《幼幼集成》治療解顱診療特色探討*

張 宇，劉玉堂，△，張 玲

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046； 2 西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，陜西 西安 710032

陳復(fù)正，字飛霞，清代名醫(yī)，注重臨床實(shí)踐，主張辨證用藥，將古代理論與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，總結(jié)出一部具有獨(dú)特見(jiàn)解的兒科大成《幼幼集成》［1］。陳復(fù)正辨解顱之病因病機(jī)，增補(bǔ)陽(yáng)之藥，斟酌之炮制，免膩膈損脾之患，注重外用治法，為現(xiàn)代醫(yī)家所沿用，此書至今都具有良好的療效和實(shí)用價(jià)值。

腦積水是顱腦內(nèi)腦脊液發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)積液和腦脊液間隙增加的一種疾?。?-3］。小兒腦積水又叫做解顱、囟解、解囟、囟開(kāi)不合等病名［4］，是我國(guó)常見(jiàn)的疑難重癥。筆者試以《幼幼集成·卷二·胎病論》［5］為主，分析腦積水的病因病機(jī)、用藥及特色治療方法等方面的論述。陳復(fù)正提出：“解顱者……由稟氣不足，先天腎元大虧。腎主腦髓，腎虧則腦髓不足……宜久服地黃丸?！辈㈥愂雠c古人的不同看法，古人以六味地黃丸為補(bǔ)劑，但陳復(fù)正則認(rèn)為此方實(shí)為涼劑并增加附子、鹿茸、烏頭等溫腎補(bǔ)陽(yáng)之藥，一則達(dá)到陰陽(yáng)同補(bǔ)之效；再者《幼幼集成》一書中提及小兒為純陽(yáng)之體，苦寒之藥必傷脾氣，脾弱多痰，則易變生他病。陳復(fù)正對(duì)本病的介紹雖簡(jiǎn)短，但對(duì)于解顱治療起到了提綱挈領(lǐng)的作用，對(duì)后世產(chǎn)生了重大的影響。

1 小兒腦積水的病因、病機(jī)

解顱有先天和后天兩個(gè)致病因素導(dǎo)致，先天主要與稟賦不足有關(guān)，后天則因疾病所致的顱囟閉而復(fù)開(kāi)［6］。

1.1 先天不足，腦髓不充《幼幼集成·賦稟》提出：“然天地之氣化有古今，斯賦稟由之分厚薄”［5］8。稟賦不足與天地氣化有關(guān)，攘竊天元，耗本傷元，導(dǎo)致胎孕愈薄。嬰幼兒胎元受氣于父母，父主陽(yáng)施，母主陰受，形樂(lè)氣散，精氣妄泄，孕后不節(jié)，發(fā)泄過(guò)傷，傷及母陰，導(dǎo)致小兒先天稟氣不足，精髓未充，腦髓失養(yǎng)。《幼幼集成》提出：“陽(yáng)精之凝……與母同呼吸，共安?！薄胺A受先天不足……解顱行遲等證”“故小兒有頭破顱解……此皆胎稟不足之故也?！保?］9由此可見(jiàn)，陳復(fù)正將解顱歸因于先天稟賦不足、陽(yáng)精失養(yǎng)、陰氣護(hù)養(yǎng)不全、腦髓不充等因素［6］。

1.2 后天失調(diào)劉昉在《幼幼新書》中提出新的觀點(diǎn)“小兒客風(fēng)傷肺”［7］。指出導(dǎo)致解顱的重要因素是外風(fēng)；如《育嬰家秘》中認(rèn)為解顱是胎氣怯弱，腎氣虛衰，髓熱上沖所致；再如《幼幼集成·五臟所屬之證》提出：“腎者，足少陰水也……目中白睛多，其顱即解”［5］35，而《幼幼集成·說(shuō)明頭項(xiàng)囟證治》中“小兒頭囟之證，多由脾胃而得”“若成與病后者，猶兇”“小兒解……病后忽然囟門寬大，頭縫四破?！保?］112陳復(fù)正不僅對(duì)南宋《幼幼新書》臟腑蓄熱上充腦髓解顱病機(jī)進(jìn)行了補(bǔ)充，還總結(jié)出幼兒解顱之病因有二，一是腎氣不成，胎稟不足；二是病后導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，上充腦髓，致使囟門遲閉、水停于腦。

2 類證鑒別

在宋之前，對(duì)囟陷、囟腫和解顱沒(méi)有過(guò)多的區(qū)分，再者劉昉提及腸內(nèi)有熱或小兒泄利引起囟陷，這與嚴(yán)重脫水導(dǎo)致這一疾病的觀點(diǎn)是相似的。陳復(fù)正詳細(xì)地講述了囟腫、囟陷與解顱患兒的病因病機(jī)，認(rèn)為囟腫是寒熱上沖乘脾，臟腑不調(diào)所致，宜以調(diào)和臟腑為治法；囟陷則由于氣血不足，不能上充腦髓所致，宜以急扶元?dú)鉃橹畏ǎ缓笥终J(rèn)為胃虛脾弱、元?dú)獗┟摵拖忍觳蛔阋酁橹匾∫颍?qiáng)調(diào)氣血虛弱等一些慢性疾病也可見(jiàn)囟陷。但在明清之后，后世對(duì)這三種疾病進(jìn)行了鑒別，又有新的發(fā)展，為臨床治療解顱提供了參考。

3 治法方藥特點(diǎn)

3.1 培補(bǔ)元?dú)?，滋腎沖髓，陰陽(yáng)同補(bǔ)薛立齋的《薛氏醫(yī)案》和錢乙的《小兒要證直訣》分別對(duì)六味地黃丸進(jìn)行了詳細(xì)的論述，極大地影響了陳復(fù)正。在錢乙的“地黃”條［8］中詳細(xì)記載了六味地黃丸的用法用量等，全方6 味藥配伍，具有補(bǔ)瀉兼施、補(bǔ)腎固精、以滋化源、強(qiáng)筋壯骨等功效［9］。薛立齋在《薛氏醫(yī)案》中十分推崇錢老的地黃丸［10］，認(rèn)為“稟腎不足，解顱失音等證，皆屬于肝腎虧虛不足之證?！?/p>

陳復(fù)正總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，在前人用藥的基礎(chǔ)上增加了附子、鹿茸、烏頭等一些溫補(bǔ)元陽(yáng)的藥物以治療小兒膽怯、目白睛多、稟受先天不足等一些腎怯語(yǔ)遲、解顱行遲，并對(duì)后世醫(yī)家產(chǎn)生了巨大影響，如當(dāng)代醫(yī)家黃志明［11］、曹旭等［12］在治療方藥的基礎(chǔ)上加入附子、鹿茸等填精充髓，取得滿意的臨床療效。陳復(fù)正指出，對(duì)于陰虛枯燥者宜用六味地黃丸，但脾虛痰多、肥胖面白的小兒，則會(huì)變生他證，故提出“地黃陰凝之質(zhì)稍近陽(yáng)和……始能免膩膈損脾之患矣”的觀點(diǎn)。

3.2 炮制特點(diǎn)陳復(fù)正在前人基礎(chǔ)上，在增加溫陽(yáng)藥物的同時(shí)，更加注重藥物的炮制方法和用法用量，如將地黃放入砂鍋中，以水煎煮，地黃糜爛為度?，F(xiàn)代研究亦有證明，如：劉艷等［13］報(bào)道，蒸制熟地黃性寒而補(bǔ)腎，張文婷等［14-15］指出，地黃不同烘制時(shí)間及不同煎煮程度會(huì)對(duì)藥性有一定的影響。牡丹皮酒炒用來(lái)清肝降火。澤瀉用鹽水炒焦，用于利濕泄?jié)?，以防地黃礙胃?jìng)⒅肌！队子准伞の疠p服藥》提及：“湯丸疊進(jìn)……藥性不同，見(jiàn)識(shí)各異，嬌嫩腸胃?！惫赎悘?fù)正把以上藥物混合在一起，研成細(xì)末，加入少許蜂蜜，制成丸劑。用法用量：1 歲以內(nèi)患兒，每天1 次，每次1 丸，3～5歲患兒，每天2 次，每次1 丸，空腹服，鹽湯化下。忌生用，須水煎服之。本方劑中陳復(fù)正提到宜將乳汁蒸曬多次，在《醫(yī)學(xué)入門》中記載：“乳汁甘寒潤(rùn)發(fā)膚，填補(bǔ)五臟點(diǎn)睛珠……補(bǔ)五臟。”研究表明，乳汁中的丙氨酸直接參與幼兒的能量代謝，根據(jù)患兒的需求，部分還可以轉(zhuǎn)換為谷氨酸，促進(jìn)患兒腦部的生長(zhǎng)發(fā)育；并且乳汁中的唾液酸還可以為患兒提供潛在的必要營(yíng)養(yǎng)素［16］。

柳少逸［17］在治療腎虛風(fēng)動(dòng)型腦積水醫(yī)案中記載：以加味補(bǔ)腎地黃丸研為細(xì)末，少加煉蜜以益腎清熱，養(yǎng)血熄風(fēng)，可增強(qiáng)六味地黃丸補(bǔ)腎益精、益氣養(yǎng)血之功，與陳復(fù)正炮制法有著異曲同工之妙。從古至今，中藥炮制以腳注的形式標(biāo)注或在用法中予以說(shuō)明，這足以說(shuō)明中藥的炮制方法對(duì)藥效起著重要作用，而炮制飲片的質(zhì)量也直接影響方劑的效果。

3.3 六味地黃丸的化裁陳復(fù)正以八味地黃丸治療肝腎虧虛之證。肉桂其性大熱，味辛甘，具有補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛、溫通經(jīng)脈、引火歸元之功效［18］；《別錄》記載附子“腳疼冷弱，腰肌風(fēng)寒……堅(jiān)肌骨，強(qiáng)陰?！边@兩味藥都具有辛熱助命溫?zé)峄瘹庵?。楊元宵等?9］研究表明，附子和肉桂能使機(jī)體的能量代謝增強(qiáng)。

八味地黃丸最早記載于《醫(yī)宗金鑒》［20］，后經(jīng)錢乙命名為“地黃丸”。陳復(fù)正受錢氏影響頗深，既有繼承，又有發(fā)揚(yáng)，提出：“凡齒遲、語(yǔ)遲、行遲，囟門開(kāi)大，腎疳等證……皆稟先天不足……名八味地黃湯?！绷兜攸S湯在改善腦功能方面的作用也已經(jīng)得到了現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的證實(shí)［21］，六味地黃湯可明顯改變腎陰虛癥狀，藥物的協(xié)同作用不僅起到了滋補(bǔ)肝腎、填精益髓的功效，也有溫陽(yáng)化氣、利濕的功效，可在促進(jìn)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育的同時(shí)，促進(jìn)患兒腦積水的吸收。

曹旭認(rèn)為，在治療先天稟賦命門火衰、腎精虧虛及髓海不足，顱解不合的小兒腦積水虛證，用加減六味地黃湯填精益髓，強(qiáng)筋健骨，以滋化源，療效顯著［12］。黃志明教授認(rèn)為腦積水的主要病機(jī)是“其主在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾，當(dāng)以三陰同治、標(biāo)本兼治?！?/p>

3.4 頭項(xiàng)簡(jiǎn)便方，外用封囟法陳復(fù)正總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，并以“解顱為腦髓不充……宜久服地黃丸，外用封囟法”為總綱，用“鹿茸、防風(fēng)、白及、柏子仁……做餅，貼囟門上”。孫思邈也提到用防風(fēng)、白及、柏子仁三藥研末外敷，有祛風(fēng)定驚消腫生肌之功效［22］。陳復(fù)正在前人的基礎(chǔ)上增加鹿茸，以滋陰補(bǔ)腎，補(bǔ)氣養(yǎng)血為功?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，鹿茸對(duì)骨髓間質(zhì)干細(xì)胞有明顯的增殖現(xiàn)象，對(duì)組織創(chuàng)傷修復(fù)有一定的影響，而且還可以增強(qiáng)患兒的免疫功能［23］。封囟法養(yǎng)血、利濕、消腫治其標(biāo)，而六味地黃丸補(bǔ)肝腎、益精髓治其本，內(nèi)服加外治，標(biāo)本兼治，可益氣養(yǎng)血，腎強(qiáng)髓密，開(kāi)結(jié)通絡(luò)，腫消水除，囟封顱合［24］。歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上臨證加減，療效顯著，為治療腦積水提供了簡(jiǎn)便有效又極易操作的方法，為后世在腦積水治療中有一定的啟發(fā)。

4 小結(jié)

總之，陳復(fù)正對(duì)解顱的理、法、方、藥等有自己獨(dú)到的見(jiàn)解，他提出在治療時(shí)宜胎養(yǎng)思想和顧護(hù)元?dú)?，扶補(bǔ)脾胃，并增加溫陽(yáng)化氣之藥。此外，還應(yīng)注重藥品炮制，防膩膈損脾之患，內(nèi)服六味地黃丸，外用封囟法治療臨床效果頗為有效?！队子准伞分刑峒爸委熃怙B的方藥和外治療法注重實(shí)用，慎施攻伐，簡(jiǎn)單有效，用藥精簡(jiǎn)，為當(dāng)代臨床醫(yī)生治療小兒解顱樹(shù)立了規(guī)范。其理論、方法和治療不僅有助于內(nèi)外合治，也為后世診治和預(yù)防相關(guān)疾病產(chǎn)生了重要的影響?！队子准伞吩谡?wù)摻怙B病因時(shí)沒(méi)有提及“痰瘀”這一致病因素，需要我們后學(xué)者進(jìn)一步研究。