不同劑量右美托咪定對(duì)新生兒機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果及蘇醒的影響

張強(qiáng)英（川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院南充市中心醫(yī)院,四川 南充 637000）

新生兒因肺部發(fā)育尚不完善，肺儲(chǔ)備功能不足而容易發(fā)生呼吸衰竭，機(jī)械通氣是呼吸衰竭常用的治療方法。隨著早產(chǎn)兒救治技術(shù)的不斷提高，早產(chǎn)兒的存活率明顯提高，但新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎等新生兒并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下，此類患兒常需采用機(jī)械通氣的方法以輔助呼吸[1-2]。雖然機(jī)械通氣可有效改善患兒的呼吸功能，但氣管插管可對(duì)患兒造成刺激。因新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，長(zhǎng)時(shí)間有創(chuàng)性刺激可對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育造成損傷。此外，在多種因素刺激下，新生兒與呼吸機(jī)難以達(dá)到平衡狀態(tài)而容易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，嚴(yán)重者可增加循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷，引起窒息、休克甚至導(dǎo)致患兒死亡；同時(shí)新生兒對(duì)疼痛的生物感知較成年人更強(qiáng)烈且持久，疼痛所引起的不良影響可長(zhǎng)期存在，因此在新生兒機(jī)械通氣過程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛干預(yù)意義重大[3-4]。根據(jù)《新生兒疼痛評(píng)估與鎮(zhèn)痛管理專家共識(shí)（2020年版）》所推薦的階梯式新生兒鎮(zhèn)痛管理中，氣管插管屬于中重度疼痛的范疇，在對(duì)此類患兒進(jìn)行疼痛管理時(shí)，除環(huán)境措施、非藥物性措施外，還推薦使用全身性藥物性措施[5]。右美托咪定為新型選擇性α2腎上腺能受體激動(dòng)劑的一種，近年來多項(xiàng)研究顯示，該藥可用于新生兒鎮(zhèn)靜，關(guān)于右美托咪定在新生兒機(jī)械通氣患者使用方面的研究雖有報(bào)道[6-7]，但對(duì)其劑量尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究旨在通過分析不同劑量右美托咪定對(duì)新生兒機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果及蘇醒的影響，以期為機(jī)械通氣新生兒的右美托咪定劑量選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年10月-2021年2月在我院行機(jī)械通氣的新生兒108例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《新生兒機(jī)械通氣常規(guī)》[8]中的機(jī)械通氣應(yīng)用指征；②胎齡在29周及以上；③出生體質(zhì)量在1000g以上；④患兒家屬已對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性膈疝、氣管-食管瘺、腭裂等先天畸形者；②無自主呼吸者；③上機(jī)時(shí)間不足24h者；④肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷者。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各54例。其中低劑量組男32例，女22例；出生胎齡29-39周，平均（34.18±4.02）周；出生體質(zhì)量1.9-3.6kg，平均（2.51±0.33）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)41例，Ⅱ級(jí)13例；日齡2-8d，平均（4.11±0.45）d。高劑量組男28例，女26例；出生胎齡29-40周，平均（34.63±4.11）周；出生體質(zhì)量1.9-3.7kg，平均（2.48±0.31）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)41例，Ⅱ級(jí)13例；日齡2-8d，平均（4.11±0.45）d。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 入組后，兩組均注意保持環(huán)境的溫和舒適，并保持良好體位。在術(shù)前插管前30-60min聯(lián)合應(yīng)用24%蔗糖水、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮及音樂療法以減少疼痛刺激。低劑量組以鹽酸右美托咪定注射液（規(guī)格：2ml:0.2mg）0.1μg/（kg·h）持續(xù)泵注；高劑量組以鹽酸右美托咪定注射液0.2μg/（kg·h）持續(xù)泵注，兩組給藥時(shí)間均控制在24h內(nèi)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患兒鎮(zhèn)靜效果、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、腦電雙頻指數(shù)、血清腦損傷指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①鎮(zhèn)靜效果：在麻醉前（t0）、給藥后30min(t1)、撤機(jī)時(shí)（t2）及撤機(jī)30min后（t3）采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[9]對(duì)患兒鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分總分為1-6分，2-4分為鎮(zhèn)靜效果滿意。②腦電雙頻指數(shù)：在各時(shí)間點(diǎn)采用美國(guó)百德儀器公司生產(chǎn)的BIS VISTA型腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀對(duì)患兒的腦電雙頻指數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)[10]。③血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：采用床旁監(jiān)測(cè)儀記錄患兒各時(shí)間點(diǎn)的心率、舒張壓與收縮壓水平。④血清腦損傷指標(biāo)：在麻醉前及撤機(jī)后抽取患兒外周靜脈血2ml，以3000r/min離心10min后取血清，采用羅氏公司生產(chǎn)的Cobase 601型電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)對(duì)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶及S100β蛋白水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)。⑤不良反應(yīng)：記錄并比較兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，均以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及腦電雙頻指數(shù)比較 鎮(zhèn)靜后，兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于t0時(shí)刻；鎮(zhèn)靜后，兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)腦電雙頻指數(shù)均低于t0時(shí)刻（P＜0.05），但兩組變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及腦電雙頻指數(shù)比較

2.2 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 高劑量組各時(shí)間點(diǎn)心率、收縮壓及舒張壓均高于t0時(shí)刻（P＜0.05），低劑量組各時(shí)間點(diǎn)心率、收縮壓及舒張壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.3 兩組患兒血清腦損傷指標(biāo)比較 撤機(jī)后，兩組患兒血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S100β蛋白水平均明顯升高（P＜0.05），但兩組患兒血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S100β蛋白水平麻醉前及撤機(jī)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒血清腦損傷指標(biāo)比較

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 高劑量組出現(xiàn)3例（5.56%）不良反應(yīng)，心動(dòng)過緩2例，惡心嘔吐1例；低劑量組出現(xiàn)1例（1.85%）惡心嘔吐，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

據(jù)調(diào)查，新生兒重癥病房中有27%新生兒需給予呼吸支持，而胎齡不足28周的早產(chǎn)兒則全部需考慮給予機(jī)械通氣，通過機(jī)械通氣可提高患兒的生存率，但同時(shí)該療法為有創(chuàng)治療的一種，可產(chǎn)生疼痛刺激[11-12]。新生兒對(duì)于疼痛的感知較成人更彌漫、持久且強(qiáng)烈，疼痛刺激可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)煩躁不安等表現(xiàn)而產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗[13]。有學(xué)者曾對(duì)早產(chǎn)兒疼痛研究證實(shí)，機(jī)械通氣所引起的疼痛等刺激可影響患兒的內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)能力，使患兒釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰島素、生長(zhǎng)激素等應(yīng)激激素，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此降低機(jī)械通氣過程中的應(yīng)激反應(yīng)具有重要的意義[14]。

藍(lán)斑為大腦α2受體最密集的區(qū)域，負(fù)責(zé)調(diào)解覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位，且該部位為下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，后者在傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控中有重要的作用，右美托咪定為高選擇性α2受體激動(dòng)劑的一種[15]。本研究結(jié)果顯示：鎮(zhèn)靜后，兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于t0時(shí)刻，兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)腦電雙頻指數(shù)均低于t0時(shí)刻（P＜0.05），但兩組變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示不同劑量右美托咪定對(duì)新生兒機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果差異不大，低劑量即可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果。右美托咪定可使機(jī)體產(chǎn)生與自然睡眠相類似的非動(dòng)眼睡眠，易于被外界的言語刺激喚醒，在刺激消失后又可迅速地進(jìn)入睡眠狀態(tài)，因而認(rèn)為右美托咪定具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜效果[16]。不同呼吸障礙的患兒對(duì)鎮(zhèn)靜要求有所不同，對(duì)于輕中度呼吸障礙的患兒目前主張盡可能地保留其自主呼吸及嗆咳的能力，同時(shí)為了保持與呼吸機(jī)的協(xié)同性，對(duì)此類患兒進(jìn)行淺鎮(zhèn)靜即可。而對(duì)于重度呼吸障礙者，普通的機(jī)械通氣無法糾正其惡化的呼吸功能，一般需要采用肌松藥，并采取俯臥位通氣、高頻振蕩等高級(jí)呼吸支持，對(duì)于此類患兒若采取淺鎮(zhèn)靜將無法達(dá)到改善呼吸障礙的作用，反而可能加重患兒的肺損傷，因此本研究將無法自主呼吸的患兒剔除[17]。

進(jìn)一步對(duì)兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較，結(jié)果顯示：高劑量組各時(shí)間點(diǎn)心率、收縮壓及舒張壓均高于t0時(shí)刻（P＜0.05），低劑量組各時(shí)間點(diǎn)心率、收縮壓及舒張壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示隨著右美托咪定劑量的增加，可造成患兒血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，這可能是由于右美托咪定可作用于腦干的血管舒縮中樞的α2受體而抑制去甲腎上腺素的合成與釋放，導(dǎo)致交感中樞張力下降，隨著劑量的增加其作用增強(qiáng)[18]。此外，右美托咪定還可抑制脊髓前側(cè)角細(xì)胞，導(dǎo)致交感神經(jīng)張力下降，并可加強(qiáng)迷走神經(jīng)心臟反射及壓力感受性反射，增加心率、提高血壓[19]。血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S100β蛋白均為靈敏度較高的神經(jīng)損傷指標(biāo)，在正常狀況下人體血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S100β蛋白水平均較低，但當(dāng)出現(xiàn)腦損傷時(shí)，可導(dǎo)致血腦屏障受損而使血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S100β蛋白由神經(jīng)細(xì)胞溢出，進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)使其血清水平升高。本研究結(jié)果顯示：撤機(jī)后，兩組患兒血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S100β蛋白水平均明顯升高（P＜0.05），但麻醉前及撤機(jī)后兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是因?yàn)闄C(jī)械通氣可對(duì)患兒造成缺血、缺氧性腦損傷，但在使用右美托咪定后可抑制交感神經(jīng)活性，并可緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)而減少腦血流量，緩解腦氧代謝減少谷氨酸鹽的分泌而加速凋亡前蛋白及抗凋亡前蛋白的配合，達(dá)到降低腦卒中損傷的作用，但是增加給藥劑量對(duì)于該作用影響并不明顯[20]。

綜上所述，不同劑量右美托咪定對(duì)新生兒機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜及改善腦損傷作用相當(dāng)，但低劑量給藥可減少對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響。