腦外傷患者行去骨瓣減壓術(shù)治療后血腫擴(kuò)大原因分析

曹 強(qiáng)

（利津縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 東營(yíng) 257400）

腦外傷指的是患者的腦部受外力壓迫或者重?fù)舻葘?dǎo)致的疾病，患者若在發(fā)病后不及時(shí)送往就醫(yī)，極有可能引發(fā)諸如味覺(jué)喪失、言語(yǔ)和視聽(tīng)不明的功能障礙，更為嚴(yán)重的是，損傷會(huì)隨著時(shí)間的推移，使得其腦部供血出現(xiàn)異常，進(jìn)而提升死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。針對(duì)該病主要的手段為手術(shù)治療，其中去骨瓣減壓術(shù)作為常用的治療方法，在降低患者顱內(nèi)壓、提升腦供血功能和生存質(zhì)量方面有著比較明顯的效果[3]。但該種手術(shù)治療方式也會(huì)導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)一些并發(fā)癥，比如腦積水和感染及血腫擴(kuò)大等，不利于患者的身心健康[4]?？紤]到這一點(diǎn)，如何明確能夠?qū)е滦g(shù)后出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的原因，并以此來(lái)對(duì)血腫擴(kuò)大進(jìn)行預(yù)防，使患者能夠盡快回歸正常生活，是臨床普遍關(guān)注的問(wèn)題?；诖?，本研究選取100 例腦外傷去骨瓣減壓術(shù)的患者，通過(guò)回顧分析其臨床資料，來(lái)分析導(dǎo)致其在術(shù)后出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月至2021 年12 月在利津縣中心醫(yī)院接受了去骨瓣減壓術(shù)治療的100 例腦外傷患者，按照術(shù)后是否出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，將其分為預(yù)后良好組（64 例）和預(yù)后不良組（36 例）。本次研究已獲利津縣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者存在比較明顯的腦外傷；②符合去骨瓣減壓術(shù)指征[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①吸毒者；②存在手術(shù)禁忌不適用去骨瓣減壓術(shù)的患者；③存在多個(gè)臟器損傷或衰竭的患者。

1.2 手術(shù)方法對(duì)患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在手術(shù)前在其額頭附近的葉前角側(cè)室安置導(dǎo)管，并將導(dǎo)管引出顱外與傳感器和監(jiān)測(cè)器進(jìn)行連接，儀器運(yùn)轉(zhuǎn)正常后，開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)，切口范圍從耳前向上到達(dá)結(jié)節(jié)處，接著轉(zhuǎn)向中線，向額部發(fā)際線部分行進(jìn)。從顱骨窗前到額部極點(diǎn)，到平顴弓、乳突前部分、顯露出蝶骨區(qū)域后，確定顳部底部的去骨區(qū)域，切開(kāi)硬腦膜，將額葉前區(qū)域和顳部區(qū)域進(jìn)行充分暴露，然后逐一清除壞死腦組織。

1.3 觀察指標(biāo)通過(guò)臨床資料對(duì)比兩組年齡和性別差異。觀察瞳孔形態(tài)是否發(fā)生變化。記錄兩組患者從受傷距手術(shù)開(kāi)始的間隔時(shí)間（以事故發(fā)生到手術(shù)開(kāi)始為準(zhǔn)）。在術(shù)前采用格拉斯評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行昏迷狀態(tài)評(píng)估，得分≤9 分表示患者存在中度和重度昏迷，昏迷時(shí)間超過(guò)6 h；得分>9 分表示患者存在輕度昏迷，昏迷時(shí)間短于20 min，得分越低，說(shuō)明患者的腦外傷程度越嚴(yán)重[6]。術(shù)前、術(shù)后均采用CT（南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號(hào)：Revolution ACTs），并由科室經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查和影像學(xué)醫(yī)師對(duì)患者的腦部組織進(jìn)行檢查及對(duì)檢查圖像進(jìn)行分析。通過(guò)CT 影像信息，觀察記錄兩組患者是否存在蛛網(wǎng)膜下腔出血、中線是否移位、是否存在術(shù)前硬膜外血腫和硬膜下血腫，記錄術(shù)前的血腫量。術(shù)后觀察患者是否存在顱內(nèi)傷，并持續(xù)對(duì)其生命指征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。術(shù)后凌晨抽血3 mL，采用日立7170A 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者空腹血糖。記錄手術(shù)中甘露醇使用次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2或秩和檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦外傷術(shù)后血腫擴(kuò)大患者的單因素分析兩組患者的年齡、瞳孔形態(tài)、受傷距手術(shù)時(shí)間、術(shù)前格拉斯評(píng)分、術(shù)前硬膜下是否存在血腫、是否存在其他顱內(nèi)傷、術(shù)前血腫量、術(shù)后空腹血糖及甘露醇使用次數(shù)，經(jīng)過(guò)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 腦外傷術(shù)后血腫擴(kuò)大患者的單因素分析[例(%)]

2.2 腦外傷患者術(shù)后出現(xiàn)血腫擴(kuò)大因素賦值情況見(jiàn)表2。

表2 腦外傷患者術(shù)后出現(xiàn)血腫擴(kuò)大因素賦值情況

2.3 腦外傷患者術(shù)后出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的多因素分析患者年齡、瞳孔改變、受傷距手術(shù)時(shí)間≥24 h、術(shù)前硬膜下存在血腫、存在其他顱內(nèi)傷和術(shù)前血腫量≥25 cm3是導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)血腫擴(kuò)大、引發(fā)其預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 腦外傷患者術(shù)后出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的多因素分析

3 討論

發(fā)生腦外傷的患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的顱內(nèi)壓升高和腦部腫脹，針對(duì)該病患者，及時(shí)采取治療措施幫助其降低顱內(nèi)壓、清理壞死的腦組織、改善腦部供血情況對(duì)于降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)、提升生存質(zhì)量有著十分重要的意義。去骨瓣減壓術(shù)在緩解患者顱內(nèi)壓方面具有比較理想的減壓效果，能清除壞死的腦組織，改善腦干組織結(jié)構(gòu)和其周邊結(jié)節(jié)的受壓情況，降低病死率[2]。既往研究表明，對(duì)于接受了去骨瓣減壓術(shù)的腦外傷患者而言，其在術(shù)后發(fā)生血腫擴(kuò)大的概率較高，該情形的發(fā)生極有可能會(huì)影響其手術(shù)治療效果，迫使二次手術(shù)[7]。如何預(yù)防和降低接受了去骨瓣減壓術(shù)的腦外傷患者術(shù)后出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的概率，避免其二次手術(shù)，是臨床普遍關(guān)心的問(wèn)題。本文對(duì)過(guò)往接受了去骨瓣減壓術(shù)治療的腦外傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧，分析出患者年齡≥60 歲、瞳孔改變、受傷距手術(shù)時(shí)間≥24 h、術(shù)前硬膜下存在血腫、存在其他顱內(nèi)傷和術(shù)前血腫量≥25 cm3是導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，引發(fā)其預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

對(duì)每一項(xiàng)獨(dú)立因素進(jìn)行分析，在對(duì)比兩組患者年齡時(shí)，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組多數(shù)患者的年齡高于60 歲，而預(yù)后良好組患者中年齡低于60 歲者占大多數(shù)，分析其原因可能在于：年齡較大腦外傷患者的自主修復(fù)能力較差，加之絕大部分高齡患者都存有基礎(chǔ)疾病，在腦外傷的影響下，極有可能促使血管壓力、血糖水平及血流動(dòng)力出現(xiàn)異常，進(jìn)而導(dǎo)致血腫擴(kuò)大[8]。在瞳孔是否改變方面，預(yù)后不良組出現(xiàn)了較高的改變率。瞳孔改變能夠反映患者的腦干損傷嚴(yán)重程度及是否存有腦損傷繼發(fā)的可能性，也可說(shuō)明其病情的危急程度。本研究發(fā)現(xiàn)，受傷距手術(shù)時(shí)間超過(guò)24 h，患者術(shù)后出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的可能性更高。有相關(guān)研究指出，合適的手術(shù)時(shí)機(jī)不僅可以減少術(shù)后血腫的發(fā)生，還可降低死亡率[9]。而硬膜下血腫是指位于腦皮質(zhì)和硬腦膜以及蛛網(wǎng)膜之間的血腫，其發(fā)病原因除了長(zhǎng)期服用抗凝藥物，或者存在顱內(nèi)血管性疾病之外，還與腦外傷嚴(yán)重程度有著十分直接的關(guān)系。有相關(guān)實(shí)驗(yàn)指出，硬膜下血腫可作為單獨(dú)的預(yù)測(cè)血腫繼續(xù)擴(kuò)大的指標(biāo)[10]。是否存在其他顱內(nèi)傷，與患者的手術(shù)效果和恢復(fù)質(zhì)量存在著一定的關(guān)系：當(dāng)患者存在進(jìn)展性腦損傷的時(shí)候，手術(shù)干預(yù)在清除受損腦組織的同時(shí)，可能會(huì)損傷其腦功能，致使其術(shù)后出現(xiàn)血腫擴(kuò)大等其他并發(fā)癥。術(shù)前血腫量高低也能反映患者腦部損傷嚴(yán)重程度，即血腫量越多，患者在術(shù)后出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的可能性就越大，尤其對(duì)于年齡≥60 歲的腦外傷患者該可能性更大，而導(dǎo)致這種可能性升高的原因可能與去骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用有關(guān)[11]。此外，格拉斯哥作為評(píng)價(jià)患者意識(shí)的評(píng)分，當(dāng)該評(píng)分過(guò)低的時(shí)候，不僅可以反映患者受到的創(chuàng)傷比較嚴(yán)重，還能預(yù)判術(shù)后的殘障和死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]。當(dāng)腦外傷術(shù)后空腹血糖水平超過(guò)10 μmol/L，即可判斷患者存在高血糖，有相關(guān)研究指出血糖的升高可對(duì)顱腦外傷患者的病情造成一定的影響，分析其原因主要在于：當(dāng)血糖處于高水平狀態(tài)時(shí)，葡萄糖的代謝會(huì)減慢，同時(shí)加速無(wú)氧糖的發(fā)酵分解，乳酸的大量釋放會(huì)對(duì)大腦組織的酸堿緩沖能力造成妨礙和破壞，促使酸中毒，并在此基礎(chǔ)上導(dǎo)致血管的通透性增加，使眾多紅細(xì)胞穿透血管壁，導(dǎo)致出血[12]。另外，較長(zhǎng)時(shí)間的血糖高水平還可提升血管的脆性，易誘發(fā)血腫并可能使其擴(kuò)大。人體頭部在遭受創(chuàng)傷的時(shí)候，會(huì)促使顱內(nèi)的壓力升高，而顱內(nèi)壓過(guò)高則會(huì)影響止血效果。甘露醇是臨床常用的降低顱內(nèi)壓的藥物，但需要注意的是，在對(duì)腦外傷患者進(jìn)行早期治療干預(yù)的時(shí)候，若采取的顱內(nèi)壓降低措施不合理、用藥頻繁，可能會(huì)導(dǎo)致除血腫組織外的其他腦組織出現(xiàn)脫水，致使血腫部位與其他腦組織之間的壓力增大，進(jìn)而誘發(fā)血腫。

綜上所述，對(duì)于腦外傷且接受了去骨瓣減壓術(shù)的患者，臨床在對(duì)其進(jìn)行手術(shù)前必須考慮患者的年齡，瞳孔是否異常，注意其血腫量和硬膜下是否存在血腫，并對(duì)手術(shù)時(shí)間較晚和存在顱內(nèi)傷的患者給予密切的關(guān)注，預(yù)防術(shù)后血腫擴(kuò)大的出現(xiàn)。但本次研究的樣本范圍較小，現(xiàn)有的研究結(jié)果還需要更多的樣本和研究進(jìn)行論證。