克羅彭施泰特棒狀桿菌感染與肉芽腫性乳腺炎相關(guān)性研究進展

薛秀蕾，王 軍 綜述，趙岐剛Δ 審校

山東省聊城市人民醫(yī)院：1．檢驗科；2．兒科，山東聊城 252000

肉芽腫性乳腺炎也稱肉芽腫性小葉性乳腺炎，是一種少見的炎性乳腺疾病，由KESSLER等[1]于1972年提出，患者一般以乳腺腫塊就診，可伴有皮膚膿腫和瘺管形成，該病影像學(xué)檢查不具有特異性，易與乳腺癌混淆。肉芽腫性乳腺炎病因尚不明確，可能與自身免疫性疾病、超敏反應(yīng)和微生物感染等有關(guān)。近年來，革蘭陽性棒狀桿菌，尤其是克羅彭施泰特棒狀桿菌在肉芽腫性乳腺炎中的重要性逐漸引起人們關(guān)注。本文就克羅彭施泰特棒狀桿菌感染與肉芽腫性乳腺炎的相關(guān)性進行綜述，以期進一步認識該菌在肉芽腫性乳腺炎中的致病性，為肉芽腫性乳腺炎診治中細菌學(xué)證據(jù)的查找提供相關(guān)依據(jù)。

1 克羅彭施泰特棒狀桿菌

1.1生物學(xué)特征 克羅彭施泰特棒狀桿菌為革蘭陽性桿菌，屬于放線菌綱、棒狀桿菌目、棒狀桿菌科、棒狀桿菌屬成員，該菌很少見，由COLLINS等[2]于1998年首次從1例患肺部疾病的老年患者痰液標本中分離獲得，此后相繼有在乳腺膿腫[3]和肉芽腫性乳腺炎[4]中分離的報道。大多數(shù)棒狀桿菌屬細菌細胞膜含分枝菌酸，但克羅彭施泰特棒狀桿菌細胞膜缺乏分枝菌酸，與其基因組中相關(guān)基因的缺失有關(guān)?？肆_彭施泰特棒狀桿菌是為數(shù)不多的七葉苷水解試驗陽性的棒狀桿菌，其更適合在含1%吐溫80的血瓊脂培養(yǎng)基中生長，并且延長培養(yǎng)時間至72 h更易觀察，菌落呈灰色半透明狀、稍干燥，一般<0.5 mm?？肆_彭施泰特棒狀桿菌在血瓊脂培養(yǎng)基上孵育24、48 h后的菌落形態(tài)見圖1和圖2。純培養(yǎng)中克羅彭施泰特棒狀桿菌顯微鏡下表現(xiàn)為革蘭染色陽性、略微彎曲、末端略膨大，而呈現(xiàn)棒狀，見圖3。常規(guī)微生物培養(yǎng)48 h容易造成該菌的漏檢，加之檢驗標本周轉(zhuǎn)時間、抗菌藥物使用等因素，都可能會造成假陰性結(jié)果?；蚪M分析表明，克羅彭施泰特棒狀桿菌具有親脂性是其致病性的主要特征[5]，脂質(zhì)豐富的乳腺組織為克羅彭施泰特棒狀桿菌的寄居與生長提供了良好的條件，也是肉芽腫性乳腺炎發(fā)生、發(fā)展的重要原因?？肆_彭施泰特棒狀桿菌雖被視為一個重要的獨立病原菌，但其毒性因子尚不清楚。

圖1 克羅彭施泰特棒狀桿菌在血瓊脂培養(yǎng)基上孵育24 h后的菌落形態(tài)

圖2 克羅彭施泰特棒狀桿菌在血瓊脂培養(yǎng)基上孵育48 h后的菌落形態(tài)

圖3 純培養(yǎng)中克羅彭施泰特棒狀桿菌顯微鏡下形態(tài)(革蘭染色，×1 000)

1.2鑒定方法 基于細菌生化特征進行棒狀桿菌鑒定的傳統(tǒng)微生物學(xué)方法，不能準確鑒定所有的棒狀桿菌，易出現(xiàn)錯誤。蒲曉鳳等[6]報道了采用法國生物梅里埃VITKE2 compact ANC卡，對克羅彭施泰特棒狀桿菌進行分析，兩次均被錯誤鑒定為極小棒狀桿菌(鑒定率98.0%)，生化編碼為2323000400005，符合《臨床微生物學(xué)手冊》[7]細菌生化鑒定編碼，之后采用基質(zhì)輔助激光解吸電離-飛行時間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)進行鑒定，結(jié)果顯示為克羅彭施泰特棒桿菌(置信度99.9%)，MALDI-TOF MS更加便捷、準確。自2013年MALDI-TOF MS被引入常規(guī)微生物鑒定檢測，棒狀桿菌的檢測可以準確鑒定至細菌種水平，補充了生化反應(yīng)鑒定的不足。此外，16S rRNA基因擴增測序也提供了相對簡便的檢測方法。有研究采用實時熒光聚合酶鏈反應(yīng)對克羅彭施泰特棒狀桿菌進行檢測，并且在68.7%的石蠟包埋乳腺組織塊中檢測到了克羅彭施泰特棒狀桿菌[8]。LI等[9]建立了Nanopore測序平臺，發(fā)現(xiàn)其與傳統(tǒng)培養(yǎng)方法相比，可對克羅彭施泰特棒狀桿菌進行快速、準確的檢測。因此，目前可以采用不同的手段對克羅彭施泰特棒狀桿菌進行分離培養(yǎng)和鑒定。

2 克羅彭施泰特棒狀桿菌與肉芽腫性乳腺炎

2.1臨床相關(guān)性研究 一項關(guān)于肉芽腫性乳腺炎的研究對入組患者的乳腺抽吸物標本采用微生物培養(yǎng)或者16S rRNA測序法進行檢測，在15例肉芽腫性乳腺炎患者中，9例患者檢測到了克羅彭施泰特棒狀桿菌，說明克羅彭施泰特棒狀桿菌和肉芽腫性乳腺炎的發(fā)生具有相關(guān)性[10]。有研究發(fā)現(xiàn)兩例初診為肉芽腫性乳腺炎的年輕(20～34歲)女性患者超聲引導(dǎo)下乳腺引流物經(jīng)培養(yǎng)鑒定均為克羅彭施泰特棒狀桿菌，認為這兩例患者的肉芽腫性乳腺炎由克羅彭施泰特棒狀桿菌感染所致，同時，兩例患者存在高泌乳素血癥，也可能增加了其克羅彭施泰特棒狀桿菌感染的風(fēng)險[11]。一項回顧性分析研究提出克羅彭施泰特棒狀桿菌感染是肉芽腫性乳腺炎的新發(fā)病因，該研究在2009-2015年42例克羅彭施泰特棒狀桿菌感染的患者中，采用MALDI-TOF MS分離鑒定出46株克羅彭施泰特棒狀桿菌，其中89.1%(41株)與乳腺炎或乳腺膿腫相關(guān)，另外該項研究認為，在此之前盡管有關(guān)于克羅彭施泰特棒狀桿菌感染相關(guān)肉芽腫性乳腺炎的類似病例報道，但該研究的相對大樣本分析研究充分證實了克羅彭施泰特棒狀桿菌感染與肉芽腫性乳腺炎相關(guān)[12]。另外，該研究還指出克羅彭施泰特棒狀桿菌生長緩慢也導(dǎo)致了其感染導(dǎo)致的肉芽腫性乳腺炎容易被漏診或者誤診[12]。YU等[13]對19例診斷為肉芽腫性乳腺炎患者的乳腺組織標本進行細菌學(xué)特征分析，所有患者入組前均未進行抗菌藥物治療，16S rRNA測序及實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(qPCR)分子鑒定結(jié)果顯示，57.9%的患者存在克羅彭施泰特棒狀桿菌感染，其在肉芽腫性乳腺炎患者中為優(yōu)勢病原菌。有研究報道了1例克羅彭施泰特棒狀桿菌相關(guān)的復(fù)發(fā)性肉芽腫性乳腺炎患者，該患者在孕21周時被診斷為肉芽腫性乳腺炎，微生物培養(yǎng)鑒定為克羅彭施泰特棒狀桿菌，接受4周的頭孢氨芐治療之后好轉(zhuǎn)出院，分娩3個月后再次出現(xiàn)左乳房疼痛加劇，入院進行超聲引導(dǎo)下的手術(shù)引流，引流物進行革蘭染色未發(fā)現(xiàn)細菌，血培養(yǎng)基中加入0.1 %吐溫80，37 ℃孵育培養(yǎng)后檢出革蘭陽性棒狀桿菌菌落，經(jīng)MALDI-TOF MS鑒定為克羅彭施泰特棒狀桿菌，患者再次接受4周的頭孢氨芐治療后，狀況好轉(zhuǎn)，左乳房無疼痛和膿液，B超檢查評估結(jié)果良好[14]。該研究提示了克羅彭施泰特棒狀桿菌感染與肉芽腫性乳腺炎的相關(guān)性。PATEL等[15]報道了1例44歲經(jīng)產(chǎn)婦患者，右乳房疼痛腫脹，X線片顯示右乳房有界限不清晰的3.0 cm大小腫塊，提示可疑惡性腫瘤；乳腺組織活檢革蘭染色查見少量革蘭陽性桿菌；病理活檢組織分離物接種于羊血瓊脂培養(yǎng)基上，35 ℃孵育72 h后有革蘭陽性棒狀桿菌的生長，MALDI-TOF MS分析鑒定為克羅彭施泰特棒狀桿菌，該研究中組織病理學(xué)檢查和微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果的互相佐證強有力地說明了克羅彭施泰特棒狀桿菌感染與肉芽腫性乳腺炎的相關(guān)性。

克羅彭施泰特棒狀桿菌的檢出率因研究對象的選取差異、檢測方法的不同而呈現(xiàn)差異。LUO等[16]從乳腺炎患者組織標本中獲得27株克羅彭施泰特棒狀桿菌臨床分離株，其中44.4%(12/27)臨床分離株來源的患者診斷為肉芽腫性乳腺炎。LI等[9]進行的克羅彭施泰特棒狀桿菌與肉芽腫性乳腺炎的研究中，細菌培養(yǎng)和研究者所建立的測序方法對該菌的檢出率分別為16.0%(8/50)和78.0%(39/50)。BI等[17]采用基因測序技術(shù)進行細菌鑒定，結(jié)果顯示，在肉芽腫性乳腺炎患者中克羅彭施泰特棒狀桿菌的檢出率為40.0%(10/25)。另有研究建議繼發(fā)于克羅彭施泰特棒狀桿菌感染的肉芽腫性乳腺炎患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性膿腫時，應(yīng)積極尋找克羅彭施泰特棒狀桿菌感染的微生物學(xué)證據(jù)[18]。

查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，盡管關(guān)于克羅彭施泰特棒狀桿菌感染與肉芽腫性乳腺炎相關(guān)性的研究報道數(shù)量不多，但無論是回顧性分析研究還是個案報道，其內(nèi)容都提供了關(guān)于克羅彭施泰特棒狀桿菌感染與肉芽腫性乳腺炎相關(guān)性的有力論證，因此可以認為，克羅彭施泰特棒狀桿菌感染在肉芽腫性乳腺炎中發(fā)揮了不容忽視的重要作用。

2.2治療 克羅彭施泰特棒狀桿菌被視為一種肉芽腫性乳腺炎相關(guān)的難治性病原體[2]。多數(shù)肉芽腫性乳腺炎患者呈現(xiàn)慢性反復(fù)的病程，常見雙乳房復(fù)發(fā)[19]，對于肉芽腫性乳腺炎的治療，短療程的抗菌藥物治療尚未發(fā)現(xiàn)有良好的臨床轉(zhuǎn)歸。ZENG等[20]研究發(fā)現(xiàn)，類固醇聯(lián)合抗菌藥物治療組比單純類固醇治療組的復(fù)發(fā)率明顯降低。一項克羅彭施泰特棒狀桿菌相關(guān)的肉芽腫性乳腺炎病案報道顯示，手術(shù)是首要且必須采取的處理措施，加之足療程的抗菌藥物治療，患者可痊愈[21]。抗菌藥物治療一般選擇多西環(huán)素、阿莫西林(含或不含克拉維酸)、環(huán)丙沙星和頭孢呋辛[22]。一些研究報道認為，在克羅彭施泰特棒狀桿菌相關(guān)的肉芽腫性乳腺炎治療中，親脂類抗菌藥物更能夠達到有效的組織分布，從而發(fā)揮抗菌作用[23-24]。

3 小 結(jié)

近年來隨著細菌鑒定技術(shù)的發(fā)展，如MALDI-TOF MS的應(yīng)用、基因測序的興起，克羅彭施泰特棒狀桿菌在肉芽腫性乳腺炎中的檢出也呈現(xiàn)升高的趨勢，然而其在肉芽腫性乳腺炎中的致病機制尚不明確，有待進一步研究。