在DRG付費(fèi)下醫(yī)院收費(fèi)管理的探討

陳鳴宇 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

引言

近年來，我國醫(yī)療改革不斷深入，尤其是隨著國家政策的推進(jìn)和DRG付費(fèi)方式的應(yīng)用，醫(yī)院傳統(tǒng)收費(fèi)管理方式受到了一定的沖擊和影響，醫(yī)院經(jīng)歷了從成本意識(shí)缺乏到加大DRG付費(fèi)體系下醫(yī)院收費(fèi)管控力度的發(fā)展歷程。但在DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)院收費(fèi)管理的改革過程出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按病種收費(fèi)困難、病種成本后期核算受限和最終核算結(jié)果難以轉(zhuǎn)化等諸多問題，這導(dǎo)致醫(yī)院收費(fèi)改革進(jìn)程緩慢。為適應(yīng)國家醫(yī)療改革發(fā)展形勢，在DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況，積極發(fā)現(xiàn)自身存在的問題并及時(shí)做出應(yīng)對措施，在DRG付費(fèi)體系的大框架下尋找最適合自身可持續(xù)發(fā)展的收費(fèi)管理方式。

一、DRG付費(fèi)概論

DRG的中文含義是疾病診斷相關(guān)分組，是由美國學(xué)者于20世紀(jì)70年代提出的一種主要適用于短期住院醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)以及醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)管理的收費(fèi)管理方式。我國于2019年確定了30個(gè)試點(diǎn)城市，正式啟動(dòng)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作。通俗來講，DRG付費(fèi)方式即是指以病例組合為基本管理依據(jù)，通過大數(shù)據(jù)的研究方法，在綜合考慮了病例的個(gè)體特征的基礎(chǔ)條件下，將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組中進(jìn)行管理的體系，并以組為單位制定醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。就當(dāng)前情況而言，我國運(yùn)用范圍最廣泛的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式為按服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)，具體來說，是對醫(yī)療服務(wù)過程中所涉及的每一項(xiàng)服務(wù)制定價(jià)格，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的項(xiàng)目和數(shù)量支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的形式，這意味著每次檢查、化驗(yàn)、藥品、材料、手術(shù)都單獨(dú)收費(fèi)。看上去很合理，但可能造成過度檢查、過度治療、過度用藥等一系列問題的發(fā)生。而DRG付費(fèi)是一種適用于短期危、急、重癥住院醫(yī)療費(fèi)用支付的方式，針對的是住院時(shí)間小于60天的住院病例，在分組時(shí)需要考慮患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等多種因素[1]。但此種醫(yī)療付費(fèi)體系并不具有完全適用性，不適用于門診病例、康復(fù)病例以及需要長期住院的病例，以及某些診斷相同、治療方式相同，但資源消耗和治療結(jié)果變異巨大的病例也不適合此種支付方式。

DRG付費(fèi)的實(shí)施是新時(shí)代發(fā)展背景下對醫(yī)院精細(xì)化管理提出的挑戰(zhàn)，在一定程度上對醫(yī)院的傳統(tǒng)收費(fèi)管理方式產(chǎn)生了一定的沖擊，傳統(tǒng)醫(yī)療付費(fèi)模式下的醫(yī)院較為注重自身發(fā)展，缺乏對醫(yī)院成本的妥善規(guī)劃，存在盲目進(jìn)行醫(yī)院擴(kuò)建及醫(yī)護(hù)人員擴(kuò)編等現(xiàn)象，在一定程度上使醫(yī)院的醫(yī)保支出不斷增加。而DRG付費(fèi)倒逼醫(yī)院控制醫(yī)療成本，這是因?yàn)?，在此模式下，醫(yī)院需選擇更加合理的診斷及治療服務(wù)，減少醫(yī)院規(guī)模盲目擴(kuò)張及醫(yī)療技術(shù)盲目引進(jìn)情況的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)療成本收入及支出的均衡性及合理性，進(jìn)而在一定程度上達(dá)到控制醫(yī)療成本的作用。但也存在一定的不利影響，這是因?yàn)镈RG付費(fèi)對醫(yī)院的管理及發(fā)展提出了更高的要求，醫(yī)院需要不斷學(xué)習(xí)先進(jìn)科學(xué)的管理方式，為自身發(fā)展做出更合理的規(guī)劃，難以做好成本控制的醫(yī)院則有可能被淘汰。同時(shí)，為控制成本，醫(yī)院將會(huì)縮減部分效益較差的科室的規(guī)模及人員，這可能會(huì)造成醫(yī)生與患者比例不對等，出現(xiàn)供需矛盾。

二、DRG模式下醫(yī)院收費(fèi)管理存在的問題

我國在大力推行DRG付費(fèi)方式、深化醫(yī)療體系改革的過程中，醫(yī)療發(fā)展雖然取得了一定進(jìn)步，但也逐步暴露了一些問題。

（一）限制臨床醫(yī)學(xué)創(chuàng)新發(fā)展

在DRG付費(fèi)模式的控費(fèi)訴求下，醫(yī)院需要在滿足各項(xiàng)基本需求的基礎(chǔ)上嚴(yán)格把控每一筆支出，做到合理分配自身現(xiàn)有的固定成本。但由于醫(yī)院對于資金的需求量較大，控費(fèi)這一訴求可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院減少采用耗費(fèi)資源較大的診斷方法、治療手段的可能性，甚至無法下?lián)茏銐虻馁Y金去支持某些醫(yī)療方面的創(chuàng)新研究，影響在疑難雜癥等方面研究探索的積極性，進(jìn)而可能會(huì)導(dǎo)致某些可以被治愈的病癥遲遲無法研究出治療方法，從長遠(yuǎn)來看不利于臨床醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新持續(xù)發(fā)展。

（二）導(dǎo)致患者就醫(yī)困難

由于DRG付費(fèi)方式的重要訴求之一是通過按病種付費(fèi)來減少患者的就醫(yī)費(fèi)用，即對該種疾病的就醫(yī)費(fèi)用作出明確規(guī)定。這種付費(fèi)管理體系減少了醫(yī)院私自增加患者就醫(yī)費(fèi)用的可能性，在一定程度上減少了患者的就醫(yī)費(fèi)用。但由于此種具有固定費(fèi)用的就醫(yī)方式可能不足以滿足所有種類疾病的需要，所規(guī)定的費(fèi)用也可能不足以滿足患者看病實(shí)際所需要支付的費(fèi)用，因而可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院方面出現(xiàn)利潤極少甚至倒貼錢的情況，這就造成醫(yī)院方面可能不希望接受此種類型的病人、醫(yī)院之間相互推諉，進(jìn)而影響患者看病就醫(yī)的速度，導(dǎo)致患者就醫(yī)困難，對患者的痊愈造成不利影響。

（三）延誤患者治療時(shí)機(jī)

在DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)院方面可能會(huì)為了減少醫(yī)療成本而在治療時(shí)減少使用特效藥或進(jìn)口藥的頻率、避免使用價(jià)格較為昂貴的治療手段，抑或減少某些較為重要的檢查項(xiàng)目，而對于醫(yī)療費(fèi)用的把控費(fèi)用過于嚴(yán)苛，在一定程度上會(huì)降低治療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，造成患者病情發(fā)現(xiàn)不全面、無法做到對癥下藥等，進(jìn)而耽誤患者的最佳治療時(shí)機(jī)，影響病情的治療，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的增加，偏離了DRG模式推行的初衷。

（四）增加患者就醫(yī)流程

DRG付費(fèi)模式的重要特征之一即為縮短病人住院周期、提高病人周轉(zhuǎn)速度，且按照病情的不同對病人進(jìn)行分組，各個(gè)組別的醫(yī)保補(bǔ)償都不相同，所以某些醫(yī)院可能會(huì)通過各種方式使醫(yī)院利潤得到增加。例如通過某些方式將病人轉(zhuǎn)移到醫(yī)保補(bǔ)償額度更高的組別、獲得更高的醫(yī)保補(bǔ)償；或者將病人所需的住院時(shí)間進(jìn)行延長，分解病人的住院次數(shù)，使病人的就醫(yī)治療流程變得更加煩瑣復(fù)雜；又或者通過讓病人在院外拿藥的方式減小醫(yī)保對病人就醫(yī)費(fèi)用的報(bào)銷范圍，增加醫(yī)院的收入利潤，但這無疑均增加了患者的治療成本。

（五）信息化建設(shè)水平有待提高

隨著DRG模式的深入廣泛推行，醫(yī)院對于信息化的依賴度逐漸提高，特別是在DRG模式下的分組治療需要對患者的病情、年齡、住院時(shí)間、治療難易程度等方面進(jìn)行一個(gè)全面綜合的分析后才能進(jìn)行將其進(jìn)行分組，而這些工作都需要以信息化平臺(tái)為支撐。雖然在社會(huì)經(jīng)濟(jì)及科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的大背景下，醫(yī)院的信息化建設(shè)水平已經(jīng)得到了較大程度的提高，但仍存在著不容忽視的問題。例如信息共享程度不夠，信息孤島的情況仍然存在，較多數(shù)醫(yī)院的信息只是流轉(zhuǎn)于醫(yī)院內(nèi)部，無法與其他醫(yī)院形成信息共享；較多數(shù)醫(yī)院缺乏足夠的信息化技術(shù)人員，不能對信息化建設(shè)提供專業(yè)有效的意見和指導(dǎo)；信息化建設(shè)投入力度不夠，建設(shè)進(jìn)度較緩慢等。

三、DRG付費(fèi)下醫(yī)院收費(fèi)管理的改善措施

（一）轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)運(yùn)營觀念，完善運(yùn)營管理機(jī)制

在DRG付費(fèi)模式的廣泛應(yīng)用下，傳統(tǒng)的運(yùn)營管理觀念已經(jīng)不能很好地適應(yīng)當(dāng)前的付費(fèi)模式，所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以自身發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)為指引，建立健全適應(yīng)當(dāng)前付費(fèi)模式的運(yùn)營管理機(jī)制。醫(yī)院可以在深入了解自身實(shí)際狀況的基礎(chǔ)下，通過以下三個(gè)方面對自身的發(fā)展體系進(jìn)行完善：一是優(yōu)化原有的資源配置方式以及發(fā)展側(cè)重點(diǎn)，將發(fā)展重點(diǎn)放到醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新及精細(xì)的成本核算等方面，根據(jù)病種結(jié)構(gòu)及自身特點(diǎn)確定著力點(diǎn)，制定符合醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)的發(fā)展規(guī)劃；二是注重成本管控，對每一筆支出及收入都要做到細(xì)致完整的記錄，對支出的成本要做到物盡其用，盡可能充分發(fā)揮每一份成本應(yīng)發(fā)揮的作用，實(shí)現(xiàn)資源的高利用率，減少不必要的消耗，避免資源浪費(fèi)狀況的出現(xiàn)；三是完善原有的績效考核方式，建立注重醫(yī)療安全、治療效果以及診療過程的績效考核方式，提升DRG模式下醫(yī)院的發(fā)展內(nèi)涵，通過多個(gè)方面的協(xié)作來保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

（二）合理分配資源成本，為醫(yī)療發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)保障

在DRG付費(fèi)模式下，大多數(shù)醫(yī)院都對其各方面的成本支出做出了新的規(guī)劃，在一定程度上減少各個(gè)方面的成本支出。但控費(fèi)并不是固定的，要根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的變化，結(jié)合醫(yī)療政策的側(cè)重點(diǎn)及醫(yī)院自身的實(shí)際情況，不斷對控費(fèi)重點(diǎn)及控費(fèi)力度進(jìn)行實(shí)時(shí)的改進(jìn)和完善[2]。相關(guān)部門可以對某些為患者提供更多補(bǔ)償報(bào)銷服務(wù)的醫(yī)院增加下?lián)苜Y金，一方面是加大對醫(yī)院公益性行為的支持。另一方面也能在一定程度上激勵(lì)某些對患者無補(bǔ)償服務(wù)的醫(yī)院加大對患者就醫(yī)的補(bǔ)償力度。醫(yī)院則可以根據(jù)實(shí)際情況并在預(yù)測各方面發(fā)展可能需要的資金情況后對資金的分配劃分做出一個(gè)科學(xué)合理的規(guī)劃，爭取做到每一筆資金都能被合理利用，減少某些不必要項(xiàng)目的資金支出，同時(shí)追加某些需要較大數(shù)額資金項(xiàng)目的資金下劃，例如可以適當(dāng)增加醫(yī)療手段方面的創(chuàng)新項(xiàng)目的下?lián)苜Y金，為醫(yī)療方面的創(chuàng)新發(fā)展提供基礎(chǔ)的資金保障。

（三）調(diào)查實(shí)際情況，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)

由于DRG模式并不適用于全部類型的疾病，且在我國實(shí)行時(shí)間不長，運(yùn)行模式尚不完善，所以對于某些病種的規(guī)定并不完全合理，因此在實(shí)行DRG付費(fèi)模式時(shí)，要根據(jù)自身實(shí)際情況，確定最適合自身發(fā)展的病種類型。DRG付費(fèi)模式下醫(yī)院之間的競爭主要是指高權(quán)重疾病這一病種組合的競爭，所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過分析病種構(gòu)成比例，并根據(jù)分析結(jié)論來不斷調(diào)整醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)，以病人及病情治療為工作重心，提高醫(yī)療質(zhì)量，從而做到合理優(yōu)化資源配置，將其優(yōu)勢專科效能達(dá)到最大化。一方面，可以通過豐富完善門診的就醫(yī)類型來進(jìn)行病種結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，對于某些能夠直接在門診進(jìn)行治療的病人可以讓其直接在門診診治，減少入院治療人員的數(shù)量。另一方面，通過建立完善的手術(shù)服務(wù)鏈來進(jìn)行病種結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，在病人出院時(shí)告訴其明確的復(fù)查時(shí)間及復(fù)查地點(diǎn)，既縮短了就醫(yī)時(shí)間，又提高了患者的滿意度。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的管控，彌補(bǔ)DRG模式的不足

醫(yī)療質(zhì)量是患者看診最為關(guān)注的因素之一，也是影響醫(yī)院長遠(yuǎn)健康發(fā)展的重要因素之一。DRG付費(fèi)模式的采用在一定程度上對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生了不利影響，為彌補(bǔ)DRG模式的不足，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的管控，以提高對新型付費(fèi)模式的適應(yīng)程度，促進(jìn)醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。鑒于此，一是建立健全醫(yī)療服務(wù)過程質(zhì)量管理體系以及風(fēng)險(xiǎn)防控體系，比如制定相關(guān)規(guī)章制度、分析明確風(fēng)險(xiǎn)易發(fā)點(diǎn)、擬定風(fēng)險(xiǎn)解決措施等，以機(jī)制建設(shè)助力醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的提升。二是加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)管理，明確獎(jiǎng)懲規(guī)定，比如對于DRG付費(fèi)模式下產(chǎn)生的盈余進(jìn)行一定獎(jiǎng)勵(lì)，依次規(guī)范醫(yī)療人員診療行為，減少個(gè)案再住院率，最終實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)。

（五）提升流程管理能力，實(shí)現(xiàn)提質(zhì)降本增效

核心競爭力的強(qiáng)弱在很大程度上影響著醫(yī)院的發(fā)展前景及發(fā)展方向，而流程管理能力便是醫(yī)院的核心競爭能力之一[3]，流程管理可以促進(jìn)醫(yī)院所制定戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)并影響其進(jìn)一步的發(fā)展規(guī)劃，對醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展及可持續(xù)運(yùn)營有著至關(guān)重要的作用。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以其總體戰(zhàn)略目標(biāo)為指導(dǎo)，以提高運(yùn)營能力為著力點(diǎn)，以提升流程管理能力為手段，以保證長遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展為目的，不斷完善自身發(fā)展經(jīng)營方式，確立最適合自身實(shí)際情況的發(fā)展方式及最高效的業(yè)務(wù)流程，從而實(shí)現(xiàn)提質(zhì)降本增效，進(jìn)而保障醫(yī)院的長遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展。為提高醫(yī)院的流程管理能力，一是要提高資源的轉(zhuǎn)化率，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下提高所投入資源的效益轉(zhuǎn)化率，爭取做到在有限資金投入的前提下獲得盡可能多的收益，充分發(fā)揮每份資源的作用。二是縮短醫(yī)療服務(wù)的流程，對每位患者都進(jìn)行合理的安排，充分利用每一段時(shí)間，通過合理科學(xué)的安排縮短患者就診治療時(shí)的等待時(shí)間，提高服務(wù)效率，減少住院時(shí)長、提高流轉(zhuǎn)效率。

（六）提高信息化建設(shè)水平，提高管理效能

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、科學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步的時(shí)代背景下，信息化已不是簡單的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)及信息傳播，而是已逐漸成為制定決策、預(yù)測發(fā)展的重要工具，為各大行業(yè)的發(fā)展提供了十分重要的支撐。醫(yī)院應(yīng)抓住這一機(jī)遇并合理運(yùn)用，縮短患者的就醫(yī)時(shí)間，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，提高醫(yī)院的服務(wù)效率和管理水平，使其成為醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的重要著力點(diǎn)，為醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展作出貢獻(xiàn)。為提高醫(yī)院的信息化建設(shè)水平，一是加大信息化建設(shè)的資金投入力度，積極引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備，同時(shí)對醫(yī)院原本的信息系統(tǒng)進(jìn)行升級和完善，提升工作效率。二是加大信息的共享力度，為多個(gè)部門建立統(tǒng)一的信息庫，促進(jìn)信息的流通，推動(dòng)數(shù)據(jù)一體化的發(fā)展。三是促進(jìn)信息化建設(shè)人才隊(duì)伍的建設(shè)，可以通過校內(nèi)招聘或社會(huì)招聘等方式積極吸引信息化建設(shè)方面的專業(yè)性人才，并定期對其進(jìn)行專業(yè)能力的培訓(xùn)和考核，與時(shí)俱進(jìn)學(xué)習(xí)先進(jìn)的信息化建設(shè)及管理經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)信息化建設(shè)進(jìn)程、提高信息化建設(shè)水平。

結(jié)語

DRG付費(fèi)模式的廣泛推行給醫(yī)院發(fā)展帶來了一定程度挑戰(zhàn)的同時(shí)，也帶來了長遠(yuǎn)穩(wěn)定的發(fā)展機(jī)遇，即DRG付費(fèi)模式的推行對醫(yī)院而言既是風(fēng)險(xiǎn)期，又是機(jī)遇期。但是，任何一種發(fā)展管理模式都不是毫無缺點(diǎn)的，都需要通過摸索不斷完善，如何渡過風(fēng)險(xiǎn)期并抓住機(jī)遇促進(jìn)自身發(fā)展至關(guān)重要[4]。醫(yī)院應(yīng)深入了解自身特點(diǎn)，根據(jù)自身實(shí)際情況與外部環(huán)境的變化制定最適合自身發(fā)展的管理機(jī)制，以應(yīng)對當(dāng)前形勢下的風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)遇。通過優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、合理分配自身資源成本、提高流程管控能力、提高信息化建設(shè)水平、轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)運(yùn)營觀念，在保證自身公益性的同時(shí)，不斷提高自身的醫(yī)療服務(wù)能力，提高醫(yī)院的精細(xì)化管理能力，提高醫(yī)院的核心競爭力，推動(dòng)醫(yī)院合理、規(guī)范、可持續(xù)地健康發(fā)展。