頭頸部腫瘤放療患者發(fā)生放射性口腔黏膜炎的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)新進(jìn)展

覃秀娟，覃維艷

（河池市人民醫(yī)院腫瘤科，廣西 河池 547000）

頭頸部腫瘤一般是指顱底到鎖骨上，頸椎前這一解剖范圍內(nèi)所有的腫瘤，但是一般不包括顱內(nèi)、頸椎內(nèi)及眼內(nèi)的腫瘤。放射治療是頭頸部腫瘤主要且有效的治療手段，但是，放療期間最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一是急性放射性口腔黏膜炎，放射性口腔黏膜炎是指口腔黏膜受到電離輻射（X、Y、中子及電子束輻射等）超過(guò)其該器官閾劑量6個(gè)月內(nèi)引起的急性口腔黏膜反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為口腔黏膜充血、片狀黏膜炎、炎癥或血性分泌物等癥狀，造成患者吞咽困難、進(jìn)食量減少、食欲下降等，給患者的營(yíng)養(yǎng)和健康狀況都帶來(lái)了嚴(yán)重的影響。營(yíng)養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為進(jìn)行性消瘦，體質(zhì)量減輕或水腫，患者還表現(xiàn)為低蛋白血癥，各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)均低于正常，骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)下降，內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備空虛，多種器官功能受損，嚴(yán)重者影響心臟、肝臟、腎臟等器官功能[1]。營(yíng)養(yǎng)不良和體質(zhì)量下降等在頭頸部腫瘤放療患者中普遍存在，會(huì)降低腫瘤細(xì)胞的放射敏感性，降低治療耐受性和治療效果，同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[2-3]。為更有效地針對(duì)頭頸部腫瘤放療合并放射性口腔黏膜炎患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，尋求切實(shí)可行的營(yíng)養(yǎng)管理方案，現(xiàn)就放射性口腔黏膜炎概述、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法等內(nèi)容進(jìn)行綜述，以期為放射性口腔黏膜炎患者營(yíng)養(yǎng)情況提供更有價(jià)值的參考依據(jù)。

1 放射性口腔黏膜炎概述

放射性口腔黏膜炎通常發(fā)生在常規(guī)放療（放療劑量20～30 Gy）的第2～3周，并且隨著放療時(shí)間及射線(xiàn)劑量的增加而持續(xù)加重，由于人的口腔黏膜細(xì)胞分化與細(xì)胞增殖的速率較快，且該部位細(xì)胞對(duì)放射線(xiàn)高度敏感，在放療過(guò)程中極易發(fā)生放射性黏膜損傷，且腮腺和唾液腺等口腔分泌腺均在頭頸部惡性腫瘤放療的照射范圍內(nèi)，其功能也會(huì)因放療而受損，常表現(xiàn)為口干、咽痛、吞咽不適、咀嚼困難、聲音嘶啞，較為嚴(yán)重者出現(xiàn)口腔潰瘍、出血、張口受限、吞咽困難等癥狀[4]。王璇等[5]研究調(diào)查結(jié)果顯示，頭頸部腫瘤并發(fā)放射性口腔黏膜炎患者存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，且患者腫瘤分期、口腔黏膜炎分級(jí)均是營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床需進(jìn)行早期的干預(yù)治療和飲食指導(dǎo)，以提高患者的整體生存質(zhì)量?？滴男堑萚6]研究中顯示，頭頸部腫瘤患者會(huì)因?yàn)橹囟葼I(yíng)養(yǎng)不良而無(wú)法耐受治療，甚至中斷療程，降低了臨床療效。此外，長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)匱乏使得口腔黏膜損傷愈合緩慢，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，形成惡性循環(huán)，所以需要重視營(yíng)養(yǎng)不良與臨床療效的關(guān)系。OTTERY[7]研究中相關(guān)專(zhuān)家認(rèn)為，近20%的腫瘤患者不是死于腫瘤本身，而是營(yíng)養(yǎng)不良的后果。因此，臨床上對(duì)放射性口腔黏膜炎的患者應(yīng)及時(shí)給予全面營(yíng)養(yǎng)干預(yù)以減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法

2.1 頭頸部腫瘤放療前的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)惡性腫瘤放療患者在進(jìn)行放療前需要提前對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)路徑的選擇可以根據(jù)患者主觀整體評(píng)估（PG-SGA）評(píng)分在來(lái)進(jìn)行選擇，PG-SGA評(píng)分為0～1分時(shí)不需要營(yíng)養(yǎng)治療；PG-SGA評(píng)分為2～3分時(shí)需營(yíng)養(yǎng)教育，PG-SGA為4～8分時(shí)需行營(yíng)養(yǎng)治療，PG-SGA評(píng)分≥ 9分時(shí)，需要先進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療2周左右，同時(shí)進(jìn)行放療。放療營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化管理專(zhuān)家共識(shí)中推薦放療腫瘤患者入院后盡可能地使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）進(jìn)行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)篩查，從而對(duì)患者存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)地識(shí)別[8]；如果患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在的話(huà)，那么便可以使用PG-SGA進(jìn)行評(píng)分，然后再結(jié)合美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)會(huì)（RTOG）急性放射性口腔黏膜炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)展開(kāi)綜合評(píng)估。有研究發(fā)現(xiàn)，接受專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)宣教的患者營(yíng)養(yǎng)攝入情況會(huì)比沒(méi)有接受專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)宣教的患者更好，生活質(zhì)量水平更高，從而讓患者更加順利地進(jìn)行放療，更好地實(shí)現(xiàn)預(yù)期治療的效果[9]。因此，頭頸部腫瘤患者在放療開(kāi)始前，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、飲食指導(dǎo)，制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，是保障患者充足能量和各營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的重要措施。

2.2 頭頸部腫瘤放療過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)及放射性口腔黏膜炎評(píng)估

2.2.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 在放療過(guò)程中，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和放射性口腔黏膜炎分級(jí)會(huì)出現(xiàn)一定的變化，在營(yíng)養(yǎng)治療路徑選擇的時(shí)候要對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況（PG-SGA評(píng)分）和RTOG急性放射性口腔黏膜炎分級(jí)進(jìn)行綜合的評(píng)估，篩選出具備營(yíng)養(yǎng)治療適應(yīng)證的患者，選擇合理的營(yíng)養(yǎng)治療路徑，同時(shí)還要定期開(kāi)展再評(píng)價(jià)，然后及時(shí)地對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整。頭頸部腫瘤放療者營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)家共識(shí)中推薦所有頭頸腫瘤放療患者入院后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行綜合測(cè)定和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估（1類(lèi)），營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表進(jìn)行篩查的時(shí)候可以使用NRS2002；頭頸部腫瘤放療者在治療過(guò)程中需對(duì)患者每周至少要進(jìn)行1次NRS2002評(píng)估，從而能夠更及時(shí)地發(fā)現(xiàn)患者是否出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)[10]。

2.2.2 放射性口腔黏膜炎的評(píng)估 腫瘤患者放療期間應(yīng)使用世界衛(wèi)生組織（WHO）口腔黏膜炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)口腔黏膜炎嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，每日都需要對(duì)口腔黏膜進(jìn)行評(píng)估1次，出現(xiàn)口腔黏膜炎應(yīng)至少評(píng)估3次/d，評(píng)估至愈合或治療結(jié)束后2周，通過(guò)評(píng)估給予對(duì)癥處理，可以降低口腔黏膜炎發(fā)生率、重度口腔黏膜炎發(fā)生率，在整個(gè)放療進(jìn)程中保持最佳營(yíng)養(yǎng)支持[11]。

2.3 放射性口腔黏膜炎營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的護(hù)理措施

2.3.1 頭頸部腫瘤放療患者目標(biāo)能量及營(yíng)養(yǎng)素比例選擇 惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)中推薦頭頸腫瘤放療患者的每日消耗量推薦為25～30 kcal/kg體質(zhì)量（1 kcal=4.2 kJ），如果患者具有比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，則建議患者每日消耗量為30～35 kcal/kg體質(zhì)量，頭頸腫瘤放療患者應(yīng)該適當(dāng)?shù)脑黾又镜墓┠鼙壤煌瑫r(shí)要控制好每天蛋白質(zhì)的供給量，基本上要控制在每日1.0～1.5 g/kg體質(zhì)量[12]。CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)及最新EAPEN的腫瘤營(yíng)養(yǎng)指南均指出腫瘤患者的能量消耗為每日25～30 kcal/kg體質(zhì)量，蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)為每日1.2～2.0 g/kg體質(zhì)量，若不存在胰島素抵抗，脂肪供能應(yīng)占全日攝入能量的20%～35%，均衡攝入各類(lèi)必需微量營(yíng)養(yǎng)素，推薦對(duì)體質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)攝入進(jìn)行定期的檢查，從而更好地確定是否能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需求，是否能達(dá)到能量攝入要求[13]。EAPEN的腫瘤營(yíng)養(yǎng)指南中還指出，糖酵解強(qiáng)度與腫瘤生長(zhǎng)速度和侵襲性有一定的關(guān)聯(lián)，減少葡萄糖供應(yīng)，能夠在一定程度上可選擇性抑制腫瘤的生長(zhǎng)，因此腫瘤患者應(yīng)適當(dāng)提高脂肪的供能比例。2017年EAPEN指南提出，對(duì)于體質(zhì)量穩(wěn)定或減輕的腫瘤患者脂肪的比例每日可從0.7 g/kg體質(zhì)量提高至1.9 g/kg體質(zhì)量，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充長(zhǎng)鏈n-3脂肪酸或魚(yú)油，以維持或改善患者食欲，保證食物攝入量，維持患者體質(zhì)量[14]。

2.3.2 頭頸部腫瘤放療營(yíng)養(yǎng)治療路徑的選擇 在頭頸部腫瘤患者放療時(shí)，應(yīng)根據(jù)WHO口腔黏膜炎分級(jí)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估，從而制定合適的營(yíng)養(yǎng)治療方案。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)提出營(yíng)養(yǎng)治療的“五階梯療法”：第一階梯就是進(jìn)行正常的飲食及開(kāi)展正常的營(yíng)養(yǎng)教育；第二階梯為進(jìn)行正常的飲食，同時(shí)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑（ONS）；第三階梯為全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN），主要就是ONS和管飼；第四階段為部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PEN）和部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）；第五階梯為全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）；當(dāng)前一階梯不能滿(mǎn)足患者需求3～5 d時(shí)，應(yīng)進(jìn)入下一階梯，營(yíng)養(yǎng)治療需遵循階梯治療原則[15]。腫瘤患者放療期間的營(yíng)養(yǎng)治療路徑選擇，首選營(yíng)養(yǎng)教育與膳食指導(dǎo)，對(duì)腸道功能允許者推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），EN首選ONS；其次為管飼，梗阻性頭頸部腫瘤影響吞咽功能者，應(yīng)盡早給予管飼，但對(duì)于不能耐受EN支持的患者，推薦腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）支持。

2.3.3 頭頸部腫瘤放療營(yíng)養(yǎng)干預(yù)護(hù)理方式 頭頸部腫瘤放療患者中放射性口腔黏膜炎患者在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前，需完成生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查和營(yíng)養(yǎng)篩查或評(píng)估量表，對(duì)患者生活習(xí)慣、需求、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要性、營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行了解，并根據(jù)患者的需求變換食物類(lèi)型、營(yíng)養(yǎng)素組成等，從而保證患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)具有較好的依從性，讓患者和家屬認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)放療的重要性。根據(jù)WHO口腔黏膜炎分級(jí)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)口腔黏膜炎患者：要指導(dǎo)患者避免進(jìn)食易損傷或刺激口腔黏膜的食物；根據(jù)口腔黏膜炎影響進(jìn)食情況調(diào)整食物的黏稠度、軟硬度及攝入方法；對(duì)口腔黏膜炎相關(guān)疼痛進(jìn)行評(píng)估和護(hù)理；Ⅲ、Ⅳ級(jí)口腔黏膜炎患者：應(yīng)在Ⅰ、Ⅱ級(jí)口腔黏膜炎護(hù)理措施的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)口腔黏膜炎引起疼痛的患者，應(yīng)進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛處理；對(duì)口腔黏膜炎引起吞咽困難的患者給予EN支持時(shí)，根據(jù)患者具體情況選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類(lèi)，指導(dǎo)患者正確使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，預(yù)防腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等并發(fā)癥；給予PN支持時(shí)，應(yīng)正確配置及輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液，并觀察并發(fā)癥[11]。

2.3.4 頭頸部腫瘤放療營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施

2.3.4.1 EN EN是指經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，同時(shí)EN不僅營(yíng)養(yǎng)均衡，而且更符合人體生理特點(diǎn)，起到保護(hù)胃腸道黏膜和降低細(xì)菌移位的作用。①種類(lèi)：按照氮源組成分類(lèi)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分為以下兩類(lèi)：a.非要素制劑，主要以混合奶、勻漿膳制劑（自制或商品）及整蛋白型為主，該類(lèi)型制劑味道較好，接近人體生理滲透壓，患者依從性好，蛋白質(zhì)需經(jīng)消化道吸收，以口服攝入為主。b.要素制劑：以氨基酸型制劑及短肽型制劑為主，該類(lèi)型制劑口感及味道不佳，滲透壓高，易引起腹瀉，無(wú)需消化，可直接吸收，以管飼效果為佳；按照劑型分類(lèi)有粉劑、混懸劑和乳劑；按臨床用途可分類(lèi)，可分為普通型和疾病適用型，普通型指各種營(yíng)養(yǎng)成分全面、均衡的營(yíng)養(yǎng)制劑；疾病適用型則適用于不同疾病，如糖尿病型、腫瘤適用型、腎病專(zhuān)用型、肝病專(zhuān)用型等。為適應(yīng)各種病情患者營(yíng)養(yǎng)所需，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑還有組件型制劑，如蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件、礦物質(zhì)組件及益生菌組件等。②EN支持的途徑：a.口服途徑，經(jīng)口供給的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)主要包括蛋白、脂肪、維生素及微量元素，能夠很好地保證患者的營(yíng)養(yǎng)需求，而且這也是幫助患者滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求最自然的一種方法。當(dāng)進(jìn)食攝入不足人體目標(biāo)需要能量的60%時(shí)，可造成營(yíng)養(yǎng)不足或微量元素缺乏，應(yīng)考慮口服ONS。b.管飼途徑：管飼途徑主要包括鼻胃管、胃造瘺和空腸造瘺等。鼻胃/鼻腸管主要是短期喂養(yǎng)的患者適用，一般少于4周，對(duì)需要4周或者4周以上EN治療的非手術(shù)腫瘤患者，推薦使用經(jīng)胃造瘺/空腸造瘺（PEG/PEJ）建立EN途徑。因頭頸部放療患者發(fā)生Ⅲ、Ⅳ級(jí)口腔黏膜炎，吞咽困難，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，通過(guò)管道跨過(guò)口咽喉部的局部不適將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送達(dá)腸道，可減少對(duì)患者口咽部的機(jī)械性損傷，對(duì)有些味道難耐的營(yíng)養(yǎng)制劑患者無(wú)法進(jìn)行口服的時(shí)候，便可以選擇使用管飼途徑來(lái)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)攝入，可減少患者經(jīng)口進(jìn)食的不適感。接受放療且胃腸道功能基本正常、有EN適應(yīng)證的患者，首選EN，盡可能通過(guò)經(jīng)口攝食或ONS，無(wú)法經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝食不足者予管飼喂養(yǎng)。胃腸道功能不全或功能障礙時(shí)使用PPN、TPN。

2.3.4.2 PN PN是指不通過(guò)腸道吸收營(yíng)養(yǎng)成分，主要通過(guò)靜脈途徑為機(jī)體提供所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。因頭頸部腫瘤患者放療時(shí)間周期長(zhǎng)，放射性口腔黏膜炎會(huì)隨放療的時(shí)間延長(zhǎng)逐漸加重，引起吞咽疼痛和吞咽困難，特別是那些有嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，甚至出現(xiàn)腸道功能紊亂情況的患者，這種情況的話(huà)便可以實(shí)施PN。王曉燕等[16]研究中選用20%脂肪乳、復(fù)方氨基酸、10%葡萄糖等機(jī)體代謝必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行PN支持，結(jié)果顯示，觀察組（PN聯(lián)合放化療治療）和對(duì)照組（放化療治療）患者放化療后體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均呈降低之勢(shì)，但觀察組患者的降低幅度明顯低于對(duì)照組，提示PN給予能改善局部晚期上消化道惡性腫瘤行放化療后營(yíng)養(yǎng)狀況，降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.4.3 免疫營(yíng)養(yǎng) 免疫營(yíng)養(yǎng)指補(bǔ)充具有藥理學(xué)作用的特殊營(yíng)養(yǎng)素，以特定方式刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能，維持正常、適度的免疫反應(yīng)，調(diào)整細(xì)胞因子的生產(chǎn)和釋放，減輕有害或過(guò)度炎癥反應(yīng)，同時(shí)能保護(hù)腸屏障功能完整性而減少細(xì)菌移位的營(yíng)養(yǎng)支持手段。張樂(lè)等[17]研究中指出，腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)治療是指應(yīng)用一些特定的營(yíng)養(yǎng)素對(duì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行進(jìn)一步的改善，同時(shí)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫和炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步降低患者感染/非感染并發(fā)癥及提高療效的治療方法。目前臨床應(yīng)用的免疫營(yíng)養(yǎng)素主要包括脂肪酸[ω-3脂肪酸、n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA）、n-6多不飽和脂肪酸（n-6PUFA）、n-9多不飽和脂肪酸（n-9PUFA）]、核苷酸、維生素、益生菌、氨基酸（精氨酸、谷氨酰胺及亮氨酸）等。ω-3脂肪酸主要通過(guò)調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的膜脂質(zhì)介質(zhì)來(lái)實(shí)現(xiàn)免疫應(yīng)答，促進(jìn)CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞增殖；谷氨酰胺可以提高宿主細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽水平，降低癌細(xì)胞內(nèi)的谷胱甘肽水平，從而強(qiáng)化放化療殺傷癌細(xì)胞的能力，提高癌癥患者對(duì)放化療的耐受性及敏感度，促進(jìn)外周免疫細(xì)胞的分裂，提高自然殺傷細(xì)胞的殺傷活性，在免疫調(diào)節(jié)、防御及腫瘤特異性免疫方面發(fā)揮重要作用。精氨酸可以使胸腺增大，淋巴細(xì)胞增多，促進(jìn)植物凝集素、刀豆蛋白等有絲分裂原的產(chǎn)生，顯著提高T淋巴細(xì)胞對(duì)有絲分裂原的反應(yīng)性，刺激T淋巴細(xì)胞的增殖，提高T淋巴細(xì)胞間接反應(yīng)為中介的免疫防御與免疫調(diào)節(jié)作用。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，在腫瘤患者放療前或放療期間的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用配方中增加免疫營(yíng)養(yǎng)素可以降低炎癥反應(yīng)，提高免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生[18-19]。頭頸部腫瘤患者放療后應(yīng)用含谷氨酰胺和精氨酸的免疫營(yíng)養(yǎng)治療，會(huì)減少患者疼痛、厭食、口干、味覺(jué)丟失及吞咽苦難等不良反應(yīng)[20]。頭頸腫瘤患者放化療前多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能受抑制，而免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在使用至少5 d后才發(fā)揮調(diào)控機(jī)體免疫狀態(tài)的作用，因此放化療前就應(yīng)該開(kāi)始免疫營(yíng)養(yǎng)支持，有利于控制免疫功能的受損，調(diào)控炎癥反應(yīng)。

2.3.5 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的管理模式 石云華等[21]研究將護(hù)理工作者、臨床醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)治療師、康復(fù)治療師相互配合，“四位一體”營(yíng)養(yǎng)管理模式應(yīng)用于鼻咽癌放療患者中，共同參與營(yíng)養(yǎng)需求的評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)方案的制定與落實(shí)，可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。彭姍姍等[22]研究指出以PG-SGA評(píng)分評(píng)估為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、降低鼻咽癌急性放射損傷。蔡曉娟等[23]研究中將個(gè)體化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于食管癌放療患者，能夠明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，降低放射性食管炎的發(fā)生率。曾巧苗等[24]研究顯示，實(shí)施多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)管理能有效增加頭頸部腫瘤患者放療期間24 h能量及蛋白攝入量，減少體質(zhì)量丟失，更好地改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。放療營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化管理專(zhuān)家共識(shí)中指出放療后定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查具有必要性，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查建議1次/月，持續(xù)3個(gè)月，放療后的營(yíng)養(yǎng)隨訪(fǎng)建議0.5～1個(gè)月/次，要堅(jiān)持3個(gè)月，或直至放療引起的不良反應(yīng)問(wèn)題得到妥善解決。

3 小結(jié)與展望

頭頸部腫瘤放療患者放射性口腔黏膜炎發(fā)生率極高，常表現(xiàn)為口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、潰瘍、咽痛，嚴(yán)重者張口受限、吞咽困難、無(wú)法進(jìn)食，最終導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。因此，為使患者順利配合放療，達(dá)到預(yù)期的放療效果，對(duì)其實(shí)施有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)顯得尤為重要。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和追蹤是一個(gè)復(fù)雜的、需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整及長(zhǎng)期堅(jiān)持的過(guò)程，對(duì)醫(yī)護(hù)人員營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能力的要求及患者的依從性要求較高，醫(yī)護(hù)人員需不斷探索更適合患者的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案，運(yùn)用科學(xué)的護(hù)理模式保障患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案的落實(shí)。