胰腺切除手術(shù)編碼分析

雷粵伶 吳韞宏 滕燕飛 周卓麗 韋 芳

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣西南寧 530000

胰腺疾病包括胰腺先天性疾病、胰腺損傷性疾病、胰腺炎癥性疾病、胰腺囊性病變和胰腺分泌性腫瘤。常見(jiàn)的胰腺疾病就是胰腺炎和胰腺腫瘤。胰腺疾病發(fā)生有不同的位置，即使疾病名稱相同，但手術(shù)切除的部位不同以及手術(shù)方式不同，手術(shù)編碼也會(huì)不一樣。臨床上對(duì)于胰腺手術(shù)有時(shí)書(shū)寫(xiě)較籠統(tǒng)，比如胰腺根治性手術(shù)、Whipple手術(shù)等。因此編碼員應(yīng)根據(jù)不同的切除范圍進(jìn)行正確的編碼[1]。

1 胰腺的解剖描述

胰腺位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)。胰腺分為四個(gè)部分，胰頭、胰頸、胰體和胰尾。胰頭為胰右端膨大部分，C型凹槽包裹著。胰頭上方是門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈，右前方為膽囊[2]。胰腺癌多發(fā)在胰頭。胰頭的切除就會(huì)區(qū)分為胰頭十二指腸切除術(shù)和保留十二指腸的胰頭切除術(shù)。對(duì)于胰腺的胰體和胰尾之間的界限不是很明顯，所以一般胰尾腫瘤切除的時(shí)候都會(huì)把一部分的胰體切除[3]。

2 常見(jiàn)胰腺切除手術(shù)及編碼

2.1 胰頭切除手術(shù)

胰頭疾病最常見(jiàn)的手術(shù)術(shù)式情況有兩種：一種為侵犯到十二指腸將胰頭和十二指腸一起切除的手術(shù)；另一種為未侵犯到十二指腸，保留十二指腸將胰頭切除的手術(shù)[4]。保留十二指腸的手術(shù)較為少見(jiàn)。胰頭手術(shù)包含如下：①胰頭十二指腸切除術(shù)是用于治療胰腺頭部、壺腹部腫瘤，也用來(lái)治療胰腺、十二指腸創(chuàng)傷或慢性胰腺炎等疾病的主要手術(shù)方式。該手術(shù)主要方法就是將胰腺和十二指腸進(jìn)行切除，同時(shí)還需將部分近端小腸、膽囊和部分胃切除。最后還要對(duì)胰腸、膽腸、胃腸的消化道重建。查找ICD-9-CM-3可以查到切除術(shù)-胰--部分的---近端(頭)(同時(shí)伴十二指腸切除術(shù))52.51。國(guó)家臨床3.0版編碼為52.5103。②保留十二指腸胰頭切除術(shù)最基本的術(shù)式就是Berger[5]。該術(shù)式適用于治療胰頭良性腫瘤、交界性腫瘤，及未侵犯到十二指腸的胰頭腫瘤。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是保留了完整的消化道，改善了患者的生活質(zhì)量。查找ICD-9-CM-3可以查到“切除術(shù)-胰--部分的---近端(頭)(同時(shí)伴十二指腸切除術(shù))”52.51。國(guó)家臨床3.0版編碼為52.5101。

2.2 胰體尾切除手術(shù)

胰體尾切除手術(shù)常被用來(lái)切除位于胰腺體或胰腺尾部的腫瘤[6]。該手術(shù)在切除遠(yuǎn)端胰體尾部腫瘤的同時(shí)，通常聯(lián)合脾臟切除。僅有少數(shù)良性腫瘤在評(píng)估血管走行、腫瘤位置大小后可考慮保留脾臟。胰體尾手術(shù)又分為Warshwa手術(shù)與Kimura手術(shù)。Warshwa法是保留脾臟但把脾血管切除的胰體尾切除手術(shù)，而Kimura法是脾臟和脾血管一起保留的胰體尾切除手術(shù)。Warshwa手術(shù)與kimura手術(shù)相比，前者手術(shù)更簡(jiǎn)單，但容易造成脾梗死和胃底靜脈曲張，后者術(shù)式更難，但更有利保證脾功能。這兩種手術(shù)的選用，需根據(jù)患者的年齡和脾動(dòng)靜脈之間的關(guān)系判斷[7]。兩個(gè)手術(shù)的編碼可查找ICD-9-CM-3得到“切除術(shù)-胰--部分的---遠(yuǎn)端的(尾)(伴部分體部)”52.52。對(duì)于ICD-9-CM-3中兩個(gè)術(shù)式都放在52.52，根據(jù)每個(gè)醫(yī)院的需求可以在52.52中進(jìn)行擴(kuò)展碼編碼。國(guó)家臨床3.0版編碼為52.5201，如果是腹腔鏡下的操作編碼為52.5204。

2.3 胰腺根治性手術(shù)

胰腺根治性手術(shù)分為兩種術(shù)式，一種為Whipple手術(shù)，另一種為PPPD手術(shù)[8]。①Whipple手術(shù)又稱惠普爾手術(shù)，是胰、十二指腸切除術(shù)，用于膽總管中、下段癌，乏特壺腹周圍癌，十二指腸惡性腫瘤，胰腺頭部癌早期等疾病的手術(shù)治療。影響根治性切除術(shù)實(shí)施的最重要原因是腫瘤對(duì)腸系膜上血管和門(mén)靜脈的侵犯，此情況主要發(fā)生在胰頭癌。因此惠普爾手術(shù)大多用于胰頭切除，但與普通的胰頭十二指腸切除術(shù)的區(qū)別在于，惠普爾手術(shù)擴(kuò)大切除了一些正常胰腺組織。典型的惠普爾手術(shù)是切除遠(yuǎn)端胃，并且關(guān)閉幽門(mén)。Whipple手術(shù)缺點(diǎn)就是會(huì)導(dǎo)致胃腸功能的紊亂。②PPPD手術(shù)是保留幽門(mén)的胰十二指腸切除手術(shù)[9]。PPPD手術(shù)與惠普爾手術(shù)最大的區(qū)別在于沒(méi)有切除胃組織，保留了幽門(mén)，對(duì)于患者術(shù)后胃腸功能有了很大的改善。在臨床上惠普爾手術(shù)是用來(lái)治療胰腺癌的，而PPPD是用來(lái)治療胰腺炎的手術(shù)，兩種術(shù)式因治療病癥不同而不具備對(duì)比意義。兩個(gè)手術(shù)的編碼可查找ICD-9-CM-3得到“切除術(shù)-胰--根治性的”52.7。對(duì)于ICD-9-CM-3中兩個(gè)術(shù)式都放在52.7，根據(jù)每個(gè)醫(yī)院的需求可以在52.7中進(jìn)行擴(kuò)展碼編碼。國(guó)家臨床3.0版中，Whipple手術(shù)編碼為52.7x00x003；PPPD手術(shù)編碼為52.7x00x004。如果為腹腔鏡下的操作為52.7x01。

表1 胰腺部位手術(shù)編碼總結(jié)

3 案例分析

案例1，患者男，51歲，住院診斷為十二指腸乳頭神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，行胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)過(guò)程：切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶顯露胰腺，解剖肝十二指腸韌帶后找到膽囊，切除膽囊，游離遠(yuǎn)端胃，切除遠(yuǎn)端胃之后行胃空腸端側(cè)吻合術(shù)。游離十二指腸和胰頭部，一并切除[10]。

編碼分析：閱讀手術(shù)記錄可以知道本次手術(shù)是做胰頭和十二指腸切除術(shù)。編碼應(yīng)該放在52.7x00x003胰腺根治性切除術(shù)(主要編碼)+51.2200膽囊切除術(shù)。

案例2，患者女，53歲，住院診斷為胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，手術(shù)名稱胰頭腫物切除術(shù)。手術(shù)過(guò)程：打開(kāi)胰腺與胃后壁的粘連，暴露胰腺，見(jiàn)胰頭部下緣實(shí)性占位，與周圍組織纖維粘連，邊界清楚，見(jiàn)腫物有1 cm根部與胰腺表面粘連，以切割縫合器將腫物自胰頭處切除[11]。

編碼分析：看手術(shù)名稱的時(shí)候易編到胰腺病損切除術(shù)，但是詳細(xì)看手術(shù)記錄之后可以明確本病歷的腫物是位于胰頭下方，本次手術(shù)是用切割器將胰頭全部切除，故正確的手術(shù)名稱是保留了十二指腸的胰頭切除術(shù)。編碼應(yīng)該放在52.5101胰頭切除術(shù)。

案例3，患者女，33歲，住院診斷為胰腺粘液性囊腺瘤，手術(shù)名稱為胰腺尾部切除術(shù)。手術(shù)過(guò)程：打開(kāi)胃結(jié)節(jié)韌帶，顯露胰腺，見(jiàn)胰尾占位，直徑4 cm，游離胰腺下緣，用直線切割器于胰體部離斷胰腺，距腫物約3 cm，將遠(yuǎn)端胰腺向左側(cè)翻起，緊鄰脾臟保留脾血管完整切除胰體尾部。

編碼分析：只看手術(shù)名稱個(gè)別編碼員會(huì)直接編在胰尾切除術(shù)，首先我們先要判斷是否只是單純的胰尾切除，從手術(shù)記錄中可以明確切割器于胰體部離斷了胰腺，所以是胰體尾的術(shù)式，據(jù)上述中我們清楚地知道胰體尾的切除手術(shù)要看是否切除脾臟，未切除脾臟也有保留脾血管和切除脾血管的區(qū)別，這個(gè)時(shí)候醫(yī)生沒(méi)有詳細(xì)地寫(xiě)明時(shí)，我們應(yīng)該仔細(xì)地閱讀手術(shù)記錄并且增加與手術(shù)醫(yī)師的溝通，不同的術(shù)式可能手術(shù)編碼的細(xì)目就不一樣。該本病歷其實(shí)就是Kimura手術(shù)即保留脾和脾血管的胰體尾切除手術(shù)。所以手術(shù)編碼就是52.5202胰尾伴部分胰體切除術(shù)。

案例4，患者男，64歲，住院診斷為胰腺高分化導(dǎo)管腺癌，手術(shù)名稱為胰(全胰)十二指腸切除術(shù)。手術(shù)過(guò)程：打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶及十二指腸側(cè)腹膜發(fā)現(xiàn)整個(gè)胰腺有多發(fā)囊實(shí)性腫物，最大的腫物位于胰頭鉤部，決定實(shí)行胰十二指腸切除術(shù)。首先用切割吻合器行1/2胃切除術(shù)，逆行切除膽囊，在胰頸腫物左側(cè)切斷胰頸部，游離十二指腸，切除胰頭、鉤突部和十二指腸；最后將脾切除，再重建消化道。

編碼分析：看手術(shù)名稱我們?nèi)菀装丫幋a放在52.6全胰切除術(shù)同時(shí)伴有十二指腸的切除。但是認(rèn)真查看手術(shù)記錄可以明確本案例的腫物是位于胰頭鉤部，只切斷胰頭、鉤突部，并且把胃遠(yuǎn)端切除，這是典型的Whipple手術(shù)。該手術(shù)與52.51最大的區(qū)別就是它擴(kuò)大了切除的范圍，不單止是胰頭的切除，已經(jīng)擴(kuò)大到了把正常的胰頸組織也一塊切除。所以最后的手術(shù)編碼應(yīng)該是52.7x00x003胰腺根治性切除術(shù)(主要編碼)+41.5x00全脾切除術(shù)+51.2200膽囊切除術(shù)[12]。

案例5，患者男，59歲，住院診斷為胰頭部中分化腺癌，手術(shù)名稱為保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)過(guò)程：逆行切除膽囊，探查發(fā)現(xiàn)胰頭部腫物，質(zhì)地硬，邊界不清楚，游離胰頭和十二指腸后方，逐步將門(mén)靜脈與胰頸部分離，切斷胰腺鉤突部、胰頭及十二指腸，行十二指腸端側(cè)吻合術(shù)。

編碼分析：閱讀上述描述可以看出手術(shù)沒(méi)有切除遠(yuǎn)端胃，沒(méi)有關(guān)閉幽門(mén)組織。該病例只是游離了十二指腸和胰頭，并把胰頭和十二指腸切除，所以是正常的PPPD手術(shù)，由于十二指腸的端側(cè)吻合是根治術(shù)的必須步驟，最后手術(shù)編碼應(yīng)該是52.7x00x004保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)[PPPD手術(shù)](主要診斷)+51.2200膽囊切除術(shù)。

4 結(jié)論

上述例子可以看出來(lái)，臨床醫(yī)生一般下的手術(shù)名稱都比較籠統(tǒng)，編碼員如果沒(méi)有仔細(xì)閱讀病歷直接按照手術(shù)名稱編碼很容易就會(huì)編碼出錯(cuò)。胰腺手術(shù)非常復(fù)雜，需要編碼員不僅根據(jù)手術(shù)記錄，還需要根據(jù)患者的疾病診斷來(lái)看適應(yīng)的手術(shù)術(shù)式。因此編碼員首先要了解胰腺的臨床解剖部位，熟知胰腺各大術(shù)式的切除范圍和手術(shù)術(shù)式。其次臨床醫(yī)生要詳細(xì)描寫(xiě)手術(shù)記錄，方便編碼員進(jìn)行閱讀和編目，同時(shí)也會(huì)進(jìn)入更準(zhǔn)確的DRG組。看到臨床醫(yī)生在首頁(yè)中填寫(xiě)的不規(guī)范或者不詳細(xì)的手術(shù)名稱，編碼員要通讀手術(shù)記錄，得知其切除部位與范圍，熟練地運(yùn)用ICD-9-CM-3進(jìn)行編碼。每個(gè)醫(yī)院的情況不同，對(duì)于編碼的運(yùn)用程度也不一樣[13]，有一些術(shù)式需要對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的擴(kuò)展碼，以便檢索時(shí)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性[14]。而準(zhǔn)確的醫(yī)療數(shù)據(jù)是一所醫(yī)院診療水平最直觀的體現(xiàn)，其中病案科作為一個(gè)終端科室責(zé)任重大，疾病編碼和手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性直接影響著最后的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[15]。

綜上所述，臨床醫(yī)師準(zhǔn)確填寫(xiě)胰腺手術(shù)記錄，編碼員通讀病案正確合理使用編碼規(guī)則，樹(shù)立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和高度責(zé)任感，不斷更新觀念，豐富編碼知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)常和臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通與交流，將大大減少DRGs分組異常的概率，使得病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)可用性增強(qiáng)。編碼員與臨床醫(yī)師共同努力，提高住院病案首頁(yè)的編碼質(zhì)量[16-17]。