腫瘤—手術(shù)—微創(chuàng)

郎景和

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730)

腫瘤業(yè)已成為常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重地威脅人類的健康和生命，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的頑疾，是醫(yī)療面對(duì)的橋頭堡。

腫瘤的診斷治療有了很大的發(fā)展，實(shí)體腫瘤的治療包括手術(shù)、化療、放療、生物治療、中醫(yī)及其他等，越來越多的治療方法，表明還沒有最有效、最安全的方法。早預(yù)防、早診斷、早治療，仍然是腫瘤診治的基本要點(diǎn)。

1 腫瘤的治療應(yīng)是多元化、協(xié)同性

這里主要講實(shí)體瘤。腫瘤的治療方法很多，但選擇應(yīng)該是多元化、協(xié)同化、個(gè)體化。手術(shù)當(dāng)然是最主要的治療方法，良性腫瘤，比如婦科的子宮肌瘤、良性卵巢囊腫，經(jīng)過剔除腫瘤或者子宮、附件切除，就可以解決問題。但實(shí)際上，有時(shí)依然會(huì)有并發(fā)問題出現(xiàn)，比如子宮肌瘤病，可能在盆腹腔種植復(fù)發(fā)，或者腫瘤惡變。

對(duì)于惡性腫瘤，更非單一治療可以奏效的。比如卵巢癌，我們要做一個(gè)理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，又要接續(xù)有效的，甚至持續(xù)性的化療，并且根據(jù)情況做放射治療或者生物治療。單一的治療，比如滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤對(duì)化療敏感，有非常好的治療作用，甚至認(rèn)為“可以靠單純化療解決問題”，但某些部位的轉(zhuǎn)移，如肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、腎轉(zhuǎn)移，有時(shí)還是需要手術(shù)處理。近年發(fā)展的生物治療，包括靶向治療被認(rèn)為是腫瘤治療的曙光，但是它依然可能是一個(gè)聯(lián)合中的輔助辦法，單純的靶向治療大概也不可能帶來天空大亮。

現(xiàn)在主張多學(xué)科合作治療，所謂MTD，是合理的、有益的。一個(gè)腫瘤醫(yī)生，或者一個(gè)?？漆t(yī)生，要有更廣博的知識(shí)和技術(shù)以及協(xié)作精神。況且在治療過程中，病人的精神心理的愛護(hù)也非常重要，甚至是絕對(duì)性的人文關(guān)懷。這些都是在治療過程中多元化、規(guī)范化、個(gè)體化的表達(dá)，正如我們常說的，沒有最好，只有更好。我們也可以說，單一的治療可能達(dá)不到最好，而協(xié)同和多元的治療可能會(huì)更好。

2 手術(shù)不應(yīng)該是越做越多，越做越大

手術(shù)當(dāng)然應(yīng)該根據(jù)病情和病人而決定，但追求大、追求多，或者說手術(shù)做得越來越多，越來越大是一種傾向，但我認(rèn)為這并不是一個(gè)正確的傾向。

外科的名言是醫(yī)圣希波克拉底所說，“首先，請(qǐng)不要損傷”(無損于病人為先)。外科的最高境界是不做手術(shù)，或少做手術(shù)，或做小手術(shù)。

現(xiàn)今，一個(gè)手術(shù)可以有很多類型、途徑、方式、方法，也出現(xiàn)一些創(chuàng)新的手術(shù)，當(dāng)然是值得稱道的。但是并不是做得越多越大越好。在婦科腫瘤，有一般的腫瘤切除手術(shù)，也有根治性手術(shù)，甚至超根治手術(shù)，在相當(dāng)多數(shù)的病例并非必要，因?yàn)橥耆梢耘c其他的方法綜合治療。即使對(duì)于像卵巢癌的所謂腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，要求把腫瘤切除到1 cm以下，那也是一種對(duì)手術(shù)范圍的要求。

手術(shù)可以有破壞性手術(shù)，即消除與減滅；修復(fù)性手術(shù)，即恢復(fù)解剖與功能；創(chuàng)造性手術(shù)，即重建與修補(bǔ)。其目的都是去除腫瘤，恢復(fù)解剖，保護(hù)功能。這就提出一個(gè)重要的腫瘤手術(shù)中的保護(hù)意識(shí)，即提倡施行保護(hù)性手術(shù)：保護(hù)組織、保護(hù)器官、保護(hù)功能、保護(hù)心理，也就是真正的保護(hù)生命健康和保護(hù)生活質(zhì)量的統(tǒng)一論。

無論在哪個(gè)學(xué)科與專業(yè)，我們的外科總是面對(duì)畸形、創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤和功能障礙，采取的各種方法，比如上述的各種手術(shù)，都涉及到修復(fù)、重建或者材料替代等，這其中的人性化考慮是根本，它包括手術(shù)的決策(占成功手術(shù)的75%)與技巧(占25%)；涉及手術(shù)選擇的倫理觀念，價(jià)值觀念，婚育和家庭，社會(huì)觀念，甚至美學(xué)觀念。保護(hù)是根本、保護(hù)是周全、保護(hù)是人文、保護(hù)是智慧。在婦科手術(shù)中，我們還特別強(qiáng)調(diào)生殖生育的保護(hù)，保護(hù)生殖器官、保護(hù)組織、保護(hù)生殖能力、保護(hù)生殖健康，簡言之，全生命周期的保護(hù)。

手術(shù)做得越來越少，手術(shù)做得越來越小，手術(shù)做得越來越精，應(yīng)該是一種發(fā)展趨勢，和我們所期望的未來。一位著名的神經(jīng)外科專家對(duì)我說，未來神經(jīng)外科可能主要應(yīng)付的是外傷，其他可能都會(huì)用其他方法加以解決。但愿這是一個(gè)可以實(shí)現(xiàn)的，普遍的發(fā)展規(guī)律。

3 微創(chuàng)是一種觀念，是一項(xiàng)原則

當(dāng)今，在外科領(lǐng)域已全面推行微創(chuàng)手術(shù)，這當(dāng)然是非常合理的、有益的，是外科的方向。所謂微創(chuàng)，一般而論，是指創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、痛苦小、恢復(fù)快，還應(yīng)包括費(fèi)用低，這是外科的基本理念，也是手術(shù)恪守的原則。從手術(shù)設(shè)計(jì)、手術(shù)方式、手術(shù)途徑及術(shù)后處理，都應(yīng)以微創(chuàng)為目的，達(dá)到微創(chuàng)的效果。其實(shí)，微創(chuàng)的手術(shù)或術(shù)式是難以嚴(yán)格界定的，是相對(duì)的、有條件的。內(nèi)鏡手術(shù)符合微創(chuàng)觀念，但不能以內(nèi)鏡手術(shù)為界，也并不應(yīng)該將內(nèi)鏡與微創(chuàng)完全等同，其他的手術(shù)都應(yīng)貫穿微創(chuàng)原則，體現(xiàn)微創(chuàng)要素。

以內(nèi)鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)，得到了長足進(jìn)步，各種內(nèi)鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用，或者利用自然腔道施行或者從自然腔道取出手術(shù)標(biāo)本(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)，或者開展機(jī)器人(達(dá)芬奇)手術(shù)。但應(yīng)該強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)：①任何手術(shù)方式，都有其適應(yīng)證、不適應(yīng)證和禁忌證，不可“一刀切”，不必建立“內(nèi)鏡俱樂部”，非內(nèi)鏡不做；②內(nèi)鏡有其長處，也有其短處，應(yīng)取長補(bǔ)短，靈活應(yīng)用，或者聯(lián)合應(yīng)用，比如宮腔鏡和腹腔鏡，腹腔鏡和經(jīng)陰道手術(shù)共同或接續(xù)完成；③內(nèi)鏡由于手術(shù)空間、照明、視野、器械、操作及能量使用等問題，會(huì)有一定的局促與限制，因此并發(fā)癥的發(fā)生尤應(yīng)關(guān)注。內(nèi)鏡的應(yīng)用增加了并發(fā)癥的發(fā)生，包括出血、損傷、腫瘤播散種植，甚至栓塞等。所謂“微創(chuàng)可以變成巨創(chuàng)！”或者“成也內(nèi)鏡，敗也內(nèi)鏡”。

近年，非外科的介入性治療方興未艾，超聲介入(如HIFU)、放射介入(如動(dòng)脈栓塞)，得到比較廣泛的開展，所謂微無創(chuàng)治療，也是外科的一個(gè)進(jìn)步。

綜上所述，腫瘤的治療得益于手術(shù)，手術(shù)得益于微創(chuàng)。治療效果固然重要，治療安全更為重要。所謂平安是福，對(duì)患者、對(duì)醫(yī)者。醫(yī)者的哲學(xué)理念與人文思想是本源、是基礎(chǔ)。我們的醫(yī)學(xué)智慧包括知識(shí)、技術(shù)和思維，又可以分成3個(gè)層次：第1層次是知識(shí)，認(rèn)知與領(lǐng)悟；第2層次是運(yùn)用，實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)；第3層次是心靈，心領(lǐng)神會(huì)、探跡索引、創(chuàng)新發(fā)明。亦所謂“得意—得氣—得道”矣。