慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期病人家庭肺康復(fù)依從性的研究現(xiàn)狀

梁遠(yuǎn)俊，石國(guó)鳳，張歡歡，雷 飄，陳宗梅，蘇姍姍

近年來(lái)，隨著全球環(huán)境的惡化以及人口老齡化的加劇，慢性阻塞性肺疾病(COPD)成為一種難以根治的常見(jiàn)慢性病。我國(guó)40歲及以上人群的COPD發(fā)病率為13.7%[1]，高于全球11.7%的患病率[2]，且每年有100多萬(wàn)例病人因COPD死亡，居死亡原因第3位[3]。一項(xiàng)全國(guó)性的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)COPD病人約95%為穩(wěn)定期病人[4]，而COPD穩(wěn)定期病人通常會(huì)選擇院外休養(yǎng)[5]。肺康復(fù)(PR)作為院外COPD穩(wěn)定期病人非藥物治療必不可少的組成部分，是一種基于對(duì)病人的多學(xué)科全面評(píng)估并量身定制的綜合干預(yù)措施，主要包括但不局限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變，其成本低且效果良好，被推薦是COPD的一線治療方法[6-8]。目前以家庭為基礎(chǔ)的肺康復(fù)(HBPR)作為一種安全、有效、簡(jiǎn)便易行的肺康復(fù)模式[9-11]，已成為院外COPD病人肺康復(fù)的新選擇。因此，本研究從家庭肺康復(fù)的概念、COPD穩(wěn)定期病人家庭肺康復(fù)依從性現(xiàn)狀及其影響因素、提高家庭肺康復(fù)依從性的措施等方面進(jìn)行綜述，旨在為院外開(kāi)展家庭肺康復(fù)的相關(guān)研究提供參考。

1 家庭肺康復(fù)的概念

家庭肺康復(fù)是指在醫(yī)院和門診以外的環(huán)境中實(shí)施的以家庭為基礎(chǔ)的肺康復(fù)措施，例如居家肺康復(fù)、社區(qū)肺康復(fù)、機(jī)構(gòu)(老年公寓、老年護(hù)理院)肺康復(fù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)肺康復(fù)[12-13]。目前，家庭肺康復(fù)在居家和社區(qū)環(huán)境當(dāng)中應(yīng)用得較多[14-15]，但在機(jī)構(gòu)(老年公寓、老年護(hù)理院)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中應(yīng)用尚少。

2 COPD穩(wěn)定期病人家庭肺康復(fù)依從性現(xiàn)狀

COPD穩(wěn)定期病人在無(wú)有效監(jiān)督的院外，肺康復(fù)依從性處于低水平。國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，COPD病人家庭肺康復(fù)依從率為23%～60%，低于醫(yī)院肺康復(fù)依從率67%[16-17]。而國(guó)內(nèi)COPD穩(wěn)定期病人家庭肺康復(fù)依從率為21.2%～82.0%[18-19]，其中運(yùn)動(dòng)依從性、呼吸功能鍛煉依從性、氧療依從率分別為50.7%、52.7%、35.3%，中途退出率達(dá)44.1%[15]。由此可見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外COPD穩(wěn)定期病人的家庭肺康復(fù)依從性均不高，我們應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注。

3 COPD穩(wěn)定期病人家庭肺康復(fù)依從性的影響因素

病人的背景資料如年齡、性格特征、文化程度、病程、疾病嚴(yán)重程度、是否吸煙是家庭肺康復(fù)依從性的影響因素，病人對(duì)疾病和肺康復(fù)的認(rèn)知度、是否接受過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)、肺康復(fù)難易程度、肺康復(fù)經(jīng)歷、自我效能及管理能力也會(huì)影響COPD病人的院外家庭肺康復(fù)依從性。Li[20-21]等研究結(jié)果顯示，身體、心理狀況、自我效能及管理能力越差，COPD病人家庭肺康復(fù)依從性越差。Grosbois等[22]對(duì)4種性格特征的COPD病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有責(zé)任心的病人家庭肺康復(fù)依從性較好。劉嬋等[19]研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大、有不適肺康復(fù)經(jīng)歷的COPD病人家庭肺康復(fù)依從性越差，還發(fā)現(xiàn)病人的疾病和肺康復(fù)認(rèn)知度是影響家庭肺康復(fù)依從性的主要原因。蔡婧[23]對(duì)142例COPD病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，文化程度越低、病程越短及肺康復(fù)方案越復(fù)雜的病人肺康復(fù)依從性越差。張義靜等[24-25]研究顯示，沒(méi)有接受過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)的病人，家庭肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性較差。病人的肺康復(fù)缺乏有效監(jiān)督，也是病人家庭肺康復(fù)依從性的影響因素。Pehlivan等[16]發(fā)現(xiàn)，無(wú)監(jiān)督的家庭肺康復(fù)依從性低于有監(jiān)督的醫(yī)院肺康復(fù)。蔡婧[23]也發(fā)現(xiàn)，缺乏督促是COPD病人家庭肺康復(fù)的阻礙因素。Li等[20-21,26]發(fā)現(xiàn)，缺乏社會(huì)支持也是病人肺康復(fù)實(shí)施與堅(jiān)持的重要影響因素。

4 提高COPD穩(wěn)定期病人家庭肺康復(fù)依從性的措施

4.1 監(jiān)督和指導(dǎo)方式 在COPD病人中進(jìn)行肺康復(fù)的監(jiān)督和指導(dǎo)，可以提高病人的家庭肺康復(fù)依從性，保證肺康復(fù)效果。有研究顯示，有監(jiān)督的家庭肺康復(fù)可以作為無(wú)法到醫(yī)院或門診進(jìn)行肺康復(fù)病人的替代方案[27]。Lahham等[28]應(yīng)用家庭運(yùn)動(dòng)日記作為COPD病人家庭肺康復(fù)中的監(jiān)督手段，發(fā)現(xiàn)該監(jiān)督手段是一種可接受且有效的方法，病人的家庭肺康復(fù)依從性提高。芮萌等[29]對(duì)80歲以上的COPD病人進(jìn)行為期12周的電話隨訪式督導(dǎo)，結(jié)果顯示6個(gè)月后該方式在提高病人家庭肺康復(fù)依從性、改善病人呼吸困難、緩解焦慮抑郁、增加運(yùn)動(dòng)耐力、穩(wěn)定病人病情、提高生活質(zhì)量等方面均起到了積極的作用。Zhang等[30]發(fā)現(xiàn)，在遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)監(jiān)督下實(shí)施超過(guò)8周的肺康復(fù)可顯著改善中度至重度穩(wěn)定型COPD病人的呼吸困難癥狀、6 min步行距離、深呼吸時(shí)的膈肌活動(dòng)性以及負(fù)性情緒，家庭肺康復(fù)的依從率也增加至42.5%，與葉琴等[31]的研究結(jié)果相似。Hansen等[32]應(yīng)用視頻會(huì)議遠(yuǎn)程監(jiān)督家庭肺康復(fù)，與傳統(tǒng)門診隨訪監(jiān)督方式相比較，結(jié)果顯示遠(yuǎn)程監(jiān)督家庭肺康復(fù)方式的病人肺康復(fù)依從率為85%，明顯高于傳統(tǒng)監(jiān)督方式肺康復(fù)依從率64%。但受遠(yuǎn)程平臺(tái)技術(shù)支持[33]及病人接受程度的影響，此方式并非是所有COPD病人的最優(yōu)選擇，應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇適宜的監(jiān)督方式。也有研究者推薦根據(jù)病人的實(shí)際情況，選擇線上與線下相結(jié)合的模式[34-35]。

4.2 家庭肺康復(fù)方案 簡(jiǎn)單、靈活、個(gè)性化、多學(xué)科的家庭肺康復(fù)方案是提高COPD病人家庭肺康復(fù)依從性的另一措施。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，將呼吸訓(xùn)練器作為家庭肺康復(fù)方案，較常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練改善COPD穩(wěn)定期病人肺功能更顯著，且能改善病人呼吸困難癥狀和生活質(zhì)量，依從率更高(常規(guī)77.8%，呼吸訓(xùn)練器93.3%)[36-38]。Lahham等[39]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靈活(時(shí)間、地點(diǎn)及與指導(dǎo)者溝通)的家庭肺康復(fù)方案可以增加病人的可接受性，從而提高病人依從性。姜宗良[40]發(fā)現(xiàn)，自助式家庭肺康復(fù)方案，即病人根據(jù)需求自行挑選訓(xùn)練內(nèi)容和時(shí)間的家庭肺康復(fù)方案，可以提高病人運(yùn)動(dòng)依從性，增強(qiáng)病人運(yùn)動(dòng)耐力。有研究發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科協(xié)作照護(hù)模式的家庭肺康復(fù)能夠提高居家COPD病人的肺康復(fù)依從性，改善病人的運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量[41-42]。綜上所述，簡(jiǎn)單、靈活、個(gè)性化、多學(xué)科的家庭肺康復(fù)方案在改善病人依從性方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能改善病人運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量。但一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，現(xiàn)有的家庭肺康復(fù)方案在改善病人肺功能方面無(wú)明顯作用[9]。有研究顯示，在改善COPD穩(wěn)定期病人肺功能方面，傳統(tǒng)中醫(yī)呼吸導(dǎo)引術(shù)尤其是六字訣呼吸操有著明顯的優(yōu)勢(shì)[43-44]。

4.3 健康教育方式 健康教育作為肺康復(fù)計(jì)劃的核心，能為COPD病人的行為改變提供必要知識(shí),是促進(jìn)病人有效自我管理以及改善肺康復(fù)依從性的重要手段[45]。袁麗芬等[46]發(fā)現(xiàn)，家庭肺康復(fù)聯(lián)合健康教育在提高病人依從性、緩解臨床癥狀、改善心肺功能方面有明顯的效果。一項(xiàng)以同伴教育為核心的社區(qū)肺康復(fù)實(shí)施策略的質(zhì)性研究結(jié)果顯示，將同伴教育引入COPD病人的社區(qū)家庭肺康復(fù)，能夠提高病人對(duì)疾病和肺康復(fù)的認(rèn)知水平，從而提高病人依從性[47]。肖茜予等[48]研究發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月的信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的家庭肺康復(fù)健康教育可以有效提高病人對(duì)COPD居家健康知識(shí)的認(rèn)知水平和肺康復(fù)依從性。常越等[49]將賦權(quán)激勵(lì)的家庭肺康復(fù)健康教育應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD病人中，發(fā)現(xiàn)病人的肺康復(fù)治療依從性、自我效能及肺功能均有提高。由此可見(jiàn)，有效的健康教育方式可以提高健康教育效果。目前家庭肺康復(fù)健康教育方式多缺乏互動(dòng)，不夠系統(tǒng)化，有學(xué)者建議可采取系統(tǒng)化、個(gè)體化、互動(dòng)式、多形式的健康教育方法[50]。

5 小結(jié)及建議

綜上所述，目前家庭肺康復(fù)已成為COPD穩(wěn)定期病人的最優(yōu)選擇，但其依從性處于較低水平，干預(yù)措施的研究仍有不足。建議綜合我國(guó)國(guó)情將家庭肺康復(fù)措施應(yīng)用地點(diǎn)擴(kuò)大到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)；關(guān)于干預(yù)措施，建議根據(jù)病人接受情況選擇適宜的監(jiān)督和指導(dǎo)方式，將六字訣呼吸操融入家庭肺康復(fù)方案中，并且采取系統(tǒng)化、個(gè)性化、互動(dòng)式、多模式的健康教育方案對(duì)COPD病人實(shí)施干預(yù)，以提高COPD穩(wěn)定期病人家庭肺康復(fù)依從性，改善病人肺康復(fù)效果。