地方政府城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)政策比較及其優(yōu)化研究

胡思琦，黎嘉宏

（廣西師范大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，廣西 桂林 541006）

一、引言

2021 年印發(fā)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14 號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）提出，通過(guò)職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革，對(duì)個(gè)人賬戶的當(dāng)期計(jì)入進(jìn)行適當(dāng)調(diào)減，建立“互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)”的門診共濟(jì)保障，以切實(shí)解決當(dāng)前我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的弊?。?］。

我國(guó)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。社會(huì)統(tǒng)籌部分用于支付大額住院治療費(fèi)用，以分散風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人賬戶可用于支付門診醫(yī)療、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買藥品等小額費(fèi)用。近年來(lái)，該模式所面臨的問(wèn)題愈發(fā)突出：第一，統(tǒng)籌賬戶共濟(jì)水平低、減負(fù)效果不明顯，災(zāi)難性的醫(yī)療費(fèi)用支出可能會(huì)使得一個(gè)家庭支離破碎［2］；第二，從總量上看，截至2022 年末，醫(yī)保個(gè)人賬戶基金累計(jì)結(jié)存4.2 萬(wàn)億元。盡管現(xiàn)行的醫(yī)?；鸸芾碜裱笆罩胶狻⒙杂薪Y(jié)余”原則，但有的居民個(gè)人賬戶基金存在“錢多到花不出去”的“閑置”現(xiàn)象，而另一部分居民個(gè)人賬戶基金卻早已耗盡，不足以支付個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用，形成了“醫(yī)療資源的供給悖論”，造成醫(yī)?；鸩荒茉诎l(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)和未發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)的參保者之間實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)［3］，抑制了醫(yī)保基金的流通運(yùn)轉(zhuǎn)；第三，各地出臺(tái)的門診慢性病、特種病保障制度在保障水平和報(bào)銷待遇方面存在差異；第四，我國(guó)仍未明確職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的新方向，且個(gè)人賬戶的責(zé)任觀念有違醫(yī)保遵循的公平原則。由此可見(jiàn)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的門診統(tǒng)籌改革迫在眉睫，亟須建立健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，重新定義個(gè)人賬戶的設(shè)置，以形成新的醫(yī)療保障體系，在制度與政策層面初步實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”的目標(biāo)［4］，惠及群眾。

門診共濟(jì)的制度設(shè)計(jì)既關(guān)乎人民群眾的疾病防治、社會(huì)醫(yī)療資源的合理配置與利用，也關(guān)系到我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。在門診共濟(jì)政策改革浪潮的推動(dòng)下，全國(guó)31 個(gè)?。▍^(qū)、市）紛紛出臺(tái)了相應(yīng)的“本土化”政策。然而，目前我國(guó)學(xué)界對(duì)門診共濟(jì)政策改革的研究尚處于起步階段，缺乏對(duì)于相關(guān)政策內(nèi)容的系統(tǒng)梳理。鑒于此，本研究擬采用政策內(nèi)容分析方法，對(duì)全國(guó)31 個(gè)?。▍^(qū)、市）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)政策中關(guān)于門診慢特病規(guī)定、退休職工個(gè)人賬戶計(jì)入辦法、門診共濟(jì)政策后個(gè)人賬戶使用范圍、起付線、封頂線和支付比例等內(nèi)容進(jìn)行差異性分析，以期為我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)政策的優(yōu)化提供建議。

二、地方政府職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)政策文本差異性分析

（一）門診慢特病

《指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，要建立完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，做好門診慢特病的醫(yī)療保障工作，健全與住院費(fèi)用支付政策銜接的機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。根據(jù)地方政府發(fā)布的相關(guān)文件，多數(shù)地區(qū)已明確提出統(tǒng)一門診慢特病管理的方案，對(duì)門診慢特病管理有詳盡的規(guī)定；而在部分地區(qū)的政策文件中，關(guān)于門診慢特病管理的內(nèi)容表述籠統(tǒng)，且相關(guān)規(guī)定較為模糊。湖北將惡性腫瘤門診治療、肺結(jié)核等納入慢性病管理；湖南將43 個(gè)病種納入門診慢特病報(bào)銷范圍，并明確了相應(yīng)的報(bào)銷比例和額度；新疆將高血壓、惡性腫瘤放化療等納入門診慢特病范圍；四川、寧夏、吉林、甘肅、西藏、安徽等6 個(gè)省份遵照《指導(dǎo)意見(jiàn)》指示，確定高血壓、糖尿病等為慢性病（見(jiàn)表1）。

表1 職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制門診慢特病規(guī)定

（二）退休職工個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平

《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確，地方政府亟須科學(xué)、合理地確定個(gè)人賬戶的核算方法和核算水平。目前各地政府對(duì)退休職工的個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平做出了不同的規(guī)劃，主要分為按定額劃入和按比例劃入兩種模式（見(jiàn)表2）。

表2 退休職工個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平

按定額劃入模式具體分為兩種，一是按固定額度劃入（如河南、陜西等地）；二是按年齡段劃入（如上海、天津、海南、北京等地）。

按比例劃入模式也可細(xì)分為兩種。一種是以統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平為基數(shù)，按照基數(shù)的2%（如西藏、遼寧、貴州、云南、吉林、黑龍江、安徽、甘肅等地）和2.5%（如浙江、廣西、江蘇、福建等地）計(jì)入個(gè)人賬戶內(nèi)，其中，山東省計(jì)入辦法較為特殊，以70 周歲為年齡界限設(shè)置不同的計(jì)入比例，即70歲以下的退休職工按照基數(shù)的2%劃入個(gè)人賬戶，70周歲及以上則提高比例至2.5%。另一種是以全省（區(qū)、市）基本養(yǎng)老金平均水平為基數(shù)，分為按照基數(shù)2%（如重慶、山西、內(nèi)蒙古、新疆、青海、湖南、河北等地）、2.5%（如江西和湖北）和2.8%（如寧夏、四川、廣東等地）計(jì)入個(gè)人賬戶中。

（三）門診共濟(jì)政策個(gè)人賬戶使用范圍

根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》，地方政府參考本省的醫(yī)?；饘?shí)力和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平設(shè)置具有地方特色的門診共濟(jì)政策個(gè)人賬戶使用范圍，主要分為五種類型。

第一，允許個(gè)人賬戶用于支付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等個(gè)人費(fèi)用，包括福建、上海、陜西、海南、安徽、甘肅、河北等7 個(gè)省份；第二，允許個(gè)人賬戶用于支付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人費(fèi)用，包括寧夏、天津、山東等3 個(gè)省份；第三，允許個(gè)人賬戶用于支付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、退休人員本人的職工大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)等個(gè)人費(fèi)用，包括重慶、浙江、廣西、黑龍江、青海、河南等6 個(gè)省份；第四，允許個(gè)人賬戶用于支付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人費(fèi)用，包括內(nèi)蒙古、山西、云南、新疆等4 個(gè)省份；第五，其他范圍，包括廣東和四川2 個(gè)省份。此外，貴州、湖北、湖南、吉林、江蘇、江西、遼寧、西藏、北京等9 個(gè)省份的政策文件，未對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制個(gè)人賬戶使用范圍作出詳盡規(guī)定，仍處于探索階段（見(jiàn)表3）。

表3 職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制個(gè)人賬戶使用范圍

鄧茜等［5］認(rèn)為個(gè)人賬戶改革需考慮不同參保群體需求，積極拓展其支付范圍以實(shí)現(xiàn)福利轉(zhuǎn)換，惠及不同的參保群體。部分省份已開(kāi)始實(shí)施個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)政策，以彌補(bǔ)社會(huì)保險(xiǎn)的不足，滿足不同人群對(duì)醫(yī)療保障的多元化需求，擴(kuò)大保障責(zé)任主體，有效推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)的聯(lián)合發(fā)展，為積極探索多層次、多支柱醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)探尋新的出路。誠(chéng)然，由于受經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)保基金可持續(xù)支撐能力的約束，當(dāng)前的保障水平仍不能脫離各地經(jīng)濟(jì)所處的發(fā)展階段，只能保障職工及其家屬的基本醫(yī)療水平，因此大多數(shù)省份都不允許個(gè)人賬戶基金用于不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用支出。這些政策的出臺(tái)規(guī)范了門診共濟(jì)制度的使用范圍，提高了職工及其家屬的醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，使群眾在個(gè)人賬戶改革過(guò)程中對(duì)政府多一份安心與信任，積極主動(dòng)配合政府改革，實(shí)現(xiàn)讓“小共濟(jì)”托起大民生、醫(yī)保支付方式托起家庭健康之樹(shù)的美好愿景。

（四）起付線、封頂線和支付比例調(diào)整

1.起付線

部分地區(qū)已設(shè)置職工門診統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付線的設(shè)置各具地方特色，關(guān)乎職工就醫(yī)體驗(yàn)感的好壞，利于做到“有病及時(shí)治療”，改變“諱疾忌醫(yī)”和“大病未治”窘境。其中西藏、江西等14 個(gè)省份按固定額度設(shè)置起付線，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)保基金情況，起付線最低設(shè)置為100 元（如河北），最高設(shè)置為800 元（如安徽、天津）。按比例確定起付線又分為兩種模式，即按統(tǒng)籌地區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資比例設(shè)置（如江蘇、湖北）和按全?。▍^(qū)、市）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資比例設(shè)置（如山東、福建）。新疆按職工就醫(yī)次數(shù)依次確定起付線，就醫(yī)次數(shù)與起付線的設(shè)置呈負(fù)相關(guān)，最低可降至首次住院起付線的5%。云南根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)層次確定起付標(biāo)準(zhǔn)，以利于分級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)系統(tǒng)的良性發(fā)展，構(gòu)建“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療模式，形成合理的就醫(yī)格局。而青海、廣東均未設(shè)置職工門診統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表4）。

2.封頂線

根據(jù)地方政府出臺(tái)的政策，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的封頂線可分為按固定額度設(shè)置、按比例設(shè)置、按參保人員不同的繳費(fèi)比例設(shè)置和按退休時(shí)間、年齡段設(shè)置四種模式（見(jiàn)表5）。

表5 職工門診統(tǒng)籌基金的封頂線

西藏、江西、廣西等16 個(gè)省份按固定額度設(shè)置封頂線，其確定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金的結(jié)余和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而定，范圍在1 200 元～9 000 元不等，且封頂線的設(shè)置與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈正相關(guān)。

按比例設(shè)置封頂線模式又分為按統(tǒng)籌地區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資比例設(shè)置（如湖北、江蘇）和按全?。▍^(qū)、市）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資比例設(shè)置（如福建、山東、廣東），其比例在2%～25%之間不等。

青海遵循“待遇和繳費(fèi)相掛鉤”原則，按照參保人員不同的繳費(fèi)比例設(shè)置封頂線，規(guī)定繳費(fèi)比例為4.2%、4.5%的參保人員封頂線為500 元；繳費(fèi)比例為6%、6.5%的參保人員封頂線為1 200 元；繳費(fèi)比例為10%的參保人員封頂線確定為2 000元。

河北按照退休時(shí)間、年齡段設(shè)置封頂線，規(guī)定45 歲以下的在職員工封頂線設(shè)置為2 000 元，45 歲及以上的職工封頂線設(shè)置為3 000元。

3.支付比例

《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確各地區(qū)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付比例不得低于50%，可適度向退休人員傾斜。與起付線、封頂線的設(shè)定不同，統(tǒng)籌資金支付比例與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平具有顯著的正相關(guān)關(guān)系。因此，各地出臺(tái)的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付比例差異較大，主要模式分為3種（見(jiàn)表6）。

表6 職工門診統(tǒng)籌基金的支付比例

第一，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)確定支付比例。其中，西藏、青海、四川3 個(gè)省份只規(guī)定了二級(jí)及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例；江西、黑龍江等13 個(gè)省份規(guī)定按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)將支付比例設(shè)置為三個(gè)等級(jí)。

第二，重慶、寧夏、山西等10 個(gè)省份采用按比例設(shè)置模式細(xì)化了統(tǒng)籌基金支付比例，均要求支付比例在50%以上，僅河北將退休公務(wù)員的統(tǒng)籌支付比例設(shè)置在80%左右；福建為鼓勵(lì)職工主動(dòng)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，將其支付比例在原有基礎(chǔ)上增加10%。

第三，上海市按退休時(shí)間和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)設(shè)置支付比例，且對(duì)退休職工的支付比例提高至90%。究其原因，主要是因?yàn)樯虾Ｊ凶鳛榫哂忻黠@虹吸效應(yīng)的經(jīng)濟(jì)中心，擁有優(yōu)質(zhì)而豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源，當(dāng)?shù)鼐用裣碛休^高水平的醫(yī)療服務(wù)。但上海也是重度老齡化城市之一，推測(cè)當(dāng)?shù)卣疄楦玫亟鉀Q老年人患病就醫(yī)問(wèn)題，提高了退休職工的統(tǒng)籌資金支付比例。

三、門診共濟(jì)政策改革實(shí)踐中存在的主要問(wèn)題

從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，我國(guó)門診共濟(jì)政策改革實(shí)踐中依然存在著不少問(wèn)題，這些問(wèn)題正在困擾著醫(yī)療保險(xiǎn)體制的可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。

（一）省際慢特病管理標(biāo)準(zhǔn)未明確操作指南

慢特病一般指一些醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)高、診斷明確、有社會(huì)影響、能在門診治療且可進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷的慢性病或重大疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅有少數(shù)地方政府在出臺(tái)的醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)政策中規(guī)定了慢性病和特種病的管理方案，其余省份對(duì)該部分內(nèi)容沒(méi)有明確的操作指南。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)，2022年居民享受醫(yī)保門診慢特病待遇共2.97億人次，同比增長(zhǎng)21.7%，這一數(shù)據(jù)表明，患有慢特病的人數(shù)越來(lái)越多，慢特病的費(fèi)用支出在醫(yī)?；鹬械恼急扔鷣?lái)愈大。因此，做好慢特病統(tǒng)一管理工作是提高門診共濟(jì)政策實(shí)踐效果并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇公平的環(huán)節(jié)之一。

（二）省際退休職工個(gè)人賬戶計(jì)入不統(tǒng)一

不同地方政府出臺(tái)的政策對(duì)退休職工的個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平作出了不同的規(guī)劃。這一操作直接影響了退休職工醫(yī)療保障的公平性。退休職工的醫(yī)療保障問(wèn)題應(yīng)與其年齡、生活經(jīng)濟(jì)狀況、健康程度相關(guān)。若只依據(jù)省份劃定的比例或定額來(lái)決定退休職工的個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平，將會(huì)引起“醫(yī)療衛(wèi)生資源供給悖論”問(wèn)題，健康的、年輕的退休職工的醫(yī)?；鸫罅砍恋碓趥€(gè)人賬戶中，而高齡、多病的退休職工則“無(wú)錢治病”，不利于發(fā)揮醫(yī)?；鸬墓矟?jì)性優(yōu)勢(shì)。

（三）省際醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍差異較大

門診共濟(jì)制度的出臺(tái)明確了個(gè)人賬戶的計(jì)入辦法與使用范圍，規(guī)定將個(gè)人收入的2%計(jì)入個(gè)人賬戶中，并將個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)展到家庭互助共濟(jì)和購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)方面，在一定程度上有助于提高職工家庭的抗風(fēng)險(xiǎn)能力和醫(yī)保資金使用率［6］。但由于省際個(gè)人賬戶的使用范圍在能否購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和商業(yè)保險(xiǎn)等項(xiàng)目中存在差異性，不利于體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)性特色。

（四）省際統(tǒng)籌保障水平存在一定的差別

起付線、封頂線、支付比例等會(huì)影響醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用分擔(dān)的分散程度。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)?；I資能力差異較大，因此各地政府出臺(tái)的門診共濟(jì)政策在統(tǒng)籌保障水平的規(guī)定方面存在明顯的省際差異。目前，部分地區(qū)的起付線和封頂線的設(shè)置較低，一是容易導(dǎo)致患者過(guò)度依賴醫(yī)療資源，產(chǎn)生需方道德風(fēng)險(xiǎn)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)；二是難以減輕群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，致使醫(yī)?；鸪恋恚踔临H值，難以發(fā)揮門診共濟(jì)的作用。

四、結(jié)論與政策建議

（一）研究結(jié)論

通過(guò)以上分析，本研究得出結(jié)論如下：

1.從門診慢特病規(guī)定來(lái)看，各地區(qū)并未出臺(tái)統(tǒng)一政策，且出臺(tái)門診慢特病政策省份的實(shí)施措施也存在差異性。

2.從退休職工個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平、起付線、封頂線及支付比例這四個(gè)方面來(lái)看，各個(gè)省份出臺(tái)的實(shí)施辦法比《指導(dǎo)意見(jiàn)》更具“本土化”特點(diǎn)，各地政府應(yīng)考慮當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保基金結(jié)余和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，為優(yōu)化醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)提供有力保障，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性。

3.從改革后個(gè)人賬戶使用范圍來(lái)看，部分地區(qū)已經(jīng)開(kāi)始允許個(gè)人賬戶的醫(yī)?；鹩糜谫?gòu)買大病醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和一些商業(yè)健康保險(xiǎn)，這一舉措代表社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的有效聯(lián)動(dòng)步入新階段。隨著國(guó)家綜合實(shí)力的增強(qiáng)，人民生活水平逐漸提高，單一的醫(yī)療保障體系已經(jīng)不能滿足大部分人對(duì)抵抗醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的差異化需求，政府亟須打造一個(gè)服務(wù)多層次、多支柱的全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

（二）政策建議

王超群等［7］認(rèn)為家庭聯(lián)保改革方案能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)人賬戶改革的綜合效益最大化，因?yàn)榧彝ナ菓?yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的最小單元。使用門診共濟(jì)政策應(yīng)對(duì)個(gè)人賬戶改革，其實(shí)質(zhì)與家庭聯(lián)保改革相似，能夠有效地降低城鎮(zhèn)職工看病的風(fēng)險(xiǎn)，解決看病的后顧之憂。因此，下一步的完善策略是：

1.統(tǒng)一門診慢特病管理標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)保待遇公平性

第一，針對(duì)現(xiàn)階段門診共濟(jì)制度改革中省際門診慢特病管理標(biāo)準(zhǔn)差距較大的問(wèn)題，在條件成熟的情況下，有必要遵循“應(yīng)統(tǒng)盡統(tǒng)”的原則，在省級(jí)層面出臺(tái)門診慢特病管理的指導(dǎo)性政策［8］，提高省際醫(yī)保待遇公平性。第二，未設(shè)置門診慢特病管理制度的省份應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障水平和醫(yī)保基金結(jié)余情況，主動(dòng)學(xué)習(xí)并效仿已出臺(tái)相關(guān)措施的省份，逐漸縮小省份與省份之間的待遇差別。第三，各地區(qū)出臺(tái)的政策要設(shè)置過(guò)渡期，不斷加強(qiáng)政策與政策之間的磨合與協(xié)調(diào)，根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，確保門診共濟(jì)政策的有效實(shí)施。

2.統(tǒng)一退休職工個(gè)人賬戶計(jì)入，完善動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

科學(xué)、合理地確定退休職工個(gè)人賬戶的核算方法和核算水平是門診共濟(jì)政策改革的重點(diǎn)。根據(jù)人的生理變化規(guī)律，年紀(jì)越大越需要醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，因此在設(shè)置計(jì)入水平和計(jì)入辦法時(shí)可以統(tǒng)一退休職工個(gè)人賬戶計(jì)入，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，適當(dāng)向高齡、易生病的退休職工傾斜，同時(shí)做好政策解釋工作。

3.統(tǒng)一規(guī)定醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍，強(qiáng)化門診共濟(jì)政策的共濟(jì)性

醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用始終存在較大的爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為個(gè)人賬戶改革方向尚未明確，應(yīng)逐漸弱化甚至消失［3］。然而，個(gè)人賬戶的設(shè)置涉及眾多人的利益，若個(gè)人賬戶使用范圍沒(méi)有得到統(tǒng)一，將阻礙門診共濟(jì)政策的有效推進(jìn)，甚至可能引發(fā)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。因此，在改革醫(yī)保個(gè)人賬戶時(shí)，需遵循“‘穩(wěn)’中求‘漸’，‘漸’中求‘進(jìn)’”原則，逐步統(tǒng)一醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍，努力實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和商業(yè)保險(xiǎn)等項(xiàng)目，強(qiáng)化門診共濟(jì)政策的共濟(jì)性。

4.統(tǒng)一統(tǒng)籌保障水平，優(yōu)化政策頂層設(shè)計(jì)

合理確定起付線、封頂線和支付比例，能夠有效化解醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域供需雙方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)?；鸩⒋龠M(jìn)醫(yī)療資源的有效利用。隨著醫(yī)療保障水平的提高和制度頂層設(shè)計(jì)的優(yōu)化，建議提高起付線，減少需方道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生；提高封頂線，有效分擔(dān)群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)；適度調(diào)整支付比例，實(shí)現(xiàn)門診共濟(jì)最初的愿景。此外，應(yīng)大力推廣并完善醫(yī)療保險(xiǎn)保障機(jī)制，建立有效的輿情監(jiān)測(cè)與處理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度更加公平，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)和高質(zhì)量發(fā)展。