感染性疾病研究新進(jìn)展述評(píng)及展望*

袁喆 王純睿 羅華婷 羅茜 王遨宇

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科·重慶市傳染病寄生蟲(chóng)病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400016; 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科，重慶 400016)

感染性疾病包括傳染性和非傳染性疾病。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高、藥物研發(fā)及下一代測(cè)序技術(shù)的不斷發(fā)展，部分傳染病已經(jīng)消滅或逐漸減少，如天花、脊髓灰質(zhì)炎、絲蟲(chóng)病、麻風(fēng)、瘧疾、慢性丙型肝炎等。但一些新的或變異微生物也不斷產(chǎn)生和被發(fā)現(xiàn)，引起了新發(fā)感染性疾病的發(fā)生流行。過(guò)去的日子里，我們看到了新發(fā)感染病(新冠病毒感染、嚴(yán)重急性呼吸綜合征、中東呼吸綜合征)的出現(xiàn)，既往已知病原體(埃博拉病毒、寨卡病毒)傳播的增加，細(xì)菌耐藥性增加使現(xiàn)有的抗菌藥物無(wú)效(多重耐藥結(jié)核、多重耐藥細(xì)菌)。在全球氣候變化、快速城市化、人口快速流動(dòng)以及現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐等多方面因素的影響下，我國(guó)仍面臨著傳統(tǒng)和新發(fā)感染性疾病的雙重威脅。因此，本文對(duì)近年來(lái)感染性疾病研究進(jìn)展及展望做一述評(píng)，為感染病臨床和研究決策提供理論基礎(chǔ)。

1 病毒性感染性疾病

1.1 新型冠狀病毒感染 自2019年12月中國(guó)發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒確診病例以來(lái)，國(guó)內(nèi)采取了積極防控措施，疫情控制良好。但由于部分國(guó)家和地區(qū)防控措施的差異性，導(dǎo)致了新冠疫情全球大流行。雖然全球多國(guó)已經(jīng)推行了大規(guī)模疫苗免疫策略，但疫苗免疫尚不能完全保護(hù)宿主免受病毒感染及徹底抑制病毒復(fù)制，這種免疫壓力可能會(huì)增加新冠病毒的變異風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。截止到2021年12月，新冠病毒Delta變異株是全球最主要的流行毒株，具有快速傳播和廣泛流行特點(diǎn)，為公共衛(wèi)生帶來(lái)了極大的風(fēng)險(xiǎn)。新冠變異株Omicron與Delta變異株相比較，傳播速度更快，臨床癥狀較輕，多引起輕中度臨床癥狀[3]。同時(shí)，Omicron 病毒變異改變了病毒的抗原特性，降低了現(xiàn)有疫苗對(duì)病毒感染和傳播的保護(hù)效力，因此需要特別關(guān)注與病毒致病力和傳播力相關(guān)基因位點(diǎn)的突變，綜合疫苗免疫效力和抗體持續(xù)期研究，制定動(dòng)態(tài)且有效的免疫計(jì)劃。當(dāng)前新冠疫苗的研發(fā)方向包括開(kāi)發(fā)冠狀病毒通用疫苗、新冠噴霧疫苗等。在全球大流行和新冠變異毒株不斷出現(xiàn)的情況下，疫苗相關(guān)的技術(shù)和資源共享及新藥研發(fā)有助于遏制全球新冠疫情的進(jìn)一步發(fā)展。由于新藥研發(fā)周期長(zhǎng)，在新冠大流行初期，新冠治療藥物的探索主要集中在“老藥新用”方面。目前全球新冠藥物的研發(fā)主要圍繞阻斷病毒進(jìn)入細(xì)胞、抑制病毒復(fù)制及抑制炎癥反應(yīng)這3個(gè)方向開(kāi)展，藥物作用靶點(diǎn)主要靶向新冠S蛋白、3CL蛋白酶、RNA依賴的RNA聚合酶及IL-6受體等，藥物種類(lèi)主要包括小分子藥物和大分子生物藥物(以中和抗體藥物為主)[4]。截至2021年12月底，全球獲批或緊急使用授權(quán)的新冠藥物超過(guò)20種，有近400種新冠藥物處于臨床研究階段，其中110多個(gè)處于臨床Ⅲ期關(guān)鍵階段，新冠藥物研發(fā)取得許多積極成果[5]。我們相信，隨著新冠疫苗和治療藥物研發(fā)的不斷進(jìn)步，將對(duì)新冠病毒感染防控效果和防控策略的改變會(huì)產(chǎn)生積極和深遠(yuǎn)的影響。

1.2 慢性乙型肝炎 慢性乙型病毒性肝炎及由此基礎(chǔ)上發(fā)生的肝硬化和肝癌是我國(guó)目前最常見(jiàn)的傳染病及健康負(fù)擔(dān)之一。由于肝細(xì)胞核內(nèi)共價(jià)閉合環(huán)狀 DNA 的持續(xù)存在，目前常用的口服抗病毒藥物核苷(酸)類(lèi)似物或免疫調(diào)節(jié)劑聚乙二醇化干擾素α不能達(dá)到完全清除乙肝病毒的目標(biāo)。因此面對(duì)當(dāng)前治療現(xiàn)狀，根據(jù)HBV的生命周期、針對(duì)不同靶點(diǎn)開(kāi)發(fā)乙型肝炎治療新藥具有重要意義。針對(duì)cccDNA的治療研究包括IFN、LTβR激動(dòng)劑、RNA靶向(RNA干擾和RNA外部引導(dǎo)序列)治療。靶向治療藥物包括進(jìn)入肝細(xì)胞的抑制劑如衣殼抑制劑已處于臨床Ⅱ期中。靶向HBsAg藥物能降低HBsAg的分泌，部分患者實(shí)現(xiàn)HBsAg清除[6]。另外部分免疫調(diào)節(jié)治療藥物如病原體識(shí)別受體TLR-7的口服激動(dòng)劑GS-9620，干擾素基因刺激因子SB-9200、SB 9000目前仍處于臨床試驗(yàn)中。免疫檢查點(diǎn)抑制劑如細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)、程序性死亡受體1(PD-1)、T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3(Tim-3)及治療性疫苗，可通過(guò)刺激或增強(qiáng)宿主免疫應(yīng)答以恢復(fù)免疫控制。聯(lián)合應(yīng)用靶向于HBV生命周期中多重步聚的抗病毒治療，以及進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療以恢復(fù)對(duì)HBV的免疫應(yīng)答，將有可能達(dá)到治愈HBV感染的目標(biāo)。

1.3 艾滋病 在缺乏有效疫苗的情況下，廣泛使用有效的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物進(jìn)行治療和預(yù)防仍是當(dāng)前遏制全球艾滋病流行的關(guān)鍵。目前已有6種不同作用機(jī)制的超過(guò)30余種抗病毒制劑應(yīng)用于抗HIV-1治療[7]，包括：核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑、非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制、整合酶抑制劑、膜融合抑制劑、CCR5輔助受體拮抗劑。這些藥物一定程度上可抑制病毒復(fù)制，改善感染者免疫狀態(tài)及降低發(fā)生機(jī)會(huì)性感染等不良事件的概率，但也存在耐藥、不良反應(yīng)、藥物間相互作用及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等局限性。因此開(kāi)發(fā)新型、緩釋、安全耐受的ARV藥物或制劑，并簡(jiǎn)化藥物方案的重要性愈加重要。目前研究較多的藥物包括衣殼蛋白抑制劑、成熟抑制劑、核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶易位抑制劑等。其他包括廣泛中和抗體、融合抑制劑和黏附抑制劑相關(guān)研究正在開(kāi)展。另外免疫治療如雙特異性和三特異性的嵌合抗原受體T細(xì)胞在體外和體內(nèi)均顯示出顯著的抗HIV效果。但如何將科學(xué)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，仍是艾滋病治療的一個(gè)艱巨任務(wù)。當(dāng)前HIV疫苗的研制雖取得一定進(jìn)展，但仍存在如HIV多樣性、病毒逃避免疫應(yīng)答的能力，以及缺乏明確的免疫相關(guān)保護(hù)等局限，何時(shí)能夠使用疫苗仍需等待。

2 細(xì)菌性感染性疾病

2.1 多重耐藥細(xì)菌 細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥是一個(gè)全球性威脅，預(yù)計(jì)至2050年，其死亡人數(shù)將超過(guò)所有癌癥的總和[8]。導(dǎo)致這一現(xiàn)象重要原因?yàn)椴灰?guī)范使用廣譜抗菌藥物和普遍侵入性操作，最終導(dǎo)致感染出現(xiàn)難治性、復(fù)雜性等特點(diǎn)，給臨床治療帶來(lái)許多難點(diǎn)問(wèn)題。對(duì)此需要制定并實(shí)施不斷改進(jìn)的多重耐藥菌防控策略，以遏制耐藥病原體的持續(xù)存在，還需要開(kāi)發(fā)新的、快速和精確的感染診斷工具，尋找新的治療策略來(lái)對(duì)抗多重耐藥細(xì)菌感染。常見(jiàn)的多重耐藥革蘭氏陽(yáng)性菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、氨芐西林或萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(ARE/VRE)和青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRP)[9]。最常見(jiàn)的多重耐藥/廣泛耐藥革蘭氏陰性桿菌包括腸桿菌屬、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌等。

多重耐藥革蘭氏陽(yáng)性球菌的新抗菌藥物選擇包括第五代頭孢菌素頭孢吡普[10-11]和頭孢洛林[12]，對(duì)多重耐藥革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌具有活性，包括MRSA、VRSA(耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌)和呼吸道病原體，如肺炎鏈球菌(包括多重耐藥菌株)、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。另一種新型半合成糖肽抗菌藥物道古霉素，對(duì)敏感和多重耐藥革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌均具有體外活性，包括MRSA、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌和VRE，但具有vanA表型的細(xì)菌除外。磷酸特地唑胺是一種新型的惡唑烷酮前藥[13]，主要對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌有活性如腸球菌屬(包括萬(wàn)古霉素耐藥菌株)、葡萄球菌屬(包括耐甲氧西林菌株)和鏈球菌。其對(duì)這些細(xì)菌的體外活性是利奈唑胺的4～8倍[14]。

多重耐藥革蘭氏陰性桿菌的新抗菌藥物包括頭孢菌素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的組合如頭孢噻嗪-他唑巴坦和頭孢他啶-阿維巴坦[15-16]。另一組合是碳青霉烯類(lèi)與新型β-內(nèi)酰胺酶抑制劑包括美羅培南- vaborbactam，亞胺培南-西拉司丁-relebactam[17-18]。另外Plazomicin作為新的氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物，對(duì)肺炎克雷伯菌和其他革蘭氏陰性菌具有廣譜體外活性[19]。除上述新藥的研究使用，老藥新用也成為治療多重耐藥菌的一種有效途徑，如正在開(kāi)發(fā)中的氨曲南-阿維巴坦有望成為廣泛耐藥革蘭陰性桿菌的治療，用于治療由產(chǎn)MBL的腸桿菌引起的嚴(yán)重感染，這是最難治療的碳青霉烯類(lèi)耐藥桿菌亞型[20]。盡管上述新抗菌藥物的研究結(jié)果顯示出對(duì)多重耐藥細(xì)菌的活性，但應(yīng)用于臨床仍需大量前瞻性的臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。因此我們手中最有力的策略仍然是正確和明智地使用可用的抗生素，同時(shí)也需警惕多重耐藥細(xì)菌對(duì)新抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，雖然具體需要多長(zhǎng)時(shí)間仍有待確定。

2.2 耐多藥結(jié)核 中國(guó)作為全球第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，其防控形勢(shì)依舊很?chē)?yán)峻[21]。我們必須加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病的早發(fā)現(xiàn)和早治療，減少M(fèi)DR-TB的流行。首先提高結(jié)核桿菌藥物敏感試驗(yàn)(DST)的診斷率是阻斷MDR-TB流行的關(guān)鍵因素。目前根據(jù)檢測(cè)原理的不同將DST分為表型DST和基因型DST[22]。表型DST是建立在培養(yǎng)陽(yáng)性基礎(chǔ)上，導(dǎo)致該方法需花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，可能因?yàn)樯L(zhǎng)不良或微生物污染出現(xiàn)結(jié)果的不確定性，但該方法可檢測(cè)多種抗結(jié)核藥物的耐藥性。分子DST方法基于結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥分子機(jī)制，采用分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)MTB的耐藥基因型，檢測(cè)效率較高，為 MDR-TB 的早診斷和早治療開(kāi)辟了新的路徑。分子DST方法已成為結(jié)核病確診的方法之一[23]，包括GeneXpertMtb/RIF檢測(cè)技術(shù)、基因芯片、線性探針技術(shù)、熒光PCR高分辨率溶解曲線等方法。但分子DST仍存在如不能檢出MTB所有表型耐藥菌株導(dǎo)致假陰性、無(wú)法確定標(biāo)本中耐藥細(xì)菌的比例、存在報(bào)告假耐藥的可能性等問(wèn)題[24-25]。分子DST還不能完全取代傳統(tǒng)表型DST，但可作為耐藥MTB快速篩查方法和(或)傳統(tǒng)DST的補(bǔ)充。除提高檢測(cè)效率外，研發(fā)新型抗MDR-TB 藥物和發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核藥物的新靶點(diǎn)已成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。當(dāng)前喹諾酮類(lèi)藥物、唑烷酮類(lèi)藥物、硝基咪唑類(lèi)藥物、二芳基喹啉類(lèi)化合物已成功用于耐多藥結(jié)核病治療，部分被指南推薦為首選或核心用藥[26]。其他新型抗結(jié)核藥物乙二胺類(lèi)抗結(jié)核藥SQ109、普瑞馬尼、微生物來(lái)源的抗結(jié)核藥物正在研究中。除此之外，一些新型抗結(jié)核靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)也為新藥的研發(fā)提供了幫助[27]。但由于各種原因如細(xì)菌耐藥性、病人依從性、經(jīng)濟(jì)情況等，我國(guó)二線抗結(jié)核藥物的可選擇性依然有限。因此，研發(fā)新機(jī)制、新靶點(diǎn)的新型抗結(jié)核藥物，仍然是目前耐藥結(jié)核病防控的重點(diǎn)和難點(diǎn)?？傊?，耐藥結(jié)核病的防控現(xiàn)狀依舊嚴(yán)峻，需要快速的診斷、合理有效的治療以及新藥的研發(fā)等。

3 真菌感染性疾病

侵襲性真菌感染是醫(yī)院感染的重要類(lèi)型之一，常見(jiàn)的病原菌為念珠菌、曲霉菌和隱球菌。侵襲性真菌感染起病隱匿，早期診斷困難，目前主要通過(guò)微生物學(xué)檢查包括真菌直接鏡檢及培養(yǎng)，血清學(xué)檢查如G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)和隱球菌抗原檢測(cè)等。血清學(xué)檢測(cè)適用于早期送檢，是傳統(tǒng)真菌學(xué)檢查的有益補(bǔ)充。除此之外，以PCR為主的分子學(xué)檢查成為新的診斷方法。其他新的快速診斷方法如宏基因二代測(cè)序(mNGS)、基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜檢測(cè)技術(shù)、醋酸鐮孢氨酸C、二甲硫基膠霉素、肽核酸探頭熒光原位雜交技術(shù)在診斷真菌病原學(xué)方面已有了極大的進(jìn)展[28]，但各項(xiàng)檢測(cè)方法均存在一定的優(yōu)缺點(diǎn)，診斷效能需要大量前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)行論證，因此當(dāng)前不作為常規(guī)檢查推薦，需要根據(jù)臨床實(shí)際進(jìn)行篩選、驗(yàn)證，必要時(shí)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)。

目前高效、低毒的抗真菌藥物有限，而抗真菌藥物的耐藥性呈上升趨勢(shì)，如非白色念珠菌及煙曲霉的唑類(lèi)耐藥性以及光滑念珠菌對(duì)棘白菌素的耐藥性，甚至出現(xiàn)對(duì)多種現(xiàn)有抗真菌藥物耐藥的耳念珠菌。某些真菌對(duì)特定的藥物天然耐藥，如克柔念珠菌與光滑念珠菌對(duì)氟康唑耐藥，新型隱球菌對(duì)棘白菌素類(lèi)藥物耐藥[29-31]。盡管真菌耐藥性的普遍性還不及某些細(xì)菌，但現(xiàn)有治療方法對(duì)高危人群如免疫缺陷或被抑制患者的并發(fā)病治療方法也很有限。在過(guò)去10年中僅有1種新型抗真菌藥物棘白菌素類(lèi)獲得批準(zhǔn)[32]。因此急需更多的高效性、專(zhuān)一性和低毒性等特點(diǎn)的新型抗真菌藥物。目前有以下幾類(lèi)研究前景較好的處于臨床前或臨床研究階段的抗真菌化合物，分別是新型三唑類(lèi)、葡聚糖合成酶抑制劑、新靶點(diǎn)類(lèi)化合物。與已有的抗真菌藥物相比，這些新型抗真菌藥物各具有優(yōu)勢(shì)，上市后對(duì)改善侵襲性真菌病的嚴(yán)峻現(xiàn)狀具有重大意義，但仍需警惕新型抗菌藥物尤其是廣譜抗菌藥物使用后，常會(huì)改變?nèi)梭w的正常菌群占比，引起二重感染，甚至出現(xiàn)耐藥菌株。因此醫(yī)療工作者應(yīng)嚴(yán)格遵循抗菌藥物適應(yīng)癥，嚴(yán)格控制使用頻率及劑量，減少真菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。

4 寄生蟲(chóng)性感染性疾病

寄生蟲(chóng)病在我國(guó)流行歷史悠久，是重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。在積極防控措施下，我國(guó)率先消除了絲蟲(chóng)?。?021年消除瘧疾，并獲世界衛(wèi)生組織正式認(rèn)證；多地血吸蟲(chóng)病已達(dá)到消除或傳播阻斷標(biāo)準(zhǔn)。華支睪吸蟲(chóng)病等食源性寄生蟲(chóng)病，蟲(chóng)媒寄生蟲(chóng)病、人獸共患寄生蟲(chóng)病等雖在一定程度上得到了控制，但疫情仍有反復(fù)。而機(jī)會(huì)性寄生蟲(chóng)病在免疫功能低下人群中的發(fā)病率有所增長(zhǎng)，輸入性寄生蟲(chóng)病病例隨著國(guó)際交流的快速發(fā)展也有增多趨勢(shì)。面對(duì)新的形勢(shì)和挑戰(zhàn)，我們必須加大防控力度，并且制定、采取切實(shí)有效的防治措施，降低甚至杜絕寄生蟲(chóng)病對(duì)人類(lèi)健康的危害。寄生蟲(chóng)病通過(guò)流行病學(xué)史、臨床癥狀及病原學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)、影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。

我國(guó)常見(jiàn)食源性寄生蟲(chóng)病主要有華支睪吸蟲(chóng)病、并殖吸蟲(chóng)病、帶絳蟲(chóng)病、旋毛蟲(chóng)病和廣州管圓線蟲(chóng)病、剛地弓形蟲(chóng)病等6種[33]。寄生蟲(chóng)病除在明確診斷后進(jìn)行藥物治療外，還應(yīng)加強(qiáng)傳染源控制，切實(shí)阻斷傳播途徑，同時(shí)積極開(kāi)發(fā)寄生蟲(chóng)疫苗進(jìn)行預(yù)防。寄生蟲(chóng)存在很多形式的免疫逃避機(jī)制，滅活疫苗、減毒活疫苗、亞單位疫苗等均未達(dá)到理想的預(yù)防效果。有些寄生蟲(chóng)DNA疫苗已在動(dòng)物體內(nèi)獲得較理想的效果[34]，但因寄生蟲(chóng)生命周期的復(fù)雜性與極端變異性導(dǎo)致寄生蟲(chóng)DNA疫苗的普及使用受到了阻礙。

對(duì)于寄生蟲(chóng)病防控應(yīng)加強(qiáng)診斷和治療研究，采取因時(shí)、因地制宜的防治措施。目前有關(guān)寄生蟲(chóng)的治療方案選擇較少，但近些年發(fā)現(xiàn)一些寄生蟲(chóng)對(duì)某些藥物卻已經(jīng)產(chǎn)生了抗藥性。為避免這種抗藥性的增加，在治療患者時(shí)須因人而異，規(guī)范使用藥物，必要時(shí)可考慮聯(lián)合用藥。此外還需要加快新藥研發(fā)或有效的中藥。同時(shí)加強(qiáng)生態(tài)管理、從源頭切除傳染源來(lái)源，尤其是食源性寄生蟲(chóng)感染問(wèn)題，嚴(yán)防病從口入。

5 宏基因組二代測(cè)序

下一代基因測(cè)序(Next generation sequencing，NGS)也稱高通量測(cè)序或大規(guī)模并行測(cè)序，為感染性疾病的臨床防治提供了新的方法。NGS技術(shù)在臨床微生物的檢測(cè)應(yīng)用包括全基因組測(cè)序、16rRNA基因測(cè)序和宏基因組二代測(cè)序(metagenomic next-generation sequencing，mNGS)等。其中mNGS幾乎可以檢測(cè)所有類(lèi)型的感染性病原體，包括病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)、支原體、鉤端螺旋體等，甚至可以檢測(cè)到新的微生物種類(lèi)，可以更加低成本、準(zhǔn)確、快速、全面地診斷病原體的宏基因組。病毒種類(lèi)多、易變異，mNGS檢測(cè)可無(wú)偏倚性檢測(cè)出較多的病毒類(lèi)型，可作為常見(jiàn)病毒檢測(cè)的有效補(bǔ)充。而mNGS在診斷疑似RNA病毒感染病例時(shí)存在不易創(chuàng)建RNA基因文庫(kù)的局限，因?yàn)镽NA病毒更容易變異，種類(lèi)更多。另外對(duì)于小序列核酸病毒，mNGS難以檢測(cè)可能存在漏診情況，需考慮是否降低檢測(cè)陽(yáng)性閾值[35]。在細(xì)菌感染性疾病中，mNGS可以避開(kāi)細(xì)菌培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)、易污染、陽(yáng)性率低等缺點(diǎn)，迅速鑒定樣本中的已知病原體，有效發(fā)現(xiàn)未知的病原體，為臨床診療提供幫助。盡管mNGS所檢測(cè)出的結(jié)核分枝桿菌核酸序列少，但靈敏度較高，疑似診斷中樞神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)MTB感染時(shí)可考慮完善mNGS檢查。膿毒癥患者中，mNGS技術(shù)除了可用于病原體檢測(cè)外，可用于鑒別污染菌或排除感染菌以及病原體耐藥基因識(shí)別方面[36]。mNGS同樣可應(yīng)用于真菌感染患者中，在培養(yǎng)法檢測(cè)出或未檢測(cè)出的曲霉菌感染病例中，mNGS均能夠檢出曲霉菌，說(shuō)明mNGS對(duì)真菌尤其曲霉菌的靈敏度較高[37]。而mNGS對(duì)隱球菌的檢出率相對(duì)較低[38]，可能與隱球菌本身細(xì)胞壁較厚，難以破壁等原因有關(guān)。臨床疑似隱球菌感染者，可以使用mNGS鑒別，但鑒于mNGS對(duì)隱球菌檢測(cè)的低靈敏度，故不應(yīng)完全依賴于此。在寄生蟲(chóng)及其它感染診斷中的應(yīng)用，mNGS可提高寄生蟲(chóng)如弓形蟲(chóng)感染或者支原體、鉤端螺旋體感染患者病原菌檢測(cè)的敏感性。

盡管mNGS技術(shù)可以突破傳統(tǒng)檢測(cè)方法的局限性，對(duì)各種感染性疾病病原體進(jìn)行快速檢測(cè)，但其廣泛應(yīng)用于臨床還存在許多實(shí)際問(wèn)題。首先是缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)處理和數(shù)據(jù)分析，其次可能因?yàn)闃?biāo)本污染出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，或者病原體RNA降解等原因出現(xiàn)假陰性。另外mNGS缺乏有效性驗(yàn)證，暫時(shí)還無(wú)法覆蓋藥敏結(jié)果，因此仍然需要結(jié)合傳統(tǒng)的檢測(cè)方法對(duì)疾病進(jìn)行診斷。mNGS技術(shù)還存在價(jià)格昂貴、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較高的缺點(diǎn)，但盡管如此，它仍是一個(gè)未來(lái)發(fā)展的方向。mNGS在感染性疾病診斷中尤其是罕見(jiàn)病原體感染中起著相當(dāng)重要的作用，但仍有很多方面需要進(jìn)一步完善與提高，有待更多臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

6 小結(jié)與展望

近年來(lái)，盡管我國(guó)感染性疾病負(fù)擔(dān)大幅度下降，但傳統(tǒng)感染性疾病相關(guān)的發(fā)病和死亡仍不容忽視。面對(duì)新老感染性疾病的雙重威脅和多種因素帶來(lái)的新挑戰(zhàn)，預(yù)防和控制感染性疾病需要全社會(huì)多部門(mén)共同參與，任重道遠(yuǎn)。隨著我們對(duì)感染性疾病新的診斷方法的研發(fā)、耐藥機(jī)制研究及疫苗或新藥開(kāi)發(fā)，希望最終能夠控制感染性疾病，減少疾病帶來(lái)的發(fā)病和死亡負(fù)擔(dān)。