中藥熱熨治療肩關(guān)節(jié)周?chē)椎腗eta分析

楊 瑩 劉金利

肩關(guān)節(jié)周?chē)?簡(jiǎn)稱(chēng)肩周炎)為骨科常見(jiàn)病，是一種由肩關(guān)節(jié)囊及其周?chē)浗M織損傷、粘連、退變而導(dǎo)致的慢性無(wú)菌性炎癥，常見(jiàn)于40～70歲中老年人，發(fā)病率為1.9%～5.2%[1]，臨床表現(xiàn)多為肩部疼痛和活動(dòng)受限。其病因尚不完全清楚，一般認(rèn)為與年齡、退變、炎癥、外傷和合并疾病有關(guān)[2]。西醫(yī)多采用口服抗炎藥、激素局部封閉治療，不良作用多，停藥易反復(fù)。近年來(lái)隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，為肩周炎的治療提供了更多方法。作為中醫(yī)傳統(tǒng)的外治療法之一的中藥熱熨，藥物借助溫?zé)嶂?，從體表透入經(jīng)絡(luò)，起到疏通經(jīng)絡(luò)、溫中散寒、消炎鎮(zhèn)痛的功效[3]，因而也有不少研究者在臨床中使用中藥熱熨治療肩周炎。但是目前缺少相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此本研究通過(guò)Meta分析方法客觀評(píng)價(jià)中藥熱熨治療肩周炎的療效，為臨床應(yīng)用提供有力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料檢索策略計(jì)算機(jī)檢索知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase、Cochrane library中有關(guān)中藥熱熨治療肩周炎的文獻(xiàn)。中文檢索詞：“中藥熱熨”“藥?kù)佟薄盁犰佟薄胺箪俜ā薄凹缰苎住薄凹珀P(guān)節(jié)周?chē)住薄凹缒Y”“漏肩風(fēng)”等，英文檢索詞：hot medicinal compress，frozen shoulder等。檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至 2021 年 9 月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類(lèi)型：中藥熱熨治療肩周炎的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。②研究對(duì)象：符合中醫(yī)或西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的肩周炎患者。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用單純中藥熱熨，或聯(lián)合其他療法，或在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥熱熨均可；對(duì)照組采用不包含中藥熱熨等其他治療方法。④結(jié)局指標(biāo)：總有效率、治愈率、VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、肩關(guān)節(jié)外展及上舉活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)和日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)(ADL)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表、綜述、無(wú)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)、非臨床隨機(jī)對(duì)照的文獻(xiàn)。②中藥熱熨治療肩周炎的個(gè)案或經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。

1.4 資料評(píng)價(jià)方法

1.4.1 資料納入與提取根據(jù)制定的檢索策略進(jìn)行檢索，將檢索得到的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入Note Express軟件，對(duì)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行剔除。文獻(xiàn)的篩選和數(shù)據(jù)提取由2位研究員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)各自獨(dú)立完成，若出現(xiàn)分歧，同第三方評(píng)價(jià)員進(jìn)行探討后決定。

1.4.2 資料質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括:隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告以及其他偏倚等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.4軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。二分類(lèi)變量采用比值比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)表示，連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(MD)及95%CI表示。對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P<0.1，I2>50%時(shí)，認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，若P≥0.1，I2≤50%，認(rèn)為研究結(jié)果無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步檢索出中藥熱熨治療肩周炎的相關(guān)文獻(xiàn)1098篇，根據(jù)制定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，最終納入文獻(xiàn)21篇。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況研究樣本量共計(jì)2435例，試驗(yàn)組1268例，對(duì)照組1167例。試驗(yàn)組干預(yù)措施為中藥熱敷聯(lián)合藥物或中藥熱敷聯(lián)合推拿、針刺、功能鍛煉；對(duì)照組干預(yù)措施為推拿、針刺、藥物單一或聯(lián)合治療，療程7～42 d。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)使用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。納入的21篇文獻(xiàn)均采用了隨機(jī)方法，其中有6篇采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇采用軟件隨機(jī)分配，以上可評(píng)定為“低風(fēng)險(xiǎn)”；14篇文獻(xiàn)僅描述為“隨機(jī)”二字而未做具體表述，評(píng)定為“風(fēng)險(xiǎn)未知”。所有文獻(xiàn)均未描述分配隱藏方案，評(píng)為“風(fēng)險(xiǎn)未知”。所有文獻(xiàn)均未提及是否使用盲法，評(píng)為“風(fēng)險(xiǎn)未知”。文獻(xiàn)結(jié)局均無(wú)脫落，數(shù)據(jù)完整，均可評(píng)定為“低風(fēng)險(xiǎn)”。納入的文獻(xiàn)中未發(fā)現(xiàn)有選擇性報(bào)告研究結(jié)果，評(píng)定為“低風(fēng)險(xiǎn)”。所有文獻(xiàn)均未提及其他可能出現(xiàn)的偏倚，故評(píng)定為“風(fēng)險(xiǎn)未知”。Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)圖2。

圖2 Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

3 Meta分析結(jié)果

3.1 總有效率共有21篇文獻(xiàn)報(bào)道了中藥熱熨治療肩周炎的總有效率[4-24]，共2376例患者，其中試驗(yàn)組1193例，對(duì)照組1183例。異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.94，I2=0)，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，顯示中藥熱熨治療肩周炎在總有效率方面優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=6.50，95%CI(4.19，8.61)，P=0.0001]。見(jiàn)圖3。

圖3 中藥熱熨治療肩周炎總有效率

3.2 治愈率

共15篇文獻(xiàn)報(bào)道了中藥熱熨治療肩周炎的治愈率[3,5-10,14-16, 19-23]，共1690例患者，其中試驗(yàn)組和對(duì)照組各845例。異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.98，I2=0)，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，表明中藥熱熨治療肩周炎治愈率優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.43，95%CI(1.97，3.00)，P=0.0001]。見(jiàn)圖4。

圖4 中藥熱熨治療肩周炎治愈率

3.3 VAS評(píng)分共6項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道了中藥熱熨治療肩周炎的VAS評(píng)分[6,9,10,15,16,22]，共632例患者，其中試驗(yàn)組和對(duì)照組各316例。異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.17，I2=36%)，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，提示中藥熱熨治療肩周炎在 VAS評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.17，95%CI(-1.28，-1.05)，P=0.0001]。見(jiàn)圖5。

圖5 中藥熱熨治療肩周炎VAS評(píng)分

3.4 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分共3項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道了中藥熱熨治療肩周炎的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5,14,18]，共750例患者，其中試驗(yàn)組和對(duì)照組各375例。異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.002，I2=84%)，故應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，中藥熱熨治療肩周炎在肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=22.30，95%CI(15.73，28.86)，P=0.0001]。

3.5 肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度共3項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道了中藥熱熨治療肩周炎的肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度[9,21,22]，共282例患者，其中試驗(yàn)組和對(duì)照組各141例。異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.13，I2=51%)，故應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，中藥熱熨治療肩周炎在改善肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=11.73，95%CI(10.09，13.38)，P=0.00001]。

3.6 肩關(guān)節(jié)上舉活動(dòng)度共3項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道了中藥熱熨治療肩周炎的肩關(guān)節(jié)上舉活動(dòng)度[9,21,22]，共462例患者，其中試驗(yàn)組和對(duì)照組各231例[9,21,22]。異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=1.00，I2=0)，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析，表明中藥熱熨治療肩周炎在改善肩關(guān)節(jié)上舉活動(dòng)度方面優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=11.73，95%CI(10.09，13.38)，P=0.00001]。

3.7 ROM共2項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道了中藥熱熨治療肩周炎的ROM評(píng)分[20，21]，共208例患者，其中試驗(yàn)組和對(duì)照組各104例。異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.98，I2=0)，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，中藥熱熨治療肩周炎在改善ROM評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.95，95%CI(2.61，5.29)，P=0.00001]。

3.8 ADL共2項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道了中藥熱熨治療肩周炎的ADL評(píng)分[20，21]，共208例患者，其中試驗(yàn)組和對(duì)照組各104例。異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.89，I2=0)，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，中藥熱熨治療肩周炎在提高日常生活活動(dòng)能力方面優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.10，95%CI(1.25，2.95)，P=0.00001]。

3.9 發(fā)表偏倚通過(guò)繪制漏斗圖了解納入的研究資料的發(fā)表偏倚情況，中藥熱熨治療肩周炎的臨床總有效率漏斗圖各點(diǎn)分布欠對(duì)稱(chēng)，提示可能存在一定的發(fā)表性偏倚。見(jiàn)圖6。

圖6 總有效率發(fā)表偏倚漏斗圖

4 討論

有學(xué)者通過(guò)對(duì)肩周炎的中醫(yī)證型規(guī)律分析表明，風(fēng)寒濕型、 肝腎虛型、氣血虛型是臨床上常見(jiàn)的證型[24，25]。由此可知，體質(zhì)虛弱、勞累加之風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲，經(jīng)絡(luò)受損，氣血瘀滯是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要原因。而中藥熱熨不僅具有溫通經(jīng)絡(luò)，祛寒止痛的作用，而且藥物有效成分可滲透進(jìn)體內(nèi)，進(jìn)而達(dá)到益氣養(yǎng)血的功效。

本研究還存在一定的局限性：納入的21篇文獻(xiàn)中僅有7篇描述了隨機(jī)分配方法，剩余的14篇僅出現(xiàn)了“隨機(jī)”字樣。所有文獻(xiàn)均未描述分配隱藏情況。納入文獻(xiàn)的干預(yù)措施多是中藥熱熨聯(lián)合其他療法，其中以針刺和推拿多見(jiàn)；治療時(shí)長(zhǎng)7～42 d，多集中在14 d左右，由于在治療方式和時(shí)間上的不統(tǒng)一，可能導(dǎo)致部分結(jié)局指標(biāo)存在異質(zhì)性。而且大多數(shù)文獻(xiàn)缺乏對(duì)安全性的評(píng)價(jià)，僅4篇文獻(xiàn)提及了是否存在不良反應(yīng)事件，其余17篇文獻(xiàn)均未描述研究過(guò)程中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

5 結(jié)論

綜上所述，中藥熱熨能有效提高臨床上治療肩周炎的效果，但本次研究納入的文獻(xiàn)大多質(zhì)量不高，故需要在今后開(kāi)展多中心、大樣本的中藥熱熨治療肩周炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，使用國(guó)際公認(rèn)的關(guān)于肩周炎的統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格遵循隨機(jī)對(duì)照原則，為臨床提供具有更高參考價(jià)值的證據(jù)。