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    MSCT在鉤突上附著點分型與中鼻甲氣化相關(guān)性中的應(yīng)用價值

    2023-03-02 15:37:54嵇洪波車子剛
    關(guān)鍵詞:附著點鼻道鼻甲

    嵇洪波,車子剛

    (東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 江蘇 南京 211102)

    慢性鼻竇炎是常見多發(fā)病,與竇口鼻道復(fù)合體(ostiomeatal complex,OMC)解剖密切相關(guān)[1]。鉤突及中鼻甲不僅是OMC的邊界及重要組成部分,還是前組鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的重要解剖定位。SAUP解剖變異復(fù)雜,與額竇引流關(guān)系密切[2]。中鼻甲氣化是中鼻甲最常見的鼻竇變異之一,發(fā)生率從13%~73%不等[3]。中鼻甲氣化可以壓迫篩迷路,還可以引起OMC和中鼻道的堵塞,導(dǎo)致鼻竇炎的發(fā)生。SAUP解剖變異及中鼻甲氣化均使得前顱底的手術(shù)變復(fù)雜,兩者的發(fā)育又相互影響。術(shù)前需通過影像資料明確解剖特點,才能在手術(shù)中避免并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過回顧分析178例(350側(cè))患者鼻旁竇MSCT的影像資料,分析SAUP和中鼻甲氣化的相關(guān)性,為鼻內(nèi)鏡術(shù)前提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2018年5月—2018年7月在東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院行鼻旁竇MSCT掃描的患者178例,男106例,女72例,年齡19~78歲,平均(39.8±3.7) 歲,左、右兩側(cè)共計350側(cè)入組(6側(cè)因鼻竇炎癥等原因顯示不清予以排除)。

    納入標準:①年齡大于18歲;②無鼻旁竇手術(shù)及腫瘤病史;③CT圖像能分辨SAUP類型。

    排除標準:①鼻-鼻竇外傷患者;②鼻息肉及鼻竇腫瘤患者;③年齡小于18歲額竇未完全發(fā)育的患者。

    1.2 方法

    采用飛利浦128層螺旋CT,掃描參數(shù)為:患者仰臥位,正常呼吸,去除掃描范圍內(nèi)異物,頭顱左右對稱。采用螺旋掃描,管電壓120 kV,管電流250 mA,F(xiàn)OV 17 cm×17 cm,層厚及層間距均為0.67 mm;掃描范圍由額竇上緣至上頜竇下緣。所有患者橫斷面掃描后,在Philips IntelliSpace Portal工作站上行橫、矢、冠狀面多平面重組(MPR),重建參數(shù)層厚2 mm,間隔3 mm,窗寬2 000 HU,窗位200 HU。

    1.3 診斷標準與圖像分析

    SAUP有多種分型,本研究按照LIU等[4]的分型標準分為7型:Ⅰ~Ⅲ型為單一附著,分別附著于眶紙板,中鼻甲及前顱底,Ⅳ~Ⅶ型為分叉附著,分別附著于眶紙板和中鼻甲,眶紙板和前顱底,中鼻甲和前顱底及眶紙板、中鼻甲和前顱底;本研究SAUP分型及中鼻甲氣化通過在工作站上連續(xù)、動態(tài)觀察薄層原始圖像確認。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析,年齡等計量資料用平均數(shù)±標準差(± s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以頻數(shù)(n)、百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 SAUP變異

    350側(cè)SAUP中,Ⅰ型163側(cè)(46.6%),Ⅱ型49 側(cè)(14%),Ⅲ型20側(cè)(5.7%),Ⅳ型72側(cè)(20.6%),Ⅴ型28側(cè)(8%),Ⅵ型4側(cè)(1.1%),Ⅶ型14側(cè)(4%);詳見表1。最常見的分別是Ⅰ型、Ⅳ型、Ⅱ型。見圖1。

    表1 SAUP類型與中鼻甲氣化 單位:側(cè)

    圖1 SAUP分型及中鼻甲氣化

    2.2 中鼻甲氣化

    350側(cè)鼻旁竇影像資料中,中鼻甲氣化143側(cè)(圖2),氣化率為40.9%。

    圖2 右側(cè)中鼻甲氣化

    2.3 SAUP類型與中鼻甲氣化的關(guān)系

    當(dāng)中鼻甲氣化時,鉤突上端較無中鼻甲氣化時更容易附著于中鼻甲(χ2=12.52,P<0.05),見表2、圖3。

    表2 SAUP不同類型與中鼻甲氣化情況的比較 單位:側(cè)

    圖3 顯示中鼻甲氣化時,SAUP更容易附著于中鼻甲

    3 討論

    鉤突是人類進化過程中形成的鼻腔的天然保護屏障,對于額隱窩引流的重要性已被廣泛報道[5]。鉤突中下2/3相對固定,上1/3變異較大,可能與鉤突及額竇的胚胎發(fā)育有關(guān),并受生長發(fā)育影響,CT能夠較好地顯示。鉤突是竇口鼻道復(fù)合體的關(guān)鍵組成部分,同時也是鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除的關(guān)鍵部分,所以術(shù)前明確鉤突的變異對于鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有重要意義。同時鉤突變異與慢性鼻竇炎的關(guān)系密切,對于慢性鼻竇炎患者的治療有著重要的意義[6]。鉤突上端附著具有多種變異,可能與鉤突及額竇的發(fā)育有關(guān),而且受到成年前發(fā)育影響。在不同階段,由于觀察者及觀察方法的不同,對SAUP的分型提出了各自的分類方法[4-5],但鉤突上附著點位于眶紙板(Ⅰ 型)的比例最高,與本研究的結(jié)果相符(46.6%)。當(dāng)鉤突上端附著于眶紙板時,額竇引流經(jīng)鉤突內(nèi)側(cè)至中鼻道,額隱窩直接與中鼻道相通;當(dāng)鉤突上附著類型為其他類型時,額竇引流經(jīng)額隱窩、篩漏斗、半月裂至中鼻道。已經(jīng)證實額竇的引流方式與額竇炎的發(fā)生關(guān)系密切,當(dāng)額竇引流的區(qū)域在內(nèi)側(cè)時,明顯比外側(cè)引流更容易發(fā)生額竇炎[7-8],因為當(dāng)內(nèi)側(cè)引流時,空氣的各種致病因子容易在額隱窩滯留,失去了鉤突上端附著對額隱窩的保護,因此SAUP的變異直接影響額竇的引流途徑,并且與鼻竇炎的發(fā)生密切相關(guān)。鉤突切除已成為鼻內(nèi)鏡手術(shù)的第一步,而鉤突上端附著點的位置是鼻內(nèi)窺鏡額竇開放手術(shù)的重要參考標志[9-11],當(dāng)附著于眶內(nèi)壁時,手術(shù)時容易造成眼眶內(nèi)側(cè)壁及內(nèi)直肌的損傷,引起嚴重的并發(fā)癥。因此在鼻內(nèi)鏡手術(shù)前,明確SAUP類型至關(guān)重要。

    中鼻甲氣化是指在中鼻甲骨質(zhì)內(nèi)有氣腔形成,鼻內(nèi)鏡檢查中鼻甲氣化時,僅能看到中鼻甲的外形飽滿,表現(xiàn)為中鼻甲肥大,并不能明確是中鼻甲氣化還是中鼻甲炎癥所致,CT密度分辨率較高,顯示骨性結(jié)構(gòu)較為清晰,可以通過CT明確診斷中鼻甲氣化,可以作為診斷中鼻甲氣化的金標準。CT冠狀位圖像可以清晰顯示SAUP類型及中鼻甲氣化的情況,并與鼻內(nèi)鏡手術(shù)徑路一致,能夠?qū)κ中g(shù)較好的起到導(dǎo)向作用[9-10]。中鼻甲及鉤突被認為是從一種叫“篩鼻甲骨”的胚胎結(jié)構(gòu)進化而來,具有相似的起源,兩者發(fā)育過程中相互影響,都是竇口鼻道復(fù)合體的重要組成部分。中鼻甲氣化時,中鼻甲橫徑增大,其外側(cè)更加貼近鉤突,可能影響鉤突上附著點的類型,使之更容易附著于中鼻甲,進而加大手術(shù)的難度,也可以壓迫鉤突,導(dǎo)致前組篩竇及額竇炎癥。本研究中,中鼻甲氣化率為40.9%,中鼻甲氣化組鉤突附著于中鼻甲的概率較無中鼻甲氣化組明顯增大(49.7% vs 30.9%)。筆者分析可能原因是,當(dāng)中鼻甲氣化時,鉤突上附著點與氣化中鼻甲間的間隙縮小,從而導(dǎo)致鉤突上附著點更易附著于中鼻甲。中鼻甲氣化范圍及程度越大,OMC及中鼻道的引流通道越狹窄,越容易引起前組鼻竇引流的不暢,與慢性鼻竇炎的發(fā)生關(guān)系密切[11-12]。中鼻甲氣化不僅與鼻竇炎的發(fā)生關(guān)系密切,還與鼻腔接觸性頭痛相關(guān),可不伴有鼻腔鼻竇炎癥,由于頭痛原因復(fù)雜,臨床容易誤診,根據(jù)患者的臨床癥狀及鼻竇CT影像排除其他原因的情況下作出接觸性頭痛診斷,因此特定部位性質(zhì)的頭痛鼻竇CT檢查顯得尤為重要[13]。

    本研究的不足之處在于樣本量較少,研究對象為中國大陸患者,鉤突上附著點類型在不同種族間存在差異[4]。除此之外,鼻竇炎的發(fā)生除了和鉤突上附著點類型有關(guān),還和基因調(diào)控、免疫應(yīng)答等因素有關(guān)[14],需要結(jié)合臨床多方面分析。

    綜上所述,SAUP變異及中鼻甲氣化均可導(dǎo)致前組鼻竇引流通道的狹窄,還可以使前組鼻竇的手術(shù)更加復(fù)雜,鼻內(nèi)鏡手術(shù)前均需通過MSCT明確診斷。在本研究中,鉤突上附著點分型與中鼻甲氣化顯著相關(guān),可以為前組鼻竇的鼻內(nèi)鏡手術(shù)提供重要的解剖學(xué)依據(jù)。

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