫位相關(guān)的并發(fā)癥通常會(huì)導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根受壓或者損傷。腰椎減壓過程中椎弓根內(nèi)壁破損螺釘穿出、錯(cuò)位、松動(dòng)引起神經(jīng)擠壓造成術(shù)后下肢疼痛加劇，融合器移位、脫出等也可能出現(xiàn)，主要與手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度、術(shù)后康復(fù)鍛煉不當(dāng)、外傷等因素有關(guān)。骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)減少患者行腰椎手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括椎弓根螺釘松動(dòng)、骨不連、近端連接后凸，以及相鄰節(jié)段骨折[24]。Khalid等[25]將2007～2017年5169例單節(jié)段腰椎融合術(shù)分為3組：骨質(zhì)減少組(n=1723)、骨質(zhì)疏松組(n=1723)和骨密度正常組(n=1723)，隨訪期間597例并發(fā)癥，其中假關(guān)節(jié)形成(n=321，6.2%)，翻修手術(shù)(n=276，5.3%)。骨質(zhì)疏癥組假關(guān)節(jié)形成(n=132，7.7%)明顯高于骨質(zhì)減少組(n=118，6.8%)和骨密度正常組(n=71，4.1%)，翻修手術(shù)在骨質(zhì)疏松組更常見(n=127，7.4%)，高于骨質(zhì)減少組(n=108，6.3%)和骨密度正常組(n=41，2.4%)，骨質(zhì)疏松組比骨密度正常組分別高出約2、3倍。Zhao等[26]報(bào)道781例胸腰椎經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%，并發(fā)癥包括血管損傷、椎體復(fù)位及內(nèi)固定不良、導(dǎo)絲斷裂、螺釘斷裂、螺釘位置松動(dòng)等：術(shù)中并發(fā)癥包括導(dǎo)絲斷裂3例，腹主動(dòng)脈損傷1例，3例攻絲后螺釘管增大導(dǎo)致腦脊液漏；術(shù)后早期并發(fā)癥包括9例椎弓根單側(cè)內(nèi)側(cè)壁骨折，6例椎弓根單側(cè)外側(cè)壁骨折，2例椎弓根內(nèi)側(cè)壁聯(lián)合骨折，2例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，接受翻修手術(shù)調(diào)整螺釘位置；術(shù)后晚期并發(fā)癥包括8例螺釘斷裂(行翻修手術(shù)加固固定螺釘)，3例連桿松動(dòng)，均發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月以上。

2.5 腰椎退變?nèi)诤鲜中g(shù)后腦脊液漏

硬膜損傷常發(fā)生于頭部和脊柱外傷、手術(shù)、腰椎穿刺和腦膜疾病等。硬膜撕裂造成的損傷會(huì)導(dǎo)致腦脊液滲漏。一項(xiàng)來自美國2009年全國 190 021例住院患者的研究顯示，腰椎手術(shù)中硬膜撕裂發(fā)生率為0.45%[27]。腦脊液漏可引起顱內(nèi)低血壓，臨床上可表現(xiàn)為一系列癥狀，如體位性頭痛等。同時(shí)，腦脊液漏存在可能形成硬膜外假性囊腫產(chǎn)生局部壓迫，最終需要再次手術(shù)清理、修補(bǔ)治療。硬膜撕裂的保守治療包括避免直立姿勢，要求患者保持靜止(如臥床休息)，并增加液體攝入，直到癥狀消失。側(cè)臥位能夠減少硬膜穿刺后頭痛的發(fā)生[28]。對(duì)疑似硬膜撕裂的患者應(yīng)根據(jù)國際頭痛學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)、影像學(xué)檢查結(jié)果和鑒別診斷來評(píng)估，可考慮硬膜外補(bǔ)丁、硬膜外輸注、硬膜外纖維蛋白膠或手術(shù)修復(fù)[29，30]。Durand等[31]研究顯示每1000例腰椎手術(shù)中有2.0例發(fā)生晚期硬膜撕裂，大多數(shù)再手術(shù)或再入院發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，腰椎雙節(jié)段手術(shù)、單純減壓手術(shù)和持續(xù)時(shí)間≥250 min與腦脊液漏獨(dú)立相關(guān)。此外，腦脊液漏患者更容易發(fā)生感染相關(guān)并發(fā)癥，包括切口感染、敗血癥、肺炎、切口裂開、血栓栓塞和急性腎損傷等。在一項(xiàng)對(duì)2052例擬行腰椎手術(shù)的回顧性研究中，Khazim等[32]報(bào)道17例脊柱術(shù)后表現(xiàn)出腦脊液漏，其中15例接受手術(shù)治療，其余接受蛛網(wǎng)膜下腔引流或保守治療。Cammisa等[33]回顧2114例脊柱手術(shù)，其中1646例行腰椎后路退變?nèi)诤鲜中g(shù)，6例發(fā)生腦脊液漏，其中5例需要再次手術(shù)修復(fù)假性脊膜膨出或清除感染組織。

3 腰椎退變?nèi)诤鲜中g(shù)UPR的常見危險(xiǎn)因素

腰椎退變?nèi)诤鲜中g(shù)后UPR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有高齡、肥胖、糖尿病、腎衰竭、腫瘤病史、肌酐異常等[34，35]。貧血、骨質(zhì)疏松癥、強(qiáng)直性脊柱炎、術(shù)前足下垂、深靜脈血栓形成和既往手術(shù)史導(dǎo)致脊柱手術(shù)后 30 d內(nèi)再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加[35]。如術(shù)前已發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)損害表現(xiàn)如足下垂患者，通常有嚴(yán)重的腰椎退變因素，脊髓或神經(jīng)根受壓嚴(yán)重，炎性刺激嚴(yán)重，容易造成分離暴露困難，甚至出現(xiàn)硬膜損傷或腦脊液漏，椎管狹窄及硬膜脊髓受壓嚴(yán)重，常伴有靜脈叢怒張。術(shù)中減壓時(shí)出血相對(duì)較多，手術(shù)時(shí)間更長，止血困難。因此，此類患者術(shù)后出現(xiàn)血腫或減壓不徹底的概率較高，術(shù)后導(dǎo)致劇烈疼痛、麻木、進(jìn)行性肌肉無力，更有可能進(jìn)行UPR。

多數(shù)情況下，腰椎退變患者年齡偏高，尤其合并其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括以前的脊柱手術(shù)、內(nèi)科合并癥、住院時(shí)間長、潛在的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物或酒精濫用、高血壓以外的潛在心臟疾病、糖尿病和肥胖等均有可能成為潛在的UPR風(fēng)險(xiǎn)因素[36]。慢性阻塞性肺疾病與骨密度降低和椎體畸形/骨折增加相關(guān)[37]。此外，同時(shí)使用類固醇治療肺部疾病可能會(huì)增加再入院/再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橐阎惞檀寂c較低的骨密度和切口愈合不良相關(guān)[38]。

Diebo等[37]對(duì)紐約州數(shù)據(jù)庫中接受至少4節(jié)段腰椎融合術(shù)并至少隨訪2年的62 00例成人患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示有精神健康障礙包括抑郁癥(59.0%)、睡眠障礙(28.0%)、焦慮(24.0%)和壓力障礙(2.3%)患者有更高的再入院率和翻修手術(shù)率。Nathan等[39]研究顯示手術(shù)時(shí)間>7 h使UPR風(fēng)險(xiǎn)增加近6倍，手術(shù)時(shí)延長也同時(shí)增加切口感染的發(fā)生，肺部疾病和抑郁增加90 d再入院的風(fēng)險(xiǎn)。下肢靜脈血栓及肺栓塞史也是UPR的重要危險(xiǎn)因素，長期使用抗凝藥物的患者術(shù)后創(chuàng)面并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能更高，因?yàn)檩^差的止血可能導(dǎo)致術(shù)后更嚴(yán)重的血腫和血清腫。Kevin等[40]回顧性分析2005～2013年12 641例因腰椎退行性病變行腰椎融合術(shù)，30、90 d再手術(shù)率分別為1.8%、4.2%，與90 d再手術(shù)相關(guān)的變量有長節(jié)段融合、住院時(shí)間> 7 d、藥物濫用、骨質(zhì)疏松和抑郁。手術(shù)時(shí)間延長是30 d內(nèi)再次手術(shù)的唯一獨(dú)立因素[41]，其他因素如術(shù)前診斷、BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)、糖尿病。靜脈血栓形成是腰椎手術(shù)后再入院、再手術(shù)和死亡的公認(rèn)的和可預(yù)防的原因之一，術(shù)后30 d靜脈血栓形成發(fā)生率為2.47%(170/6882)[6]。圍手術(shù)期輸血和再次入院之間的關(guān)系仍然存在爭議，Elsamadicy等[42]對(duì)160例擇期腰椎退變?nèi)诤鲜中g(shù)進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示術(shù)中或圍術(shù)期輸血是術(shù)后30 d再入院的獨(dú)立預(yù)測因素，風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，在接受輸血的患者隊(duì)列中，30 d非計(jì)劃再入院率較高(不輸血隊(duì)列5% vs.輸血隊(duì)列16.67%，P=0.01)。

4 小結(jié)

腰椎退變?nèi)诤鲜中g(shù)UPR主要常見原因是術(shù)后硬膜外血腫、切口感染、神經(jīng)功能缺損和內(nèi)固定植入物相關(guān)并發(fā)癥、腦脊液漏等，其中超急性期的硬膜外血腫形成為主要的常見原因，其次是亞急性期，切口周圍感染是再次手術(shù)的主要原因。其他原因如術(shù)中定位不當(dāng)和減壓不充分引起的神經(jīng)源性疼痛、功能缺損，內(nèi)固定植入并發(fā)癥如螺釘深度、位置改變而引起的神經(jīng)功能損傷，最終需要再次手術(shù)調(diào)整、清理、修補(bǔ)等治療。腦脊液漏形成硬膜外假性囊腫產(chǎn)生局部壓迫，假性囊腫保守治療無效，出現(xiàn)壓迫脊髓或神經(jīng)癥狀，需采取手術(shù)治療[43]。再次手術(shù)最常發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，一般早期發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)明顯的神經(jīng)、脊髓刺激壓迫癥狀，早期進(jìn)行清創(chuàng)減壓處理。獨(dú)立危險(xiǎn)因素是貧血、骨質(zhì)疏松癥、強(qiáng)直性脊柱炎、術(shù)前足下垂、深靜脈血栓形成和既往手術(shù)史。一半患者再次入院是由于切口并發(fā)癥和硬膜撕裂。強(qiáng)調(diào)對(duì)既往存在肺部疾病、抑郁和血栓栓塞史的患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)優(yōu)化，可能對(duì)預(yù)后產(chǎn)生有利影響。