上海地區(qū)83例門診足底筋膜炎患者足踝功能障礙相關(guān)因素分析

陳建新，田心宇，劉邦忠，張鍵

足底筋膜炎(plantar fasciitis, PF)是下肢最常見的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病之一[1]，是造成足底疼痛和足踝功能障礙的常見原因[2-3]。據(jù)估算，每10人中有1人會在其一生中經(jīng)歷這種疾病困擾[4]，對患者移動能力和生活質(zhì)量帶來了很不利的影響[5]。PF主要發(fā)生于中年人群和老年人群，也容易發(fā)生于愛運(yùn)動的人群。在美國，每年大概有100萬就診人次[6]，僅2007年因治療該疾病就給第三方支付造成了1.92～3.76億美元預(yù)計(jì)成本的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。目前，國內(nèi)外針對PF的發(fā)病因素的相關(guān)研究已有很多，結(jié)果也比較明確[8-9]；然而，關(guān)于PF所致功能障礙程度的影響因素的研究卻非常有限。為此，本研究對PF患者足踝功能障礙的相關(guān)因素進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月～2021年4月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的PF患者83例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合足底筋膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；年齡≥18歲；近4周內(nèi)未行任何足底筋膜炎的治療；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)足底筋膜炎；足部關(guān)節(jié)病或關(guān)節(jié)炎；下肢感染或腫瘤；神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)卡壓，比如踝管綜合征等；血管異常，比如嚴(yán)重靜脈曲張、慢性缺血等。其中男39例，女44例，年齡范圍在25～74歲，平均年齡(53.11±11.46)歲，病程0.25～12個(gè)月，平均病程(3.39±3.59)個(gè)月。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(B2021-672)。

1.2 方法 采用足踝功能評估(foot and ankle ability measure, FAAM)問卷中評估日常生活活動(activities of daily living, ADL)能力的分量表[11]，評估PF患者的足踝功能。ADL分量表包含21個(gè)問題，每個(gè)問題使用Likert等級法計(jì)分，從4分到0分，4分表示“完全沒困難”，0分表示“無法完成”。沒有作答的問題不計(jì)分。最后將總分換算成100分制，得分越高表示功能水平越好。在本研究中，評分被分成4個(gè)功能等級：Ⅰ級(優(yōu)：90～100分)、Ⅱ級(良：75～89分)、Ⅲ級(可：50～74分)和Ⅳ級(差：50分以下)。對患者就診時(shí)的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、患病側(cè)別(左側(cè)、右側(cè))、發(fā)病次數(shù)、病程、足底疼痛程度(使用視覺模擬評分評估患者步行時(shí)足底疼痛的程度[12])、踝背屈角度(坐位屈髖、屈膝90°時(shí)主動踝關(guān)節(jié)背屈測得的角度)、腰痛狀況(就診時(shí)有無腰痛)等情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。

2 結(jié)果

2.1 足踝功能障礙可能因素的資料分布 按PF患者的足踝功能等級列出可能因素的分布情況。見表1。

表1 83例患者足踝功能障礙可能因素的資料分布

2.2 足踝功能障礙可能因素的單因素分析 從表2可以看出，視覺模擬評分與足踝功能等級呈顯著正相關(guān)(P<0.01)；踝背屈角度與足踝功能等級呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)；而年齡、BMI、發(fā)病次數(shù)和病程與足踝功能等級的相關(guān)性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從表3可以看出，女性、右側(cè)患病、有腰痛的患者足踝功能明顯更差，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 足踝功能等級與各計(jì)量資料指標(biāo)的相關(guān)性分析

表3 二分類變量間足踝功能對比

2.3 足踝功能障礙相關(guān)因素的多因素分析 以足踝功能等級為因變量，以性別、患病側(cè)別、視覺模擬評分、踝背屈角度和腰痛狀況為自變量進(jìn)行有序多分類Logistic回歸分析，并對自變量斜率系數(shù)相等的假設(shè)進(jìn)行平行線檢驗(yàn)。平行線檢驗(yàn)結(jié)果顯示P>0.05，即平行性假設(shè)成立，各回歸方程相互平行，可以使用有序多分類Logistic回歸分析?；貧w分析結(jié)果顯示性別、患病側(cè)別、視覺模擬評分及腰痛狀況與足踝功能等級的相關(guān)性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；只有踝背屈角度與足踝功能等級的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，即踝背屈角度越小，足踝功能等級越高，功能越差。見表4，5。

表4 平行線檢驗(yàn)

3 討論

與功能受限明顯相關(guān)的因素也常被認(rèn)為是疾病診斷和治療的重要因素。踝背屈活動受限一直被認(rèn)為是PF發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[13-14]，這主要由腓腸肌攣縮或跟腱攣縮等引起。而本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)，只有踝背屈角度與足踝功能等級顯著相關(guān)，表明踝背屈活動受限程度也是PF患者足踝功能程度的重要預(yù)測因素。各種原因限制了踝背屈活動度后，足部會過度旋前代償，足底筋膜承受的壓力也就變大，理論上踝背屈限制越大，足底筋膜因代償旋前承受的壓力和拉力負(fù)荷就越大[9]，這樣的生物力學(xué)改變就越容易影響PF患者在日常生活活動中的足部功能的發(fā)揮。因此，若要減輕PF患者的足踝功能障礙程度，治療上必須著重解決踝背屈活動受限的問題。

表5 足踝功能障礙多因素分析

BMI也是PF發(fā)生的一個(gè)常見危險(xiǎn)因素[13,15]，但本研究數(shù)據(jù)并不支持BMI與足踝功能等級之間存在顯著相關(guān)性，即PF患者的肥胖程度對足踝功能障礙程度影響有限，這與Riddle等[16]的研究結(jié)論剛好相反。在他們的研究中，使用了多元線性回歸來分析與PF患者足踝功能障礙程度的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)BMI是唯一影響因素；但該研究評估足踝功能障礙所使用的工具為下肢功能量表(lower extremity functional scale, LEFS)[17]，入選樣本量相對較少，且數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方式與本研究也不相同，無法做同質(zhì)性比較。因此，BMI是否為PF患者足踝功能障礙的相關(guān)因素仍缺乏足夠證據(jù)，需進(jìn)行更多的研究來證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)性別、年齡、患病側(cè)別、發(fā)病次數(shù)、病程這些常規(guī)因素與足踝功能障礙程度之間都沒有顯著相關(guān)性。雖然Fukano和Fukubayashi[18]發(fā)現(xiàn)無論在靜態(tài)或動態(tài)條件下，女性的足底筋膜都較男性更松弛，在負(fù)重狀態(tài)下會引發(fā)更大范圍的足弓活動，但這種差別并未影響到足踝功能，其原因尚不明確，仍需要在生物力學(xué)方面深入研究。Abul等[19]通過超聲測量發(fā)現(xiàn)健康成年人的年齡與足底筋膜厚度呈正相關(guān)，而足底筋膜增厚會降低其彈性，在站立和行走時(shí)會出現(xiàn)運(yùn)動失衡，增加震顫[20]。但本研究未發(fā)現(xiàn)年齡與足踝功能障礙顯著相關(guān)，可能是因?yàn)檠芯繉ο笫腔疾∪巳?，且未行超聲檢查，從而無法確定年齡與足底筋膜厚度的關(guān)系?；疾?cè)別與足踝功能障礙程度之間無顯著相關(guān)性，可能是因?yàn)闊o論左側(cè)或右側(cè)的健側(cè)足踝在日常生活動作中都可提供相似功能代償，對整體功能影響的差別不大。發(fā)病次數(shù)和病程兩個(gè)因素與足踝功能障礙均無顯著相關(guān)性，說明足踝功能并不會隨著發(fā)病次數(shù)的增加或病程的延長而變得更加嚴(yán)重，它更容易受到其他干擾因素的影響。

疼痛是影響活動能力的一個(gè)重要因素，但本研究并未發(fā)現(xiàn)視覺模擬評分與足踝功能障礙程度顯著相關(guān)，這可能是因?yàn)樵u估足踝功能的FAAM-ADL量表中有許多較少受疼痛影響的功能性動作，比如下蹲、上下人行道路肩、個(gè)人護(hù)理等，這些動作可能更多與踝背屈角度有關(guān)。但由于疼痛和足踝功能障礙都是PF導(dǎo)致的結(jié)果，所以疼痛程度能不能預(yù)測功能受限程度并指導(dǎo)康復(fù)仍需增加樣本量進(jìn)一步分析。此外，有無腰痛也未顯示與足踝功能障礙程度之間存在顯著相關(guān)性。一般認(rèn)為足部生物力學(xué)改變與腰部功能是互相影響的，比如足外翻與骨盆前傾有關(guān)[21-22]，低足弓與跑步時(shí)腰部沖力吸收能力降低有關(guān)[23]，而這些足部特征都是PF患者所具備的。至今，尚未有文獻(xiàn)報(bào)道過有無腰痛對PF患者足踝功能受限程度的影響，只有Shane等[24]分析了有腰痛的PF患者腰部功能障礙與足踝功能障礙之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)Oswestry功能障礙指數(shù)與FAAM-ADL評分呈明顯負(fù)相關(guān)[25]，即腰部功能障礙越嚴(yán)重，足踝功能越差。這提示臨床工作者在治療PF患者足踝功能障礙的同時(shí)要重視腰痛或腰部功能障礙的治療，才可能會獲得較滿意的療效。

本研究也存在一些不足之處。研究未評估PF患者的下肢生物力學(xué)，足底壓力分布的改變可能會影響足踝功能障礙的等級；此外，研究未觀察PF患者的心理狀態(tài)，焦慮程度可能與足踝功能障礙相關(guān)；該研究樣本量也較小，只納入了上海局部地區(qū)的PF患者，因此研究結(jié)論并不適用于其它地區(qū)人群。將來需要通過設(shè)計(jì)前瞻性的干預(yù)研究并進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來驗(yàn)證可能影響足踝功能的相關(guān)因素，為制定有效的預(yù)防和治療決策提供更多的循證依據(jù)。

綜上所述，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明踝背屈角度是PF患者足踝功能障礙的相關(guān)因素，應(yīng)引起臨床重視，若要減輕患者的功能障礙程度，必須要改善踝關(guān)節(jié)主動背屈的活動度。