醫(yī)院病歷檔案資源的開發(fā)與利用措施探索

段東東

（阜新市中心醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

引言

病歷檔案于患者方面而言是詳細的問診治療記錄，于醫(yī)院方面而言則是醫(yī)護人員開展各項醫(yī)療工作的重要憑證，因此病理檔案具備著極高的價值。充分的開發(fā)與利用病例檔案，是醫(yī)院不斷提升醫(yī)療水平的重要途徑，是醫(yī)院臨床能力不斷攀升的關鍵所在，因此有必要加大對病歷檔案的挖掘力度，提取其中的有用信息，而不是只將病歷檔案當做是一種記錄工具，一定要充分利用其中的價值信息，推動醫(yī)院更順利的發(fā)展。

一、醫(yī)院病歷檔案的重要價值

1.是制定醫(yī)療政策時的重要佐證

對于醫(yī)院而言，病歷檔案會記錄一名患者從進入醫(yī)院問診直至治療結(jié)束的所有治療行為，而這些過程中發(fā)生的種種事件，無論是利好因素還是不良因素，都是政府及相關部門出臺相關醫(yī)療政策的重要佐證，通過病歷檔案中發(fā)揮出色的地方，可以制定相關政策去放大相關方面的優(yōu)勢，而針對有可能出現(xiàn)問題的地方，也能夠通過出臺相關政策進行規(guī)避?？梢哉f，通過對病歷檔案的全面開發(fā)，可以將治療過程中疾病本身以及其他癥結(jié)形成的規(guī)律全部淋漓盡致的進行展現(xiàn)，將之充分的利用不僅可以有效的提升自身醫(yī)療水平，更可以推動醫(yī)療服務體系更加完善。

2.提高醫(yī)療技術水平的重要佐證

病歷檔案在通常情況下，會將患者接受治療的全過程進行完整記錄，這樣的記錄其實也正是疾病發(fā)生變化的重要記錄。所以在精研臨床方面的各種病癥時，完善的病歷檔案是醫(yī)護人員非常寶貴的參考資料，通過梳理海量病歷檔案之間的變化，可以更細致的把控疾病變化，也可以對其中仍有不足的地方進行針對性分析，以獲得突破。而這個過程同樣是醫(yī)護人員提升自身醫(yī)療水平的過程。

3.是制定流行疾病防控措施的重要佐證

疾病的種類非常多，而其中造成后果最嚴重的就是流行性疾病，對該類疾病的防治，一直以來都是每個醫(yī)院非常重要的課題。而在研究流行性疾病、制定防治措施的過程中，病歷檔案提供的幫助無疑是極高的，通過分析海量的病歷檔案，找尋其中流行性疾病的共通性，就能掌握流行性疾病傳播的規(guī)律，以此來制定具有針對性的防控措施，有效遏制流行疾病的大范圍傳播。

4.是統(tǒng)計分析的重要依據(jù)

病歷檔案資源是醫(yī)院進行醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計的重要資料，能夠為醫(yī)院各項醫(yī)療業(yè)務的數(shù)量及質(zhì)量提供準確的參考依據(jù)。一方面，檔案信息能夠直觀反應不同疾病的實際治療過程，本身就是非常寶貴的分析材料，另一方面，通過病歷檔案資源的有效分析，也可能對制定性治療計劃等提供有力論據(jù)。

二、現(xiàn)階段病歷檔案開發(fā)與利用過程中存在的問題

現(xiàn)階段對病歷檔案開發(fā)與利用不夠充分的主要原因就是信息化建設的緩慢，由于醫(yī)院大數(shù)據(jù)技術使用的效果不夠理想，病歷檔案的存在形式多是以文字記錄和電子檔案共存的一種狀態(tài)，而采用文字記錄的傳統(tǒng)醫(yī)療檔案注定會存在較大的開發(fā)難度。而大數(shù)據(jù)技術的利用率低，導致醫(yī)院對數(shù)據(jù)庫的建設不夠充分，不足以容納海量的電子病歷檔案，導致已有的電子病歷檔案數(shù)目較少，失去了本身的研究價值。其次，現(xiàn)階段絕大多數(shù)醫(yī)院中信息人才十分稀缺，這也是導致醫(yī)院信息化發(fā)展緩慢的主要原因，因為如大數(shù)據(jù)技術一類的信息技術，需要專業(yè)技術人員的使用才能夠發(fā)揮功效，然而這類人員是醫(yī)院整體人事結(jié)構(gòu)中非常稀缺的，導致醫(yī)院信息化水平低下，對檔案的電子化轉(zhuǎn)化效果低下，粗放的管理方式導致病歷檔案不能被很好地開發(fā)與利用。

三、醫(yī)院病歷檔案資源開發(fā)利用的基本保障

若想有效發(fā)揮病歷檔案資源的各項作用，在進行開發(fā)利用時，各項工作都應該獲得醫(yī)院的有力保障。首先，醫(yī)院因為開發(fā)與利用工作提供有效的組織保障，要明確各個部門在開發(fā)利用過程中的具體工作，以檔案室為例，雖然檔案室對工作檔案等非常了解，但對病歷信息并不由過多交集，所以若只依靠檔案部門進行開發(fā)與利用，時效難以保障。所以應該讓各科室部門均參與到病歷檔案的開發(fā)與利用中，構(gòu)建發(fā)展的開發(fā)利用組織架構(gòu)，使病理檔案資源的開發(fā)利用的開展能夠更加順利高效。其次，醫(yī)院應該予以病歷檔案資源開放與利用工作高度的制度保障，優(yōu)秀的制度時各項工作有序進行的有力保障，病歷檔案資源的開發(fā)與利用也是如此。故此，在進行這項工作的過程中，無路是在開發(fā)過程中，還是在利用過程中，醫(yī)院都應該協(xié)同幫助制定具有實際價值的制度，如工作制度、責任制度、保密制度等。以責任制度為例，責任制度是確保各工作人員能夠正確對待自身工作，避免在工作過程中出現(xiàn)問題的重要保障。故此，在設置制度時，要為責任制度賦予極強的約束性，確保其可以有效約束所有工作人員的行為，且責任制度的約束范圍要靈活多樣。譬如，在日常開發(fā)與利用過程中，若工作性質(zhì)主要為獨立工作，則應實施責任到人制，確保責任制度可以對出現(xiàn)問題的工作人員進行精確追責，而若工作為部門協(xié)同工作，則應該實行責任連坐制，由相關部門科室共同擔責，繼而使每個人均能以正確的態(tài)度對待工作，推動開發(fā)與利用工作穩(wěn)定進行。而在利用病歷檔案資源的過程中，要明確相關開發(fā)成果的主體，以及利用開發(fā)做成果的主體，并設立完善的利用程序，并明確利用相關成果的具體責任，從而確保從開發(fā)到利用環(huán)節(jié)，均可以獲得有效的保障。最后，醫(yī)院因給予病歷檔案資源開發(fā)與利用工作優(yōu)質(zhì)的硬件設備保障，信息化建設作為當下病歷檔案資源開發(fā)與利用的主要方向，醫(yī)院因?qū)υ摲矫嫣峁┏渥愕奈锢碇С郑驗楦黝愑布O備是確保大數(shù)據(jù)等先進信息技術發(fā)揮作用的關鍵，若不具備有效的硬件支持，各項工作將難以為繼。所以醫(yī)院有必要定期對硬件設備進行更新，確保時下最為先進的、能夠?qū)Σv檔案資源開發(fā)與利用真正提供幫助的技術真正發(fā)揮作用。

四、提升病歷檔案開發(fā)和利用效果的有效路徑

1.積極轉(zhuǎn)變理念，加強病例檔案開發(fā)意識

病例檔案相較于人事檔案等檔案，是一種非常特殊的檔案，因為該檔案不僅記錄了者醫(yī)護人員的治療行為，更是詳細記錄著患者的隱私。因此在開發(fā)病歷檔案的過程中，相關管理人員不僅要注重從中提取具有價值的信息，更是要注重保護患者的隱私，不能出現(xiàn)患者隱私泄露的情況[1]。首先，管理人員在開發(fā)病歷檔案時，要全程站在一個客觀的角度，要具備一個正確的開發(fā)意識，不能從中利用職務之便篡改病歷檔案，或者將其中的一些敏感信息當做日常談資。只有全程保持客觀的記錄，保護患者的隱私，病歷檔案才能客觀公正的保護醫(yī)生與患者的合法權(quán)益，才能成為最有利的憑證。其次，在日常管理過程中，要設立嚴格的病歷檔案開發(fā)制度，要確保管理人員的所有行為都是符合規(guī)范的，在每次開發(fā)完病歷檔案后，應該如實記錄自身的操作記錄，從而保證病歷檔案不會出現(xiàn)因為人為因素而產(chǎn)生錯誤的情況，避免后續(xù)研究病歷時，出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯誤等導致研究失敗的情況發(fā)生。最后，在開發(fā)病歷檔案的過程中，若對病歷當中的記錄有所疑問，一定要及時與病歷所屬科室的相關人員進行探討，核查數(shù)據(jù)與過程的真實性，確保所有從病例中提取的信息都是真實且具有價值的資料。

2.完善病歷檔案管理流程

若想對病歷檔案進行深層次的開發(fā)，從中獲取價值信息予以利用，就一定要保證病歷檔案工作管理的完整性。因為只有完善的病歷檔案管理工作，才能將病例檔案的收集、歸納整理、保存、開發(fā)、檢索、利用這些環(huán)節(jié)做到最好，從而使病歷檔案得到更細致的開發(fā)。首先，在收集各類病歷檔案時，不能僅僅依照單一渠道進行，而是要不斷拓寬收集病歷檔案的渠道，加速病歷檔案的收集速度。因為病歷檔案中蘊含的信息非常復雜，不僅包含患者基礎的問診記錄，更是有后續(xù)治療時的化驗記錄、手術記錄等數(shù)據(jù)，涉及到的科室非常多，若只是通過單一渠道進行收集，勢必存在數(shù)據(jù)遺漏的可能性，因此只有通過每個科室進行收集，才能獲取完整的病歷檔案[2]。其次，當病歷檔案收集完全后，一定要按照病歷的類型，設計的病種記性歸納整理妥善保存，為后續(xù)的開發(fā)與利用提供便利。在歸納整理的過程中，管理人員一定要對收集的病歷檔案進行仔細的鑒定，確保數(shù)據(jù)信息的準確，這樣在之后的開發(fā)過程中，才可以更順利的提出同類項，迅速找出同一疾病的不同表現(xiàn)，為后續(xù)利用提供便利。

3.完善病歷檔案服務工作

病歷檔案的利用，并不只局限與醫(yī)院內(nèi)部，如需要堅定醫(yī)療糾紛時，司法部門的人員也會介入，調(diào)取相應的檔案。因此，為了充分發(fā)揮病歷檔案的作用，一定要完善相應的服務流程。對于醫(yī)院內(nèi)部人員的使用，應該建立完善的借閱制度，對每一次病歷檔案的調(diào)取與歸還時間進行詳細記錄。而針對如司法部門一類的外部人員，在調(diào)取病歷檔案時，則必須出具相關的文件證明，管理人員需要嚴格核查相關文件的真實性，之后根據(jù)病歷檔案的具體級別，選擇可以借出或就地瀏覽的方式，供外部人員進行借閱。其次，要提供完善的病歷檔案咨詢服務，因為很在調(diào)閱病歷檔案的人群中，肯定存在不了解醫(yī)學的群體，針對其中的問題，檔案管理人員必須要結(jié)合病歷檔案流暢的為其答疑解惑，使病歷檔案發(fā)揮自身應有的功用。最后，若醫(yī)院條件允許，還可以考慮將病歷檔案編制成冊，按照分類好的病歷檔案將其中的價值信息進行匯總，方便醫(yī)護人員的研究，加強病歷檔案的利用率。通過這樣的方式，病歷檔案中的共通性、規(guī)律以及不同性都會更加清晰的呈現(xiàn)，為后續(xù)工作提供強力幫助[3]。與病歷檔案相關的服務工作，是發(fā)揮病歷檔案作用、提升病歷檔案利用率的重要工作，在管理過程中，不斷完善相關配套服務，是病歷檔案充分發(fā)揮價值的必要舉措。

4.加速信息化管理建設速度

在如今這個信息化社會中，病歷檔案如果想得到高效的開發(fā)與利用，就必然要完成信息化管理的轉(zhuǎn)變。通過大數(shù)據(jù)技術的充分運用，病歷檔案的開發(fā)會更加迅速，利用大數(shù)據(jù)技術建立信息共享平臺，日?？剖疫M行治療時，所有的診療信息都會第一時間同步上傳到云端，而大數(shù)據(jù)技術會迅速的對海量的病例數(shù)據(jù)進行分門別類。其次，利用大數(shù)據(jù)技術建立的信息共享平臺，價值一系列高效檢索軟件的運用，如姓名檢索，疾病類別檢索，手術類別檢索等，會方便各科室在日常工作中調(diào)取病歷檔案，節(jié)省出大量的借閱時間，提升對病歷檔案的整體利用效率[4]。這樣的改變，無疑會有效提升管理人員對病歷檔案的管理效率。最后，因積極利用各類信息化安全技術，提升病歷檔案資源的安全性，病歷檔案資源作為存在大量隱私信息的重要檔案，一旦泄露會造成嚴重的不良影響，而在信息化建設過程中，病歷檔案資源均會在云平臺進行存儲，雖然便利性等得到了有效的提升，但也會面臨一定的安全問題，故此需要對其進行有效的安全防護。一方面需要定時對病歷檔案資源庫的防火墻進行優(yōu)化，確保其能夠有效阻隔時下各種病毒或入侵手段，若單一防火墻不足以提供有效的防護效果，則可以通過搭設多重防火墻的措施，提升資源庫防護壁壘的安全性。另一方面，通過對所有納入病歷檔案資源庫的信息設立不同的安全等級，則可完成不同的加密處理，譬如普通數(shù)據(jù)信息可以為開放狀態(tài)，機密數(shù)據(jù)信息則可設置為半加密狀態(tài)，一旦遭遇入侵或非法獲取，數(shù)據(jù)信息則會自動鎖死，而針對核心數(shù)據(jù)信息，則可設置為完全加密狀態(tài)，在遭遇非法訪問時，可以自行格式化處理相應信息，并將數(shù)據(jù)備份至備用數(shù)據(jù)庫，從而保證數(shù)據(jù)的安全性。信息化技術的出現(xiàn)，加速了各行各業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院作為保障民眾生命安全的重點單位，只有與時俱進完成現(xiàn)代化建設，才能更好地提供服務，同理，信息化建設也是病歷檔案發(fā)揮更高作用的必然路徑。

5.加強醫(yī)護人員對病歷檔案的使用意識

針對醫(yī)護人員對病歷檔案重視程度不足的問題，可以通過定期展開病歷檔案宣教活動的方式，讓醫(yī)護人員意識到病歷檔案的重要性，從而提升對病歷檔案的利用頻率。此外，還應給對醫(yī)護人員進行信息技術培訓，確保醫(yī)護人員可以掌握高效檢索病歷檔案的方法，以此使醫(yī)護人員可以在有需要時，及時的調(diào)取相應的病歷檔案。雖然病歷檔案是一種極具價值的資料，但若是使用者的意識不足，沒有意識到其蘊含的價值，則毫無意義，所以只有通過定期的培訓，讓醫(yī)護人員明確病歷檔案的重要性，讓他們意識到病歷檔案并不是單純地治療記錄，在臨床研究方面同樣具備極大的價值。輔以有效的信息技術培訓，病歷檔案的開發(fā)與利用質(zhì)量勢必會提升到新的高度。

結(jié)語

病歷檔案作為一種寶貴的醫(yī)療資源，相關管理人員有必要在日常工作中提高對其的開發(fā)力度，加強醫(yī)護人員對病歷檔案信息的利用。這樣的改變無疑會使臨床研究、病情診斷獲得更多的參考角度，也可以更加有效的規(guī)避可能發(fā)生的醫(yī)患糾紛，使醫(yī)院的整體醫(yī)療服務水平進入一個不斷上升的良性循環(huán)。