惡性血液病相關(guān)性肌少癥研究進(jìn)展

侍寒雪，余 菊

惡性血液病是一組侵犯造血組織、淋巴組織的惡性疾病，主要包括白血病、淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤等，是全球癌癥負(fù)擔(dān)的重要因素[1]。血液系統(tǒng)惡性腫瘤約占所有癌癥相關(guān)死亡的10%，近幾十年來惡性血液病病人生存率逐年增加，很大程度上源于醫(yī)療技術(shù)水平的提升增加了病人的預(yù)期壽命[2-3]。盡管治療取得了很大進(jìn)展，但是惡性血液病病人經(jīng)歷的臨床問題如虛弱狀態(tài)，往往容易被忽略，現(xiàn)如今已成為血液科醫(yī)生面臨的臨床挑戰(zhàn)之一，特別是肌少癥對病人的負(fù)性作用。肌少癥(sarcopenia)常用于描述增齡性肌肉質(zhì)量和功能喪失，不僅會增加病人跌倒、受傷的風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)绊懠膊☆A(yù)后[4]，因此及早識別肌少癥以及采取干預(yù)措施對優(yōu)化臨床決策和治療起到積極作用。但目前血液科醫(yī)護(hù)人員較少關(guān)注肌少癥對惡性血液病病人的影響，因此本文對惡性血液病相關(guān)性肌少癥的患病率及相關(guān)危險(xiǎn)因素、不良影響、測量評估、治療進(jìn)行綜述，旨在為臨床早期識別以及干預(yù)肌少癥提供依據(jù)，以提高病人生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。

1 惡性血液病相關(guān)性肌少癥的患病率、危險(xiǎn)因素及不良影響

1.1 患病率 Surov等[5]在一項(xiàng)薈萃分析中指出，惡性血液病相關(guān)性肌少癥的患病率達(dá)25%～66%，使病人的生存率明顯降低。Kamiya等[6]在一項(xiàng)前瞻性觀察性研究中采用亞洲肌少癥工作組(AWGS)診斷標(biāo)準(zhǔn)研究了56例60歲以上的惡性血液病病人，使用生物電阻抗分析測量病人闌尾骨骼肌質(zhì)量，簡易物理測量(SPPB)評估身體功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性肌少癥患病率為25%,女性肌少癥患病率為50%。其中年齡、性別、硫酸脫氫表雄酮可能會對肌少癥的患病率有影響。由于是一項(xiàng)小型觀察性研究，并且目前關(guān)于惡性血液病相關(guān)性肌少癥的患病率報(bào)道較少，因此未來可開展更多大規(guī)模的前瞻性研究，在治療前篩查肌少癥，進(jìn)一步采取干預(yù)措施。

1.2 危險(xiǎn)因素 惡性血液病相關(guān)性肌少癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括化療藥物[7]、營養(yǎng)不良[8]、炎癥及氧化應(yīng)激[9]、缺乏體力活動[10]等。Hiensch等[7]發(fā)現(xiàn)，線粒體功能障礙以及活性氧的增加在阿霉素誘發(fā)肌少癥中起關(guān)鍵作用。Qin等[11]也報(bào)道，急性髓系白血病病人化療后肌少癥的患病率從14.5%明顯增加到39.1%。Fukushima等[10]通過招募88例惡性血液病病人進(jìn)行一項(xiàng)橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)體力活動、營養(yǎng)狀況、自我效能是影響病人肌肉功能的重要因素。因此，護(hù)理人員應(yīng)做好健康宣教與安全宣教，在安全的情況下鼓勵(lì)病人活動，定期評估病人四肢肌力，監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

1.3 肌少癥的不良影響 肌少癥的發(fā)生不僅會降低惡性血液病病人的生存期，同時(shí)還會增加非復(fù)發(fā)性死亡率[5,12]。在治療上，惡性血液病病人的主要輔助治療方法是化療，肌少癥的發(fā)生往往會增加化療毒性。GUO等[13]在一項(xiàng)回顧性研究中觀察到，計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)評估的201例彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤病人中，肌少癥或瘦體重等身體成分越差的病人化療毒性級別越高，增加了治療的難度。我國學(xué)者葉夢華等[14]指出，肌少癥還會進(jìn)一步降低病人的活動能力，延長住院時(shí)間，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，有必要對肌少癥進(jìn)行早期篩查，采取有效干預(yù)措施，以提高病人生命質(zhì)量，降低死亡率，延緩對病人和醫(yī)療保健系統(tǒng)造成的沉重負(fù)擔(dān)。

2 肌少癥的測量評估

2.1 評估工具

2.1.1 肌少癥篩查問卷(SARC-F) SARC-F是關(guān)于肌肉減少癥病人的篩查問卷，主要包括5項(xiàng)評分內(nèi)容：肌力(strength)、步行輔助(assistance in walking)、從椅子上起身(rise from a chair)、爬樓梯(climb stairs)、跌倒(falls)，每項(xiàng)評分為0～2分，總分為0～10分，得分≥4分為篩查陽性[15-16]。有研究發(fā)現(xiàn)SARC-F敏感性為29.5%，特異性為98.1%。SARC-F敏感性低，所以在調(diào)查中可以將其與小腿腿圍指標(biāo)結(jié)合起來進(jìn)行評估，以提高敏感性和準(zhǔn)確性[17]。SARC-F已由我國學(xué)者王曉英[18]進(jìn)行漢化，具有良好的信效度。此項(xiàng)調(diào)查操作簡單，不會給惡性血液病病人帶來痛苦，同時(shí)能夠節(jié)約時(shí)間，提高臨床工作效率。

2.1.2 便攜式肌肉減少癥測量(SPSM) SPSM是另外一種快速篩查肌少癥的工具，由瘦體重、握力、椅子支架3個(gè)部分組成，顯示出判別和預(yù)測的有效性，但是耗時(shí)較長，大約需要12 min，并且需要設(shè)備管理[19-20]。目前SPSM在國外證實(shí)有較好的信效度，國內(nèi)還未見相關(guān)報(bào)道。

2.2 肌少癥的測量

2.2.1 肌肉力量 握力是測量肌肉力量采用最廣泛的方法，2019年修訂版的亞洲肌少癥診斷共識[21]建議測量握力時(shí)自然站立，對于無法站立的人群最好選擇坐位，采用雙手或主導(dǎo)手進(jìn)行2次試驗(yàn)的最大值，男性握力<28 kg，女性<18 kg，則診斷為低肌肉力量。該方法操作簡單，適用于繁忙的臨床工作環(huán)境，并且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，減少病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但也存在缺點(diǎn)，當(dāng)血液病病人存在手部殘疾、抑郁以及其他中樞神經(jīng)因素等非肌肉因素時(shí)可能會影響握力的測量[4]。

2.2.2 肌肉質(zhì)量 ①雙能X線吸收(DXA)是測量肌肉質(zhì)量常用的放射學(xué)工具之一，技術(shù)成熟且輻射、暴露較低，與CT、磁共振成像(MRI)相比成本低，并且容易測量整個(gè)身體，缺點(diǎn)是無法評估肌內(nèi)脂肪[22]，截?cái)嘀禐槟行怨趋兰≠|(zhì)量指數(shù)<7.00 kg/m2，女性<5.40 kg/m2[21]。亞洲肌少癥工作組(AWGS)發(fā)布的關(guān)于肌少癥的診斷及治療共識(AWGS 2019)建議男性<7.00 kg/m2，女性<5.70 kg/m2即可診斷為低肌肉質(zhì)量[21]。②生物電阻抗分析(BIA)是根據(jù)導(dǎo)體體積與其電阻之間的關(guān)系來估計(jì)脂肪和瘦體重的方法，價(jià)格低廉，操作簡單，易于便攜，無需專業(yè)人員，缺點(diǎn)是容易受到水合作用、軟組織水腫、運(yùn)動狀態(tài)和食物攝入改變等因素影響[23]。因此，在使用BIA測量肌肉質(zhì)量前要評估惡性血液病病人的補(bǔ)液量、飲食、運(yùn)動等情況，盡量減少誤差。③目前CT和MRI被認(rèn)為是評估骨骼肌質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)，但兩者檢查花費(fèi)時(shí)間較長，費(fèi)用較高，所以并不常規(guī)使用。CT成像常應(yīng)用于腫瘤的分期、疾病的監(jiān)測，而惡性血液病病人初期以及隨后隨訪時(shí)需要使用CT，可用于評估肌肉質(zhì)量而無需大量資源分配[24]。

2.2.3 身體功能 通過病人的身體表現(xiàn)可以更好地了解肌肉功能，可通過6 m步行速度、5次起坐試驗(yàn)、簡易體能測量量表(SPPB)等來衡量[25]。6 m步行速度的測量是病人以正常速度行走6 m，至少試驗(yàn)2次，記錄平均速度，<1 m/s則診斷為身體功能下降。5次起坐試驗(yàn)是病人雙手抱肩，連續(xù)5次從椅子(高度46 cm)上起坐所需的時(shí)間。5次起坐時(shí)間可以代替步行速度的測量，當(dāng)<12 s時(shí)可視為身體表現(xiàn)不佳。SPPB評分≤9分則診斷為肌肉功能下降[21]。

綜合肌肉質(zhì)量、力量、身體功能3個(gè)參數(shù)進(jìn)行評估診斷，當(dāng)病人肌肉力量或身體功能下降并伴有骨骼肌質(zhì)量下降時(shí)，即可診斷為肌少癥，當(dāng)3個(gè)參數(shù)均下降時(shí)則診斷為重度肌少癥[25]。建議醫(yī)護(hù)人員定期對血液科病人進(jìn)行篩查評估，并做好肌少癥相關(guān)知識的入院宣教，提高病人對疾病的認(rèn)知，以便于及早發(fā)現(xiàn)肌少癥的發(fā)生，避免延誤治療。

3 惡性血液病相關(guān)性肌少癥的治療

3.1 運(yùn)動療法 運(yùn)動鍛煉是治療肌少癥的有效方法之一。由于血液病病人疾病的特殊性，往往缺乏體力活動，現(xiàn)已有研究表明不同類型血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人進(jìn)行身體活動的可行性、安全性和益處[26]。Furzer等[27]選取了37例在過去4周內(nèi)完成化療的惡性血液病病人，結(jié)合心血管和阻力訓(xùn)練，每周進(jìn)行3次，持續(xù)12周，發(fā)現(xiàn)阻力和有氧聯(lián)合訓(xùn)練不僅能夠增加病人的肌肉力量，還能夠改善病人的癌癥疲勞和生活質(zhì)量。MacDonald等[28]也證實(shí)了為期12周阻力訓(xùn)練可增加病人的肌肉力量。由于疾病和治療，病人會出現(xiàn)貧血、全身性骨髓相關(guān)血細(xì)胞減少、骨病變或骨折等癥狀，因此建議針對每例病人的疾病情況選擇個(gè)性化的鍛煉方式。對于惡性血液病病人，要在保證病人沒有出血跡象的前提下選擇合適的運(yùn)動方式，包括輕柔關(guān)節(jié)活動、站立行走、輕度阻力訓(xùn)練和有氧訓(xùn)練。指南指出血小板計(jì)數(shù)(10～20)×109/L的病人可選擇站立和行走運(yùn)動，(20～40)×109/L的病人可以選擇彈力帶進(jìn)行輕度阻力運(yùn)動[29]。因此，建議血液科醫(yī)生、護(hù)士以及康復(fù)科醫(yī)生等組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為病人制訂個(gè)性化運(yùn)動方案，提高病人依從性。

3.2 營養(yǎng)干預(yù) 攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)對于防治肌少癥、營養(yǎng)不良具有重要意義。一項(xiàng)關(guān)于惡性血液病病人營養(yǎng)狀況與結(jié)局之間關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)狀況與死亡率之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性[30]。惡性血液病病人的高代謝狀態(tài)增加了能量消耗，有足夠量的高質(zhì)量蛋白質(zhì)對于肌肉蛋白質(zhì)合成的激素非常重要。同時(shí)有研究指出，維生素D、抗氧化劑和ω-3多不飽和脂肪酸也有助于保持機(jī)體肌肉功能[31]。最近有研究表明，維生素D加蛋白質(zhì)不僅可以提高病人的肌肉力量，而且維生素D對于改善惡性血液病病人預(yù)后也有一定效果[32-33]。惡性血液病病人在治療的過程中會出現(xiàn)黏膜炎、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行及時(shí)評估，聯(lián)合營養(yǎng)師為病人制訂個(gè)性化飲食方案，保證營養(yǎng)的攝入，避免營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。

4 小結(jié)

肌少癥的發(fā)病因素多且復(fù)雜，本文從惡性血液病病人相關(guān)性肌少癥的患病率、危險(xiǎn)因素、不良影響及治療策略等方面進(jìn)行綜述。肌少癥不僅增加了惡性血液病病人治療的難度，同時(shí)也給病人家庭和治療團(tuán)隊(duì)帶來了巨大壓力。目前國內(nèi)尚缺乏高質(zhì)量惡性血液病相關(guān)性肌少癥的研究，需要進(jìn)一步探索標(biāo)準(zhǔn)化診斷與治療方案，未來可以開展更多大樣本多中心研究，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。在早期識別方面需要選擇合適的篩查工具以及了解各種形式測量技術(shù)。在治療方面需要采取針對性的干預(yù)措施，根據(jù)病人的需求和疾病階段進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)。同時(shí)臨床實(shí)踐過程中需要加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師等多種角色的合作，以進(jìn)一步改善惡性血液病病人的治療效果，提高生活質(zhì)量。