側(cè)臥截石位順行軟鏡聯(lián)合逆行輸尿管鏡在輸尿管下段結(jié)石并輸尿管口閉鎖中的應(yīng)用

嚴(yán) 威，徐 杰，高文喜，胡少煒

(湖北省中醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430060)

輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy,URL)是輸尿管結(jié)石最常用的治療方式，但由于輸尿管鏡無法進(jìn)入輸尿管口而改開放手術(shù)者占輸尿管鏡(ureteroscope,URS)的2.6%[1]。臨床上URS進(jìn)鏡失敗主要由于輸尿管開口異位、狹窄、輸尿管腔內(nèi)環(huán)狀狹窄、輸尿管擴(kuò)張扭曲等以及術(shù)者操作不當(dāng)[2]。對于無法行逆行輸尿管鏡手術(shù)的患者可選擇小通道或標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)[3]。2018年1月—2021年6月湖北省中醫(yī)院對7例輸尿管下段結(jié)石并輸尿管下端開口閉鎖的患者行側(cè)臥截石位多鏡聯(lián)合手術(shù)，即超微通道順行輸尿管軟鏡(flexible ureteroscope，F(xiàn)U)聯(lián)合逆行URS治療，手術(shù)均獲成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月—2021年6月湖北省中醫(yī)院收治的7例輸尿管下段結(jié)石并輸尿管下端開口閉鎖的患者，其中男性5例，女性2例。年齡 40～75歲，平均 53.6歲，均訴有患側(cè)腰背部脹痛病史，無腎絞痛及發(fā)熱癥狀，2例曾行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(trans urethral resection prostate,TURP)、2例曾行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of blodder tumor,TURBT)、1例曾行患側(cè)URL，2例無泌尿系統(tǒng)手術(shù)史。根據(jù)泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)、三維CT或CT尿路造影(computed tomography urography,CTU)等影像學(xué)檢查確診為輸尿管下段結(jié)石并腎積水，結(jié)石直徑 0.7～1.5 cm，平均1.2 cm，合并腎臟結(jié)石5例，中度腎積水5例、重度2例，逆行URS未見患側(cè)輸尿管口，換用電切鏡亦未見開口，診斷為下端輸尿管口閉鎖，7例患者的詳細(xì)臨床資料見表1。

1.2 診治經(jīng)過逆行URS見輸尿管口閉鎖時(shí)改側(cè)臥截石位。B超引導(dǎo)下沿腎上盞向輸尿管方向穿刺，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F14后引入輸尿管鏡，留置擴(kuò)張鞘于輸尿管上段，更換FU，使用壓力泵沖水向輸尿管遠(yuǎn)端進(jìn)鏡，見到結(jié)石后，從結(jié)石旁邊置入斑馬導(dǎo)絲，助手逆行沿尿道進(jìn)入輸尿管鏡，2例在膀胱內(nèi)見導(dǎo)絲引出，使用鈥激光沿導(dǎo)絲切開輸尿管口，逆行擴(kuò)張輸尿管口并順利進(jìn)入輸尿管鏡，URL后FU加大水壓將部分結(jié)石沖至膀胱后留置F6雙J管。5例因置入導(dǎo)絲時(shí)阻力較大未進(jìn)入膀胱，遂FU直接粉末化碎石，碎石時(shí)注意避免損傷黏膜，導(dǎo)絲、鈥激光光纖及FU向遠(yuǎn)端試插，逆行URS見患側(cè)管口附近有隆起性改變或?qū)Ыz、鈥激光插入膀胱內(nèi)時(shí)，鈥激光切開管口并順利進(jìn)入輸尿管硬鏡，擴(kuò)張輸尿管口后使用軟鏡加大水壓，將結(jié)石沖入膀胱后留置F6雙J 管(圖1)。伴腎結(jié)石者沿?cái)U(kuò)張鞘使用輸尿管鏡或軟鏡碎石后取出結(jié)石。7例均一期成功處理腎、輸尿管結(jié)石，并順利處理輸尿管口狹窄閉鎖，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無大出血、輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間60～120 min，平均75 min。術(shù)后6～8周拔出D -J管。

1.3 隨訪本組7例患者術(shù)后6～8周復(fù)查泌尿系CT無結(jié)石殘留，腎積水較術(shù)前明顯改善，拔出D -J管后隨訪 6個(gè)月，復(fù)查泌尿系CT或泌尿系超聲，患側(cè)腎積水無明顯加重，腎功能持續(xù)穩(wěn)定。

表1 7例患者的臨床資料

A：術(shù)前CT影像表現(xiàn)；B：側(cè)臥截石位順行FU聯(lián)合逆行URS手術(shù)；C：順行FU進(jìn)入輸尿管下段見結(jié)石，導(dǎo)絲無法通過狹窄段；D：FU將結(jié)石粉末化；E：碎石后將導(dǎo)絲順行插入膀胱；F：逆行輸尿管鏡用鈥激光切開輸尿管下端開口狹窄處；G：使用軟鏡加大水壓，將結(jié)石粉末沖入膀胱；H：FU沿導(dǎo)絲進(jìn)入膀胱，并在膀胱內(nèi)見結(jié)石粉末。

2 討 論

泌尿系統(tǒng)感染、畸形、結(jié)石、醫(yī)源性及惡性腫瘤等因素均可導(dǎo)致輸尿管狹窄或閉鎖，局部病因長期存在，易引起輸尿管管腔嚴(yán)重狹窄、連續(xù)性完全中斷，即輸尿管閉鎖，除先天性因素外，主要由醫(yī)源性損傷或反復(fù)炎癥刺激所致[4]。而代謝和解剖異常是導(dǎo)致結(jié)石的兩個(gè)重要危險(xiǎn)因素[5]，輸尿管解剖學(xué)異常也將增加結(jié)石的發(fā)病率，有報(bào)道輸尿管結(jié)石合并遠(yuǎn)端輸尿管異常病變的情況高達(dá)14.9%[6]。本組7例患者中5例有內(nèi)鏡手術(shù)史，考慮輸尿管口閉鎖的發(fā)生與醫(yī)源性損傷相關(guān)，本組7例患者病史均較長，長期的炎癥刺激也是輸尿管閉鎖重要因素。

輸尿管結(jié)石合并管口閉鎖處理方式在國內(nèi)外尚未形成共識，本組7例患者采用順行FU聯(lián)合逆行URS均成功處理輸尿管結(jié)石及輸尿管口閉鎖，以往常用處理方法是改開放手術(shù)或腹腔鏡下取石加輸尿管再植，但對患者的創(chuàng)傷和痛苦較大，并發(fā)癥多，現(xiàn)已逐漸被腔內(nèi)手術(shù)替代[7]。有學(xué)者在URS進(jìn)鏡失敗時(shí)采取對管口及周圍電切后再進(jìn)的措施[8]，也有研究指出輸尿管口切開后部分抗反流機(jī)制被破壞，有可能導(dǎo)致膀胱輸尿管反流，并且此法具有一定盲目性，對于輸尿管閉鎖患者應(yīng)用受限[9]。隨著FU應(yīng)用的普及，順行FU在泌尿系復(fù)雜性結(jié)石治療中的優(yōu)勢愈發(fā)明顯[11]。劉冠炤等[12]通過順行聯(lián)合逆行URS治療腎盂輸尿管連接部閉鎖，療效較好。劉文聰?shù)萚13]對于腎盂輸尿管交界處或上段輸尿管閉鎖的患者，采取截石斜臥位經(jīng)皮腎聯(lián)合URS鈥激光內(nèi)切開并擴(kuò)張閉鎖部位，療效確切。有研究指出順行FU治療輸尿管下段復(fù)雜性病變時(shí)安全、有效，且損傷小、恢復(fù)快，在逆行URS困難時(shí)，可改順行FU[14-15]。李文澤等[10]認(rèn)為鈥激光輸尿管口切開術(shù)治療輸尿管壁段梗阻創(chuàng)傷小、易于操作，療效確切。

對于輸尿管口閉鎖并輸尿管結(jié)石的患者，逆行URS失敗后，我院采用側(cè)臥截石位多鏡聯(lián)合治療，即超微通道順行FU聯(lián)合逆行URS，7例患者均一次性成功完成手術(shù)，完全清除輸尿管結(jié)石、成功處理輸尿管口狹窄，并且可同時(shí)處理腎結(jié)石，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪6個(gè)月，術(shù)后未發(fā)生輸尿管口再狹窄，腎積水改善明顯，療效滿意?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①由于該類患者往往合并中、重度腎積水以及結(jié)石嵌頓、息肉包裹，術(shù)前行CTU或靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)很難明確診斷輸尿管閉鎖，往往在術(shù)中見輸尿管口閉鎖，URS進(jìn)鏡失敗時(shí)，直接更換手術(shù)方式，避免盲目切開引起副損傷；②改良的側(cè)臥截石位多鏡聯(lián)合手術(shù)患者的舒適度較高、可減少術(shù)中俯臥位心肺受壓引起的心血管和呼吸道問題，也為醫(yī)生穿刺手術(shù)及順行FU提供了一個(gè)舒適的操作姿勢，助手可以同時(shí)輔助逆行URS，便于雙鏡聯(lián)合；③FU操作時(shí)，可以使用加壓泵沖水，既保證沖水的連續(xù)性又保證視野清晰，可始終直視下進(jìn)鏡；④碎石時(shí)盡量選擇高頻低能的方式將結(jié)石粉末化，碎石過程，注意避免損傷輸尿管，給尋找管口帶來困難；⑤手術(shù)的難點(diǎn)是尋找輸尿管上端開口和下端開口，經(jīng)皮腎穿刺通道應(yīng)盡量選擇中、上盞，以便尋找輸尿管上端開口，在尋找輸尿管下端開口時(shí)使用斑馬導(dǎo)絲、鈥激光光纖適當(dāng)用力，以便突破閉鎖段，注意避免使用暴力使導(dǎo)絲進(jìn)入管腔外，同時(shí)助手使用逆行URS證實(shí)膀胱內(nèi)有導(dǎo)絲、鈥激光光纖穿出或下端管口周圍見隆起性改變時(shí)，使用鈥激光切開閉鎖部；⑥切開及擴(kuò)張閉鎖輸尿管口后，順行軟鏡加大水壓，將結(jié)石碎渣直接沖入膀胱。

綜上所述，順行FU聯(lián)合逆行URS同時(shí)可處理輸尿管口狹窄及腎、輸尿管結(jié)石，術(shù)后隨訪效果滿意，是輸尿管下段結(jié)石并輸尿管口閉鎖的可靠治療方案，使手術(shù)更加省時(shí)、微創(chuàng)、安全、有效，值得在臨床工作中應(yīng)用。