產(chǎn)房內(nèi)新生兒心率評估方法的現(xiàn)狀及進(jìn)展

李洪英，郝忠瓊，梁琪慧

分娩時窒息是新生兒死亡的主要原因[1]，及時有效的復(fù)蘇可提高新生兒的存活率、降低與窒息有關(guān)的死亡和發(fā)病率[2-4]，有大約10%的新生兒出生時需要某種程度的協(xié)助幫助其建立呼吸。對于窒息的新生兒，美國兒科學(xué)會要求在新生兒出生后的黃金1 min內(nèi)開始干預(yù)，并將新生兒心率<100 /min和心率<60 /min分別作為正壓通氣和胸外按壓的指征[5]。新生兒是否需要復(fù)蘇、需采取何種復(fù)蘇措施，心率是最重要的指標(biāo)。未能快速、準(zhǔn)確地評估新生兒心率可導(dǎo)致干預(yù)的延遲或不恰當(dāng)?shù)母深A(yù)[6]。剛出生的新生兒要經(jīng)歷從宮內(nèi)到宮外的過渡，十分脆弱，無論是延遲干預(yù)還是過度干預(yù)都可能對脆弱的新生兒造成傷害。因此，確定一種可靠、準(zhǔn)確和快速的心率評估方法非常重要[7]，這已成為國際上的研究熱點(diǎn)。產(chǎn)房是新生兒復(fù)蘇的主要場所，本文將對產(chǎn)房內(nèi)新生兒心率評估方法現(xiàn)狀及其進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為產(chǎn)房內(nèi)快速而準(zhǔn)確的新生兒心率評估提供參考。

1 人工計數(shù)評估新生兒心率

1.1 聽診評估新生兒心率 用聽診器評估心率是臨床慣用的傳統(tǒng)方法。左胸部是最佳的聽診位置，計數(shù)6 s，乘以10就是每分鐘心率，聽診時用手在床上敲出心跳節(jié)律，以便復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)其他成員都可知道新生兒心率情況[5]。在一個緊張的環(huán)境中6 s內(nèi)快速評估心率，其準(zhǔn)確性一直受到質(zhì)疑。Voogdt等[6]研究在模擬情景下醫(yī)務(wù)人員用聽診器評估新生兒心率，結(jié)果顯示不正確率為58%，31%的不正確心率評估導(dǎo)致了不恰當(dāng)?shù)奶幹?，這一結(jié)果在實(shí)際情景中可能更高。Hawkes等[8]的一項(xiàng)模擬研究也發(fā)現(xiàn)，用聽診器評估新生兒心率，其準(zhǔn)確率僅為31%。用聽診器聽診評估新生兒心率的優(yōu)點(diǎn)是設(shè)備要求低、普及，且最為快速，可以指導(dǎo)在黃金1 min內(nèi)快速啟動復(fù)蘇。聽診仍然是美國心臟學(xué)會推薦的產(chǎn)房內(nèi)對新生兒心率初始評估的首選方法[9]，而有些醫(yī)療資源匱乏的地方，整個復(fù)蘇過程都需要聽診器來評估心率。聽診評估的主要缺點(diǎn)是準(zhǔn)確性不夠，因而對評估者的要求高，評估者的經(jīng)驗(yàn)和心理狀態(tài)都可影響到評估的準(zhǔn)確性。反復(fù)的模擬練習(xí)是提高一項(xiàng)技能的有效手段，盡管新生兒復(fù)蘇的模擬練習(xí)有助于提升復(fù)蘇的整體表現(xiàn)，但因現(xiàn)在用于新生兒復(fù)蘇模擬訓(xùn)練的嬰兒(BABY)模型絕大多數(shù)都不具備仿真心臟搏動的功能，模擬聽診實(shí)際上只是做出聽診的動作，而無法聽到心跳，更不可能計數(shù)心率，因此聽診計數(shù)還需要醫(yī)務(wù)人員在日常工作中勤學(xué)苦練去掌握這一技能。相較于醫(yī)生而言，在產(chǎn)房的助產(chǎn)士聽診經(jīng)驗(yàn)欠缺，助產(chǎn)士又是護(hù)理新生兒的第一人，故更需加強(qiáng)聽診的培訓(xùn)和練習(xí)。產(chǎn)房內(nèi)，新生兒復(fù)蘇時用聽診器評估心率仍然充滿挑戰(zhàn)，加強(qiáng)聽診練習(xí)和培訓(xùn)以及在未來尋求可模擬心臟搏動的高仿真模型用于聽診訓(xùn)練可能會有助于提高評估的準(zhǔn)確性。

1.2 觸診臍帶評估新生兒心率 用手觸摸臍帶根部搏動，計數(shù)6 s，乘以10就是每分鐘心率[5]，觸診臍帶根部仍然是美國心臟學(xué)會推薦的新生兒心率初始評估方法之一[9]，但其準(zhǔn)確性不如聽診[10]，新生兒的實(shí)際心率越低，觸診的準(zhǔn)確性越低[11]。大多數(shù)產(chǎn)房助產(chǎn)士，他們的觸診經(jīng)驗(yàn)可能多于聽診經(jīng)驗(yàn)。胎兒娩出后將手置于臍帶根部評估心率，對助產(chǎn)士而言可能更為快捷和方便。而約有1/3的新生兒復(fù)蘇是發(fā)生在預(yù)估之外的[12]，此時需要助產(chǎn)士對新生兒進(jìn)行及時地評估。在臨床上所有低危分娩新生兒的阿氏(Apgar)評分絕大部分都是由產(chǎn)房助產(chǎn)士或護(hù)士完成的，但她們往往根據(jù)新生兒的膚色、肌張力、呼吸和反射來評估，而作為唯一客觀指標(biāo)的心率卻易被忽略[13]。觸診評估心率的準(zhǔn)確性低,可能一方面由于窒息新生兒的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，另一方面可能是觸診者經(jīng)驗(yàn)欠缺和技術(shù)不夠熟練，加強(qiáng)觸診訓(xùn)練可能是提高觸診準(zhǔn)確性的唯一方法。助產(chǎn)士應(yīng)重視新生兒心率的評估，在行Apgar評分時若沒有其他監(jiān)測心率的手段，應(yīng)觸摸臍帶根部評估心率，并以此積累經(jīng)驗(yàn)及提高技能。在現(xiàn)階段，與新生兒照顧相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員，尤其是產(chǎn)房助產(chǎn)士，還是應(yīng)該掌握觸診臍帶根部評估心率這一技能的，但應(yīng)充分認(rèn)識到這種評估方法不夠準(zhǔn)確的局限性。

2 儀器評估新生兒心率

2.1 脈搏血氧飽和儀(pulse oximetry) 脈搏血氧飽和儀被稱為重癥監(jiān)護(hù)史最重要的科技進(jìn)步，能同時提供持續(xù)的、準(zhǔn)確的心率和血氧飽和度數(shù)據(jù)。將脈搏血氧飽和儀放置在新生兒右上肢手腕部(監(jiān)測導(dǎo)管前血流)，脈搏血氧飽和儀的傳感器與光源需處在相對應(yīng)的位置[5]。2010年美國心臟學(xué)會推薦在新生兒復(fù)蘇中使用脈搏血氧飽和儀監(jiān)測氧飽和度及心率[14]。中國新生兒復(fù)蘇指南(2011年北京修訂)建議所有新生兒的正壓通氣均要在脈搏血氧飽和儀的監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行[15]。因脈搏血氧飽和儀使用方便，可提供血氧飽和度及心率的持續(xù)監(jiān)測，受到臨床青睞，國內(nèi)產(chǎn)房脈搏血氧飽和儀總的配備率已達(dá)87%[2]。但用脈搏血氧飽和儀監(jiān)測剛出生新生兒的心率，常需要1～2 min才可獲得穩(wěn)定的信號[16]，窒息越嚴(yán)重的新生兒，獲得穩(wěn)定信號的時間越長[17]，并可能會低估出生后最初2 min內(nèi)新生兒的心率[18]。因此，脈搏血氧飽和儀不可能作為黃金1 min內(nèi)新生兒心率的評估手段。由于它會低估心率，又可能導(dǎo)致過度干預(yù)。脈搏血氧飽和儀最主要的功能是檢測血氧飽和度，檢測心率只是其衍生功能，在臨床工作中不能過度依賴脈搏血氧飽和儀去評估新生兒心率，當(dāng)用脈搏血氧飽和儀時，需要結(jié)合其他方法來評估心率。

2.2 心電圖(electrocardiography,ECG) 雖然用ECG監(jiān)測心率是國際上公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但2015年以前ECG未納入產(chǎn)房內(nèi)新生兒復(fù)蘇心率評估方法。研究顯示，與脈搏血氧飽和儀相比，ECG評估心率更為快速、準(zhǔn)確[19-20]。2015年美國心臟學(xué)會建議，在需要進(jìn)行正壓通氣復(fù)蘇時應(yīng)考慮使用三導(dǎo)聯(lián)ECG評估心率[7]。中國新生兒復(fù)蘇指南(2016年北京修訂)也建議在有條件的地方試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)[21]，但要警惕無脈搏電活動的情況。Luong等[22]報道了4例無脈搏電活動新生兒病例，若只依靠ECG來判斷心率，就可能造成誤判并延遲復(fù)蘇行動。ECG是目前最可靠和快速監(jiān)測心率的方法，但設(shè)備較貴，成本高，其在產(chǎn)房的配備和使用在國內(nèi)并未普及。既有資源方面的原因，也有觀念更新方面的問題。應(yīng)加強(qiáng)循證實(shí)踐，及時更新觀念和知識，在新生兒需要正壓通氣和胸外按壓時，在有條件的地方應(yīng)用ECG持續(xù)監(jiān)測新生兒心率。由于放置ECG電極及獲得信號也需要一定的時間，對于產(chǎn)前高危兒的評估，如三類胎監(jiān)、早產(chǎn)、先天心血管畸形等，建議出生時在聽診器評估心率的同時，予放置ECG電極，不必等到要進(jìn)行正壓通氣時才放置。

2.3 新的儀器評估方法研究

2.3.1 便攜式多普勒胎心儀 便攜式多普勒胎心儀是產(chǎn)科臨床廣泛使用的儀器，用于產(chǎn)前檢查聽取胎心及產(chǎn)時間歇性胎心監(jiān)測。近年來，國外學(xué)者開始對多普勒胎心儀在新生兒心率評估中的應(yīng)用效果進(jìn)行研究，將多普勒胎心儀探頭放在新生兒心前區(qū)，5 s即可顯示新生兒心率[23]。Shimabukuro等[24]使用多普勒胎心儀和ECG評估33例低危新生兒出生1～5 min內(nèi)的心率，研究發(fā)現(xiàn)兩種評估心率的方法準(zhǔn)確性一致。印度一項(xiàng)多中心、前瞻觀察性研究納入131名剖宮產(chǎn)正常新生兒，比較多普勒胎心儀和ECG測量新生兒心率的差異，發(fā)現(xiàn)兩者具有相同的準(zhǔn)確度，且多普勒胎心儀獲得聲音信號的時間短于ECG，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[25]。由于多普勒胎心儀能很快獲得信號，有學(xué)者建議在新生兒心率的初始評估中可用該儀器替代人工聽診[23]。便攜式多普勒胎心儀是產(chǎn)科臨床常規(guī)配置的儀器，在臨床中非常普及，由于它輕巧、操作簡單，現(xiàn)已普及到家庭，孕婦可在家自己用多普勒胎心儀聽取胎心。用多普勒胎心儀評估新生兒心率屬于老設(shè)備的新使用，可節(jié)約資源，也無需特別的技術(shù)培訓(xùn)，一旦在臨床推廣，接受度高。但用多普勒胎心儀評估新生兒心率，非該儀器所規(guī)定的使用范疇，需要更多研究來驗(yàn)證其有效性和安全性，并規(guī)范其使用。國內(nèi)尚未有用多普勒胎心儀來評估新生兒心率的報道，今后可在臨床開展此類研究。

2.3.2 新生兒心率評估生命支持軟件(NeoTap life support,NeoTap) NeoTap是一款免費(fèi)的智能手機(jī)運(yùn)用軟件，用于幫助評估新生兒心率。評估者一邊聽診心率，一邊在手機(jī)熒屏上敲打，手機(jī)熒屏?xí)@示心率，并將心率分為3個等級用不同顏色表示。熒屏顯示紅色表示心率<60/min，顯示黃色表示心率60～99/min，顯示綠色表示心率>100/min[26]。Myrnerts H??k等[27]在資源缺乏的地方進(jìn)行的一項(xiàng)觀察性研究顯示，人工聽診結(jié)合智能手機(jī)應(yīng)用程序能快速準(zhǔn)確地評估有呼吸新生兒的心率，同時也發(fā)現(xiàn)缺少聽診經(jīng)驗(yàn)助產(chǎn)士的評估準(zhǔn)確率低于兒科醫(yī)生。這種方法將傳統(tǒng)的人工聽診和現(xiàn)代科技結(jié)合，可彌補(bǔ)單純?nèi)斯ぢ犜\計數(shù)不夠準(zhǔn)確的局限，并通過顏色管理來提供關(guān)鍵的心率信息。此方法評估新生兒心率雖省去了人工計數(shù)環(huán)節(jié)，但依然要依賴于嫻熟的聽診技術(shù)，只有在準(zhǔn)確聽診的基礎(chǔ)上才可敲打出正確的節(jié)律，從而準(zhǔn)確評估心率，因此聽診技術(shù)在新生兒心率評估中起著關(guān)鍵作用。因全球絕大多數(shù)新生兒死亡都發(fā)生在不發(fā)達(dá)國家[1]，發(fā)展一種低成本、設(shè)備要求不高的正確評估新生兒心率的方法具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，但此方法尚處于初始研究階段，還需要更多大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證其有效性。

2.3.3 新生兒干電極心電圖(NeoBeat dry-electrode ECG,NeoBeat) NeoBeat是依賴干電池供電的新生兒ECG，形狀似“U”形。中間為心率發(fā)光二極管(LED)顯示屏，兩端為電極，將其放置在新生兒的軀干，不需擦干皮膚及涂導(dǎo)電膠，在5 s后即可顯示心率[28]。研究顯示，NeoBeat測得新生兒心率的準(zhǔn)確性與三導(dǎo)聯(lián)ECG一致，且無論是儀器放置所需時間，還是測得心率的時間都比三導(dǎo)聯(lián)的ECG及血氧飽和儀所需時間短[29-30]。NeoBeat與常規(guī)三導(dǎo)聯(lián)ECG的性能相似，由于它使用時無需格外做皮膚準(zhǔn)備和涂導(dǎo)電膠，從而節(jié)省了操作時間。NeoBeat快速準(zhǔn)確顯示心率的特性符合新生兒心率評估快速準(zhǔn)確的要求，且成本也明顯低于導(dǎo)聯(lián)ECG，有利于在資源有限的地方推廣使用，現(xiàn)已成為國外的研究熱點(diǎn)，我國可借鑒其經(jīng)驗(yàn)開展相應(yīng)的研究。

3 小結(jié)

新生兒心率的評估需要做到快速準(zhǔn)確，當(dāng)前產(chǎn)房內(nèi)新生兒心率的評估方法各有其優(yōu)勢和局限，單一的評估方法難以做到快速和準(zhǔn)確，應(yīng)采用多種方法相結(jié)合的方式進(jìn)行心率評估。現(xiàn)階段醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視聽診和觸診方法評估心率，加強(qiáng)練習(xí)和實(shí)踐，提高技術(shù)水平。對于監(jiān)測心率的儀器，要知曉其功能和充分意識到儀器可能的局限。對于產(chǎn)前預(yù)判的高危兒，如三類胎監(jiān)、早產(chǎn)兒、心血管畸形等，在聽診器評估心率的同時放置ECG電極和血氧飽和度儀，而不必等到需開始正壓通氣時才放置。同時，應(yīng)開展對新的新生兒心率評估方法的學(xué)習(xí)和研究，進(jìn)一步探討最佳的新生兒心率評估方法。