關節(jié)鏡肩胛下肌清理術與修補術治療Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷的對比研究*

張均泉，田家亮，唐瑋，鄒毅，葉茂

（1.中國貴航集團三〇二醫(yī)院 骨科，貴州 安順 561000；2.貴州省人民醫(yī)院 骨科，貴州 貴陽 550000；3.中國貴航集團三〇二醫(yī)院 超聲科，貴州 安順 561000）

60 歲以上人群肩袖損傷發(fā)病率約為30%，肩袖損傷是肩部疼痛、肩功能障礙的主要原因[1]。肩袖損傷主要表現(xiàn)為肩關節(jié)無力、活動范圍受限及疼痛，嚴重影響患者的日常生活，降低患者的生活質量。既往研究[2]認為，肩胛下肌損傷發(fā)生率較低，臨床主要采用開放手術治療，但Lafosse Ⅰ型（即肩胛下肌肌腱1/3 部分損傷）肩胛下肌損傷診斷困難。隨著關節(jié)鏡技術在臨床的廣泛應用，Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷的診斷率不斷提高，有證據表明[3]，高達50%的肩袖損傷患者并發(fā)肩胛下肌損傷。

目前國內外研究[4-5]均已證實關節(jié)鏡下手術治療肩袖損傷可取得滿意效果。但目前研究[6-7]多側重報道關節(jié)鏡下肩關節(jié)岡上肌、岡下肌的治療效果，而對關節(jié)鏡下治療Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷的報道較為缺乏。法國肩關節(jié)學家Lafosse 將肩胛下肌損傷分為Ⅰ～Ⅴ型。有研究[2]顯示，手術治療Lafosse Ⅱ～Ⅴ型肩胛下肌損傷可達到令人滿意的效果。有學者[1]認為，Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷若得不到及時有效治療，肩袖撕裂面積會擴大，加重肩關節(jié)疼痛，最終需要手術修復。但也有學者[8]認為，Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷屬肌腱磨損，僅需術中清理而無需修復重建。目前，對Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷的治療仍存在爭議，尚缺乏明確指南、共識。鑒于此，筆者通過前瞻性研究比較關節(jié)鏡肩胛下肌修補術與肩胛下肌清理術治療Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷的療效，以便為臨床選擇合適術式治療Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷提供理論依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年1月中國貴航集團三〇二醫(yī)院收治的52 例Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷患者為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和研究組，每組26 例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n =26）

納入標準：①符合《肩部損傷診療學》[9]的Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷診斷標準；②接受關節(jié)鏡肩胛下肌修補術與肩胛下肌清理術治療；③單肩損傷；④年齡> 18 歲；⑤無麻醉禁忌證。排除標準：①合并嚴重心肺疾病、惡性腫瘤、血栓形成傾向或出血傾向者；②合并免疫缺陷、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、重要臟器功能障礙者；③伴有外周神經疾病、精神性疾病、嚴重感染、醫(yī)患溝通障礙者；④近3 個月內使用過抗凝藥物者、哺乳者、妊娠者；⑤頸椎病或臂叢神經損傷者；⑥伴有肩關節(jié)脫位、肩關節(jié)骨折、肩部手術史、肩疼痛不明顯者；⑦既往有吸毒史、藥物濫用史及長期服用鎮(zhèn)痛藥者；⑧影像學提示伴有類風濕性關節(jié)炎、肩關節(jié)骨關節(jié)炎者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均接受頸叢神經阻滯加臂叢神經阻滯，均全身麻醉?；颊呓葌扰P位腋下墊墊，常規(guī)后入路30°置入關節(jié)鏡行盂肱關節(jié)檢查，前上入路使用刨刀、等離子刀清理喙突周圍軟組織，評估岡上肌肌腱、肩胛下肌肌腱及肱二頭肌長頭肌腱損傷情況。岡上肌肌腱撕裂采用Patte 分級，肩胛下肌肌腱損傷采用Lafosse 分級，記錄肱二頭肌長頭肌腱有無撕裂、半脫位、脫位等情況，若喙突與肱骨之間的距離< 4 mm，則暴露喙突關節(jié)側并行喙突成形術。

1.2.1 關節(jié)鏡肩胛下肌清理術對照組給予關節(jié)鏡肩胛下肌清理術。使用刨刀、等離子刀清理磨損或撕裂的肩胛下肌肌腱內側緣，清理增生性滑膜和瘢痕組織，不修補肩胛下肌肌腱。對肩關節(jié)上盂唇的前后部（superior labrum anterior and posterior,SLAP）Ⅰ、Ⅱ型損傷患者，如果肱二頭肌長頭肌腱無縱裂、磨損及脫位，則不處理長頭腱；對SLAPⅢ型及以上損傷患者，如果肱二頭肌長頭肌腱縱裂、磨損、不穩(wěn)定、脫位，則行長頭腱切斷，并使用錨釘固定于結節(jié)間溝（70 歲以上與非體力勞動者僅行長頭腱切斷而不固定，用錨釘修復岡上?。?/p>

1.2.2 關節(jié)鏡肩胛下肌修補術研究組給予關節(jié)鏡肩胛下肌修補術。首先修復肩胛下肌，使用刨刀、等離子刀清理磨損肩胛下肌肌腱內側緣，去除小結節(jié)足印區(qū)內側少量軟骨，磨頭輕微打磨，置入1 枚4.5 mm 帶線錨釘（美國施樂輝公司），縫合鉤過線，打結固定。對SLAPⅠ、Ⅱ型損傷患者，如果肱二頭肌長頭肌腱無縱裂、磨損及脫位，則不處理長頭腱；對SLAPⅢ型及以上損傷患者，如果肱二頭肌長頭肌腱縱裂、磨損、不穩(wěn)定、脫位，則行長頭腱切斷，并使用錨釘固定于結節(jié)間溝（70 歲以上與非體力勞動者，僅行長頭腱切斷而不固定，用錨釘修復岡上?。?。

術后所有患者使用肩關節(jié)外展支具懸吊固定4～6 周，術后6 周內患肩以被動活動為主，6 周后逐漸開始主動活動，12 周后開始肌力訓練。所有患者自手術治療起隨訪12 個月，術后前3 個月，每月以電話或門診形式隨訪1 次，之后每3 個月以電話或門診形式隨訪1 次。

1.3 觀察指標

1.3.1 肩關節(jié)活動情況分別于術前、術后12個月記錄患者肩關節(jié)內旋、外旋、前屈活動情況。內旋：囑患者將患側手置于背后，掌心向后，大拇指盡可能向上移動棘突，并由下肢到達最近端的棘突，記錄最大移動角度；外旋：雙臂自然下垂于身體兩側，肘關節(jié)屈曲90°，掌心朝上，囑患者以上臂為軸外旋手臂，記錄手臂與矢狀面之間的最大角度；前屈活動：患者處于直立位，肘關節(jié)伸直，掌心向內，被檢查的上臂在矢狀面上主動抬高，記錄軀干與最大抬高手臂間的角度。

1.3.2 疼痛分別于術前、術后3個月、術后6個月、術后12 個月采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）[10]評估患者主觀疼痛感受情況，總分為10 分，評分越高表示患者疼痛越劇烈。

1.3.3 肩關節(jié)功能分別于術前、術后12 個月采用美國加州大學肩關節(jié)評分（UCLA）[11]、簡明肩關節(jié)功能測試（SST）[12]評分、美國肩肘外科學會肩關節(jié)評分（ASES）[13]評價患者肩關節(jié)功能。UCLA 評分包括5 個項目，總分35 分，分數越高表示肩關節(jié)功能越佳；SST包括12個條目，總分12分，分數越高表示肩關節(jié)功能越好；ASES 評分包括2 個大項目，總分100 分，分數越高表示肩關節(jié)功能越好。

1.3.4 肩胛下肌損傷恢復情況分別于術前、術后12 個月行l(wèi)ift-off 試驗（患側將手背置于下背部手心向后，囑患者將手抬離背部，必要時給予阻力，不能完成動作為陽性）、Napoleno 試驗（患者將手置于腹部，手背向前，屈肘90°，肘關節(jié)禁止貼近身體，檢查者手向前拉，患者抗阻力做壓腹部動作，兩側對比，力量弱者為陽性）、Bear Hug test 試驗（患側手掌搭于對側肩上，手指伸直，手掌朝下，檢查者抓住患者腕部抬高施加外旋力量，患者用內旋力量對抗，若患者力量減弱、手不能維持在肩上，記為陽性），統(tǒng)計陽性例數。

1.3.5 安全性隨訪12 個月，統(tǒng)計兩組患者出現(xiàn)感染、再次撕裂、關節(jié)僵硬、神經損傷、肌肉萎縮等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，理論頻數<5 則校正χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后肩關節(jié)活動情況的比較

兩組患者術前、術后12 個月肩關節(jié)內旋、外旋、前屈的差值比較，經t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后肩關節(jié)活動情況的差值比較[n =26，（。），±s]

表2 兩組手術前后肩關節(jié)活動情況的差值比較[n =26，（。），±s]

組別對照組研究組t 值P 值內旋16.14±2.05 17.03±2.16 1.524 0.134外旋14.01±1.78 14.79±1.62 1.652 0.105前屈50.36±4.19 52.11±4.38 1.472 0.147

2.2 兩組不同時間點VAS評分的比較

兩組患者術前、術后3 個月、術后6 個月、術后12 個月的VAS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的VAS 評分有差異（F=16.314，P=0.000）；②研究組與對照組的VAS評分無差異（F=0.854，P=0.428）；③研究組與對照組的VAS 評分變化趨勢無差異（F=0.698，P=0.499）。見表3。

表3 兩組不同時間點VAS評分的比較 （n =26，分，±s）

表3 兩組不同時間點VAS評分的比較 （n =26，分，±s）

注：①與本組術前比較，P <0.05；②與本組術后3個月比較，P <0.05；③與本組術后6個月比較，P <0.05。

組別對照組研究組術前4.84±0.57 4.92±0.55術后3個月3.08±0.51①3.01±0.53①術后6個月1.84±0.32①②1.71±0.29①②術后12個月1.01±0.19①②③0.96±0.17①②③

2.3 兩組手術前后肩關節(jié)功能評分的比較

兩組患者術前、術后12 個月UCLA 評分、SST評分、ASES 評分的差值比較，經t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組手術前后肩關節(jié)功能評分的差值比較（n =26，分，±s）

表4 兩組手術前后肩關節(jié)功能評分的差值比較（n =26，分，±s）

組別對照組研究組t 值P 值UCLA 9.82±1.17 10.46±1.24 1.914 0.061 SST 6.51±0.73 6.92±0.84 1.879 0.066 ASES 46.23±5.04 48.14±4.67 1.417 0.163

2.4 兩組手術前后肩胛下肌損傷比較

兩組患者術前、術后12 個月lift-off 試驗、Napoleno 試驗、Bear Hug test 試驗陽性率比較，經χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.69%，研究組為3.85%，兩組比較，經χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況 [n =26，例（%）]

3 討論

肩胛下肌損傷是一種常見的肩關節(jié)疾病，隨著人口老齡化，以及醫(yī)生和患者對病情了解的深入，越來越多的肩胛下肌損傷患者接受了正確的診斷和治療。Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷長時間反復牽引摩擦，引起肌腱水腫、非細菌性炎癥及斷裂，使得前肩部持續(xù)性疼痛，活動范圍受到限制，導致功能異常，從而很大程度上降低患者的生活質量。目前關節(jié)鏡下修復已成為肩胛下肌損傷的主要手術治療方式之一，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、遠期療效好等優(yōu)點[14]。江小成等[15]研究顯示，關節(jié)鏡下肩胛下肌松解術治療單純肩胛下肌損傷可明顯緩解肩部疼痛、提高肩關節(jié)活動范圍、改善肩關節(jié)功能，同時對患者肩關節(jié)肌肉力量無明顯影響。肩胛下肌損傷的關節(jié)鏡治療結合有效的術后康復訓練可有效緩解肩關節(jié)活動范圍受限，改善肩關節(jié)功能，提高生活質量。關節(jié)鏡治療在肩胛下肌損傷患者治療中的作用毋庸置疑，但關于Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷患者行關節(jié)鏡手術治療選擇肩胛下肌修補術還是肩胛下肌清理術治療尚存在爭議[7-8]。關節(jié)鏡下何種術式更適用于Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷患者值得探討。

本研究結果顯示，對照組和研究組術前、術后12 個月肩關節(jié)內旋、外旋、前屈的差值無差異，提示關節(jié)鏡肩胛下肌修補術與肩胛下肌清理術治療Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷均可有效增加患者肩關節(jié)活動度。對照組和研究組術前、術后3 個月、術后6 個月、術后12 個月VAS 評分的比較結果顯示，不同時間點的VAS 評分有差別，研究組與對照組的VAS 評分無差別，研究組與對照組的VAS 評分變化趨勢無差別，說明關節(jié)鏡肩胛下肌修補術與肩胛下肌清理術治療Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷均可明顯減輕患者疼痛的嚴重程度。對照組和研究組術前、術后12 個月UCLA 評分、SST 評分、ASES 評分的差值及l(fā)ift-off 試驗、Napoleno 試驗、Bear Hug test試驗陽性率比較無差異，提示關節(jié)鏡肩胛下肌清理術與肩胛下肌修補術治療Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷均可改善患者肩關節(jié)功能，兩種術式療效相當。LORBACH 等[16]研究指出，Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷時岡上肌腱上部受力較大，岡上肌腱修復術后行Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷局部清理治療，隨訪12 個月，發(fā)現(xiàn)可明顯改善患者肩關節(jié)功能，減輕疼痛嚴重程度。肖瑜輝等[17]研究指出，肩關節(jié)鏡下修復修復肩胛下肌腱LafosseⅠ、Ⅱ損傷可明顯增加患者肩關節(jié)活動度，改善肩關節(jié)功能，降低疼痛程度，可獲取滿意的臨床療效。關節(jié)鏡肩胛下肌修補術與肩胛下肌清理術治療Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷的療效相當，均為治療Lafosse Ⅰ型肩胛下肌腱損傷的有效方法，筆者推測可能與以下原因有關：肩袖主要由岡上肌、肩胛下肌、岡下肌、小圓肌組成，肩胛下肌是肩袖中最為強大的組成部分，可影響肩關節(jié)內旋，具有維持盂肱關節(jié)前方動態(tài)、靜態(tài)穩(wěn)定性的作用，此外肩胛下肌也是肩關節(jié)水平力偶中前方力偶的最主要影響因素，關節(jié)鏡肩胛下肌修補術與肩胛下肌清理術均使用刨刀、等離子刀清理磨損或撕裂的肩胛下肌肌腱上內側緣，對SLAPⅢ型及以上損傷患者，如果肱二頭肌長頭肌腱縱裂、磨損、不穩(wěn)定、脫位，則行長頭腱切斷，并使用錨釘固定于結節(jié)間溝，均有助于肩袖恢復完整性，可固定整個肩胛下肌，有利于減輕肩部懸索橋失衡，保護岡上肌腱，進而提高肩關節(jié)的張力，改善內側結構，但是其具體作用機制仍需后期明確的臨床和影像學證據進一步驗證。

綜上所述，關節(jié)鏡肩胛下肌修補術與肩胛下肌清理術均為治療Lafosse Ⅰ型肩胛下肌損傷的有效方法，兩種術式均可明顯增加患者肩關節(jié)活動度，減輕疼痛，改善肩關節(jié)功能，且安全性良好。本研究不足之處在于納入樣本量有限，隨訪時間較短，后期可開展多中心、大樣本量研究，并延長隨訪時間進一步佐證本研究結論。