截肢患者創(chuàng)傷后成長的研究進展

袁 穎 綜述，張小梅，劉靈巧，楊 嬌，胡 瑩，張春麗審校

1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院手外科，湖北武漢 430022；2.武漢市精神衛(wèi)生中心， 湖北武漢 430012；3.宜昌市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北宜昌 443003 ；4湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院， 湖北孝感 432000；5.黃岡市中心醫(yī)院護理部，湖北黃岡 438800

因疾病或傷口復(fù)雜感染等因素，截肢患者可能會面臨多次手術(shù)，導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，對患者的身心、生活質(zhì)量及社交產(chǎn)生一定的負面影響，但同時還可能存在創(chuàng)傷后成長(PTG)等積極的影響[1]。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，PTG在改善患者心理結(jié)局方面的作用不容忽視。截肢作為一種創(chuàng)傷事件，是個體重新評價其世界觀的催化劑，給個體帶來痛苦的同時也會帶來各種形式的積極作用，即個體實現(xiàn)PTG[2]。PTG對促進截肢患者預(yù)后和改善其生活質(zhì)量有重要意義。本文綜述了截肢患者PTG的現(xiàn)狀，并探討其影響因素及干預(yù)措施，以期臨床醫(yī)護人員制訂科學(xué)的干預(yù)方案提供參考。

1 PTG概念及理論框架

PTG這一術(shù)語最早由TEDESCHI等[3]提出，指經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)的一系列積極的心理變化，如更強的精神信仰或更有同情心。CALHOUN[4]用PTG來描述創(chuàng)傷經(jīng)歷過程中產(chǎn)生的積極結(jié)果，以及引起的成長和個人發(fā)展。各國學(xué)者對PTG的概念理解基本一致，均認為PTG是一種積極的心理變化。BENETATO[5]和MICHéLSEN等[6]將PTG定義為那些受到潛在創(chuàng)傷事件影響的人與高度挑戰(zhàn)的生活環(huán)境相互斗爭，最終產(chǎn)生的一種積極變化。KALPAKJIAN等[7]認為，PTG是指從遭遇、痛苦和創(chuàng)傷中產(chǎn)生的深刻自我轉(zhuǎn)變，并認為成長和適應(yīng)能力增強是創(chuàng)傷經(jīng)歷的自然結(jié)果。總之，PTG的實現(xiàn)過程需經(jīng)歷消極體驗和積極獲益兩個階段。

PTG以壓力與應(yīng)對為理論框架，該理論強調(diào)壓力產(chǎn)生時采取認知評估及應(yīng)對的作用，當(dāng)個體遭到疾病和截肢這兩種壓力性事件刺激后，需做出促進自身行為改變的調(diào)整：(1)評估壓力性事件的嚴重程度；(2)評估自身現(xiàn)有的應(yīng)對能力能否改善截肢后的生活質(zhì)量(如生活自理社交、工作能力等)；(3)改變自身對殘肢的認知，尋求外界支持，調(diào)整心態(tài)和情緒，找到適合自己的減壓方法；(4)評價應(yīng)對終身殘疾所采取行為的有效性[8]。

2 測評工具

2.1量化評估

2.1.1創(chuàng)傷后成長量表(PTGI) PTGI由心理學(xué)家TEDESCHI等[3]編制，包含5個維度(新的可能性、與他人的關(guān)系、個人力量、精神改變及對生活的欣賞)，共21個條目，以Likert 6級評分法評分，0～5分表示“創(chuàng)傷后完全沒有該類變化”到“創(chuàng)傷后該變化非常多”，分值越高即表示PTG水平越高，總量表 Cronbach′s α系數(shù)為0.90，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.67～0.85。該量表經(jīng)過我國學(xué)者汪際[9]漢化，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.874，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.611～0.796。PTGI在國內(nèi)外應(yīng)用最普遍，主要研究腫瘤、慢性病及截肢等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的幸存者，其測評分值因研究對象不同而表現(xiàn)出較大差異，創(chuàng)傷性截肢患者PTG水平有較大的提升空間。

2.1.2悲傷反芻量表(UGRS) UGRS是一種用于評估抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、長期功能性殘疾、生活質(zhì)量較低者與悲傷相關(guān)的反芻，多用于評估各類喪親者的心理健康，研究喪親者反復(fù)思考消極事件的過程或消極情緒的原因和后果[10]。該量表目前已被翻譯成德語、瑞典語、荷蘭語、漢語等多個版本。漢化后的UGRS包括反應(yīng)、不公平、反事實、意義、人際關(guān)系5個維度，共15個條目，采用Likert 5級評分法評分，從1分(從不)到5分(經(jīng)常)，量表 Cronbach′s α系數(shù)為0.90，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.65～0.73[11]。

2.1.3應(yīng)激相關(guān)成長量表(SRGS) SRGS由PARK等[12]編制，是第一個明確和定量評估應(yīng)激相關(guān)成長的量表，反映了個人資源、社會關(guān)系和應(yīng)對技能方面的積極變化，包含50個條目，Cronbach′s α系數(shù)為0.94，重測信度為0.81。由于SRGS的評估結(jié)果可能會存在一些分值異常偏高，經(jīng)過BOALS等[13]修訂，將原量表條目從暗示積極變化措辭改為中性措辭，且包含積極和消極影響，并經(jīng)過大樣本參與者測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)修訂版的SRGS(SRGS-R)與原量表結(jié)果相似，SRGS-R與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀呈負相關(guān)，對理解個體如何從創(chuàng)傷或壓力經(jīng)歷中成長至關(guān)重要。

2.2質(zhì)性訪談評估 關(guān)于截肢患者PTG的變化過程研究多以半結(jié)構(gòu)化訪談的質(zhì)性研究為主，通過訪談提綱開展面對面訪談后提煉主題。SIMSEK等[14]對12例創(chuàng)傷后下肢截肢患者進行了關(guān)于心理健康問題的訪談，患者表示在接觸心理健康專家后促進了自己去交談，讓人感到輕松，并得到了情感支持，可見社會支持對截肢患者個人應(yīng)對生活中面臨的困難很重要，對其PTG有積極影響。MAXWELL等[15]采用扎根理論方法對11例在3年內(nèi)經(jīng)歷上肢截肢的參與者進行了訪談，在對參與者進行心理社會調(diào)整的初步模型中，參與者學(xué)會了新的做事方式、看到自己取得了成功、得到了他人的尊重，他們開始質(zhì)疑并逐漸改變之前的價值觀，自我意識變得更加穩(wěn)定，且與他人的關(guān)系發(fā)生了改變，開始逐漸有了前進的愿望，隨著參與者開始考慮新的價值觀并找到希望，其經(jīng)歷被視為成長的機會，即實現(xiàn)了PTG。國內(nèi)PTG的質(zhì)性研究逐年增加，研究對象主要是腦卒中、糖尿病、重癥患者照顧者等，鮮見截肢患者的質(zhì)性研究報道，建議今后開展該類調(diào)查時，需考慮到截肢患者的不同特征，并觀察其主要照顧者的反應(yīng)，給予個性化關(guān)懷和支持。

3 截肢患者PTG的影響因素

3.1人口社會學(xué)因素 現(xiàn)有研究表明，性別、年齡、婚姻狀況及宗教信仰與PTG水平關(guān)系密切[15-21]。女性在創(chuàng)傷后發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的可能性是男性的兩倍，女性往往表現(xiàn)出更大的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀[15]，PTG水平較低，與王雪等[17]對骨折患者PTG影響因素調(diào)查結(jié)果一致，其原因可能是女性以感性認知為主，比男性更容易放大抑郁等消極情緒。有研究報道，年齡越大，其PTG水平越高，原因可能與年長者人生經(jīng)歷和社會經(jīng)驗更豐富，面對挫折表現(xiàn)出的抗壓力更強有關(guān)[18]。但STUTTS等[19]對66例截肢成年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PTG水平無性別差異，年齡與PTG水平呈負相關(guān)，因此，目前關(guān)于年齡及性別對PTG水平的影響尚無統(tǒng)一結(jié)論，有待在今后研究中進一步探討。一項針對韓國基督教青年P(guān)TG的研究發(fā)現(xiàn)，宗教信仰中的寬恕和感恩對基督教徒PTG有促進作用，因此，為幫助宗教人士提高PTG水平，社會需要鼓勵他們通過培養(yǎng)寬恕和感恩來增強他們的宗教信仰[20]。有研究招募了66例截肢患者的伴侶，對其人口學(xué)資料、感知到的社會支持、參與伴侶的康復(fù)護理情況、抑郁水平和PTG進行了測評，結(jié)果顯示，影響PTG的變量包括截肢時間和假肢使用時間，截肢后的時間越短，假肢的使用時間越短，PTG越快，且伴侶雙方交往的時間及參與伴侶的護理時間均與抑郁水平呈負相關(guān)[21]。因此，截肢者伴侶加入截肢PTG提高及康復(fù)方案中有一定價值。

3.2截肢部位 一項針對455例創(chuàng)傷性上肢截肢患者持續(xù)11年的回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者肢體功能和社會影響與PTG密切相關(guān)，拇指截肢較掌骨基部截肢與PTG發(fā)生的關(guān)系更密切[22]，其原因可能與拇指是用力的最重要部位，能幫助手指完成幾乎所有捏和握的動作有關(guān)。醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)患者截肢部位提供個性化的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練措施，以提升其PTG水平。

3.3社會支持 STUTTS等[19]對66例截肢成年人的PTG狀況進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約68.2%的參與者報告積極參與了支持互助小組，其PTG水平明顯高于沒有參與支持小組者，可見支持小組可能有助于提高PTG水平。情感支持(安慰的手勢)和工具支持(提供有形的物品或服務(wù))都可以成為培養(yǎng)PTG的一種社會支持方式[5]。建議臨床上護士可通過敘事護理方式，以握手、輕拍、豎拇指等肢體語言給予截肢患者情感支持，護理管理者可積極組建截肢同伴支持小組，定期開展情感交流活動，以利于截肢患者PTG水平的提高。

3.4創(chuàng)傷后應(yīng)對方式 支持性應(yīng)對和積極應(yīng)對都與較高的PTG水平有關(guān)，而逃避型應(yīng)對與較低的PTG水平有關(guān)，逃避型應(yīng)對通過惡化悲傷和抑郁嚴重程度，對創(chuàng)傷后結(jié)果有廣泛且負面的影響,從而減少PTG[23]。STUTTS等[24]對39例女性截肢患者的一項定性研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后應(yīng)對能力較強的患者有積極的自我態(tài)度，使其應(yīng)對問題變得更容易；而創(chuàng)傷后應(yīng)對能力不足的患者常感到孤獨(或缺乏支持)和悲傷(或抑郁)。這與早期的一項Meta分析結(jié)果一致，該結(jié)果發(fā)現(xiàn)，積極的重新評價應(yīng)對是影響創(chuàng)傷暴露后PTG的重要因素[25]。醫(yī)務(wù)人員在向患者提供心理輔導(dǎo)時，可教會患者有效識別各種應(yīng)對方式，有意識地培養(yǎng)其積極應(yīng)對負性事件的能力，進而加快其PTG。

3.5心理因素等其他因素 心理韌性、反芻性沉思、不良情緒等均可能影響截肢患者PTG水平。心理韌性是一種世界觀或心態(tài)，其特征是對社會高度投入和參與，有很強的控制感，并傾向于將改變視為一種挑戰(zhàn)和學(xué)習(xí)的機會[26]。BARTONE等[26]開展了一項對44對重傷軍人及其配偶的心理韌性和PTG的評估研究，讓每對夫婦回答一個關(guān)于他們體驗的潛在益處的問題，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些夫婦的心理韌性較高并能積極應(yīng)對創(chuàng)傷事件，說明較高的心理韌性有助于PTG，這可能與心理韌性強的人更能抵抗各種不良影響和壓力有關(guān)。反芻性沉思指個體經(jīng)歷創(chuàng)傷性或負性事件后認知的改變和加工過程[27]。有研究對56例遭受過嚴重創(chuàng)傷而截肢的退伍軍人進行PTG的研究發(fā)現(xiàn)，反芻性沉思與PTG呈強相關(guān)，前者和社會支持在發(fā)生重大戰(zhàn)斗相關(guān)截肢后的PTG過程中產(chǎn)生益處[5]。研究還證實PTG得分與正念、生活質(zhì)量呈正相關(guān)，與抑郁、焦慮呈負相關(guān)[28]。截肢術(shù)后患者需要積極地將負性創(chuàng)傷經(jīng)歷重新定義為需要克服的機遇和挑戰(zhàn)，并采取行動來解決問題，因此，培養(yǎng)堅韌樂觀態(tài)度、改善消極情緒、接受相關(guān)應(yīng)對技能的培訓(xùn)對改善截肢患者的健康適應(yīng)狀態(tài)和PTG有重要作用。

4 截肢術(shù)后患者PTG的干預(yù)方法

4.1認知行為干預(yù)療法(CBT) 在一項對截肢術(shù)后假肢使用者進行CBT干預(yù)的隨機對照試驗中，對照組在理療師指導(dǎo)下完成8周居家的上半身坐姿練習(xí)，試驗組完成由行為治療師提供的為期8周的認知行為干預(yù)訓(xùn)練課程，其中包括虛擬現(xiàn)實主動游戲、使用CBT策略、通過處理主體特定的回避行為和適應(yīng)不良認知來增加平衡信心3個階段，每個階段持續(xù)約1.5 h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CBT可以提高下肢假肢使用者平衡信心和功能移動性，增加了創(chuàng)傷后獲益[29]。CBT在國內(nèi)主要應(yīng)用于癌癥及慢性病領(lǐng)域，對截肢患者的干預(yù)研究處于探索階段，這也為我國康復(fù)機構(gòu)和社區(qū)服務(wù)中心開展截肢患者CBT提供了思路。有研究對100例癌癥患兒的母親進行隨機分組，干預(yù)組整體接受了5次認知情緒干預(yù)課程，該課程每周兩次，每次60～90 min，干預(yù)16周后，干預(yù)組創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀及PTG水平較對照組有明顯改善，可見認知情緒干預(yù)對PTG有積極的影響[30]。

4.2正念減壓(MBSR) MBSR是心理干預(yù)方法之一，通過積極干預(yù)患者的信念和行為，促使其采取積極樂觀的心態(tài)去正視和解決問題，該干預(yù)方法在癌癥患者中效果明顯。MAXWELL等[15]通過分析11例上肢截肢者數(shù)據(jù)，得出一個“價值過濾器”的正念心理調(diào)節(jié)模型，該模型可解釋截肢者的新體驗，幫助他們理解正在發(fā)生的事情，同時也幫助他們在康復(fù)過程中增強力量。掌握和實施積極心理學(xué)范疇的正念干預(yù)，有助于臨床工作者制訂和實施合理的心理調(diào)整干預(yù)措施。

4.3運動干預(yù) 運動可以改善器官功能，促進放松，緩解焦慮，從而促進康復(fù)和PTG。 DAY[31]對7例殘奧會運動員針對殘疾后的生活經(jīng)歷進行訪談，結(jié)果顯示，參與者PTG與最初的身體活動經(jīng)歷有關(guān)，參加體育活動可以幫助個人實現(xiàn)PTG。一項隨機對照試驗研究證實，瑜伽能提高產(chǎn)婦PTG和生活質(zhì)量[32]。PTG是一個包括經(jīng)歷積極和消極的創(chuàng)傷癥狀過程，可倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員、社會力量及患者家屬提供一個截肢者可以承擔(dān)風(fēng)險和責(zé)任的環(huán)境，并允許他們了解自身局限性和未來的可能性，指導(dǎo)和監(jiān)督其循序漸進地參與體育活動。運動的類型和時間應(yīng)根據(jù)個人的能力和愛好進行調(diào)整，中國傳統(tǒng)體育，如太極拳和氣功也被認為對PTG有益[33]。

5 小結(jié)和展望

當(dāng)前截肢患者的PTG相關(guān)研究以橫斷面調(diào)查為主，干預(yù)性研究較少且干預(yù)時間較短，主要為社會心理干預(yù)。受截肢患者人口學(xué)特征、心理韌性及社會支持等因素影響，個體PTG水平存在差異。建議今后的干預(yù)研究可適當(dāng)延遲干預(yù)時間，以進一步證實干預(yù)效果。隨著國內(nèi)心理護理學(xué)的不斷發(fā)展，PTG干預(yù)研究在護理學(xué)科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，對截肢患者的研究空間較大。對截肢患者提供社會心理支持服務(wù)迫在眉睫，首先應(yīng)鼓勵精神衛(wèi)生專業(yè)人員對截肢患者開展有效應(yīng)對方法等培訓(xùn)及實踐活動；其次醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等相關(guān)部門應(yīng)保持對截肢患者的長期隨訪，動態(tài)且全面地評估其心理狀態(tài)，邀請家庭主要照顧者參加隨訪，并及時分享和反饋家屬的感受。建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)更多地關(guān)注女性、年輕及社會支持度較低的截肢患者的心理活動，護理管理者及研究者可開展多中心大樣本的橫斷面調(diào)查，以明確截肢患者PTG的影響因素，針對PTG水平較低者開展質(zhì)性訪談，從患者需求出發(fā)，根據(jù)患者PTG水平層次給予針對性的干預(yù)方案。