新改良術(shù)式對(duì)淺Ⅱ度腭裂患者術(shù)后瘺發(fā)生率及腭咽閉合功能的影響

馬麗萍 楊 云 劉渭濤

甘肅省定西市人民醫(yī)院頜面外科 743000

先天性腭裂是顱頜面較為常見(jiàn)的畸形，若未能進(jìn)行及時(shí)修復(fù)，以及生長(zhǎng)發(fā)育等因素，最終導(dǎo)致腭裂過(guò)寬，通常情況下，硬軟腭交界裂縫寬度>2.5cm被認(rèn)為是寬腭裂，針對(duì)裂縫>2.5cm的患者，為降低肌肉張力和減少發(fā)生腭瘺，通常會(huì)附加減張切口，造成骨面裸露，留下嚴(yán)重瘢痕[1-2]。腭裂手術(shù)治療從最初的閉合裂縫，到如今采用重建生理，腭咽閉合良好，治療手段愈加完善。臨床上多采用手術(shù)治療腭裂，方法形式多樣，主要包括硬腭延長(zhǎng)法、單瓣后退法、雙瓣后退法、Furlow術(shù)式、新改良蘭式等[3]。研究表明[4]，手術(shù)遺留的瘢痕會(huì)抑制術(shù)后患者上頜繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育。為防止切口過(guò)于松弛導(dǎo)致裸露骨面和減少出現(xiàn)腭瘺，同時(shí)使患者腭咽閉合功能恢復(fù)良好。本文對(duì)蘭氏法進(jìn)行改良，附加減張聯(lián)合修復(fù)咽后壁組織瓣，分析其對(duì)淺Ⅱ度腭裂患者術(shù)后瘺發(fā)生率及腭咽閉合功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年8月—2021年8月收治的60例淺Ⅱ度腭裂患者作為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組男16例，女14例，年齡15～50歲，平均年齡(32.50±8.50)歲。實(shí)驗(yàn)組男17例，女13例，年齡16～52歲，平均年齡(34.00±7.30)歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間有可比性。研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)均已行初期手術(shù)治療；(3)手術(shù)時(shí)年齡>6歲；(4)無(wú)臨床手術(shù)禁忌證；(5)對(duì)本研究知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)聽(tīng)力障礙和其他系統(tǒng)性疾??；(2)唇腭裂綜合征及全身其他臟器疾??；(3)智力發(fā)育異常；(4)未受過(guò)普通話教育，地方口音過(guò)重的患者。

1.3 方法 對(duì)照組實(shí)施蘭氏法：(1)從裂隙做縱向切割，切開黏膜，切口從裂隙邊緣到懸雍垂；(2)在牙槽突內(nèi)緩慢切割，之后插入骨膜玻璃器到切口內(nèi)，掀起硬腭黏骨膜；(3)切口內(nèi)捫出鉤突，切斷鉤突，使腭帆張肌喪失緊張軟腭的能力，減少此后縫合張力；(4)用彎剪從裂隙切口切割到硬腭后緣，剪斷硬腭后端的腭腱膜、鼻黏膜，分割軟腭、硬腭；(5)縫合兩個(gè)黏骨膜瓣(裂隱前端—懸雍垂)；(6)用碘仿紗條填塞松弛切口。實(shí)驗(yàn)組采用新改良蘭氏法：沿裂隙縱向切割到后方懸雍垂，完全分割裂隙兩側(cè)黏膜。之后在右側(cè)牙槽突腭側(cè)面切割，借助骨膜剝離器完全分割硬腭的黏骨膜，使用斷翼鉤切割腭大神經(jīng)血管束。向上牽拉懸雍垂，顯露咽后壁，于咽后壁正中椎前筋膜淺層翻起一長(zhǎng)約3.0cm,寬約1.5cm，蒂在上的黏膜肌層組織瓣，使瓣下端游離并向上翻轉(zhuǎn)可達(dá)軟腭中后部鼻側(cè)面，將咽后壁組織瓣創(chuàng)面與軟腭創(chuàng)面緊密相結(jié)合，而后將咽后壁創(chuàng)緣兩側(cè)黏膜拉攏縫合于椎前筋膜上，最后縫合裂隙兩側(cè)鼻腔側(cè)、肌層及口腔側(cè)黏膜組織，右側(cè)松弛切口內(nèi)填塞碘仿紗條。見(jiàn)圖1、2。

圖1 手術(shù)切口及咽后壁組織瓣

圖2 咽后壁組織瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)與軟腭創(chuàng)面緊密貼合的設(shè)計(jì)

護(hù)理：術(shù)前0.5h內(nèi)和術(shù)后3h使用抗生素，青霉素10萬(wàn)U/kg，滴注：2次/d。術(shù)后，體溫> 38°C，物理降溫，同時(shí)監(jiān)控患者基本生命體征。術(shù)后流質(zhì)飲食1周，半流食1周，術(shù)后未拆線出院。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后瘢痕愈合效果。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：瘢痕輕微，無(wú)增生；1級(jí)：瘢痕輕微，增生中線處展現(xiàn)為嵴樣；2級(jí)：瘢痕增生明顯，硬腭處呈現(xiàn)凹凸不平的山包或者丘陵?duì)睢?2)術(shù)后隨訪觀察腭瘺發(fā)生和愈合情況。(3)評(píng)估腭咽功能：患者發(fā)/i/音，拍攝頭顱側(cè)位片，顯示軟腭向后向上能無(wú)縫隙貼合咽后壁，封閉咽腔，則腭咽完全閉合(VPC)，否則患者為腭咽閉合不全(VPI)。(4)上頜骨三維測(cè)量：借助錐形束CT拍攝兩組患者，記錄對(duì)應(yīng)的上頜骨數(shù)據(jù)。選取下列標(biāo)記點(diǎn)：N點(diǎn)(鼻根點(diǎn))：鼻額縫最前點(diǎn)；ANS點(diǎn)(前鼻棘點(diǎn))：前鼻棘的尖端；PNS點(diǎn)(后鼻棘點(diǎn))：硬腭后部骨棘之尖；Maz點(diǎn)(顴牙槽嵴點(diǎn))：正面觀牙槽嵴最凹點(diǎn)。測(cè)量反映上頜骨形態(tài)：①ANS-PNS(上頜長(zhǎng)度)；②Maz：Maz’(上領(lǐng)寬度)；③ANS-N(上頜高度)。見(jiàn)圖3、4。(5)語(yǔ)音評(píng)估：通過(guò)3名專業(yè)受訓(xùn)的唇腭裂語(yǔ)音師評(píng)估，參考普通話語(yǔ)音表，語(yǔ)音師示范讀音，患者讀音錄音，語(yǔ)音師評(píng)估患者錄音，記錄正確讀音字?jǐn)?shù)，計(jì)算正確率，取3次平均值作為最后的結(jié)果。

圖3 上頜長(zhǎng)度和高度標(biāo)志點(diǎn) 圖4 上頜寬度標(biāo)志點(diǎn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將腭瘺發(fā)生的差異情況進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，瘢痕愈合的差異情況進(jìn)行Willcoxon秩和檢驗(yàn)，將反映上頜骨長(zhǎng)、寬、高數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，語(yǔ)音清晰度數(shù)據(jù)進(jìn)行Willcoxon秩和檢驗(yàn)，腭咽功能數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕愈合情況 實(shí)驗(yàn)組瘢痕愈合、術(shù)后恢復(fù)更好。兩組瘢痕愈合情況差異明顯(z=-2.113，P=0.035)。見(jiàn)表1。

表1 兩組瘢痕愈合情況對(duì)比[n(%)]

2.2 腭瘺及腭咽功能情況 實(shí)驗(yàn)組的腭瘺發(fā)生率為10.00%(3/30)，明顯低于對(duì)照組的23.33%(7/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.397,P=0.011<0.05)。實(shí)驗(yàn)組的腭咽閉合完全率為93.33%(28/30)，明顯高于對(duì)照組的66.67%(20/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.059，P=0.007<0.05)。

2.3 上頜骨三維情況 實(shí)驗(yàn)組上頜骨長(zhǎng)度、寬度、高度發(fā)育均好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組上頜骨三維情況對(duì)比

2.4 語(yǔ)音清晰度評(píng)估 實(shí)驗(yàn)組語(yǔ)音清晰度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-2.004，P=0.045)。見(jiàn)表3。

表3 兩組語(yǔ)音清晰度對(duì)比[n(%)]

3 討論

臨床上修復(fù)先天性不全腭裂的方法形式多樣，較為常用的有單瓣后退法、兩瓣法，這兩種方法能修復(fù)軟腭肌肉，促使其恢復(fù)正常功能，且腭咽閉合良好，但手術(shù)創(chuàng)口較大。修復(fù)目的是縫合裂縫、延長(zhǎng)軟腭，使腭咽閉合正常。腭咽閉合發(fā)音時(shí)，軟腭往上后移，完全貼合咽后壁，咽腔無(wú)縫隙閉合[6-7]。腭裂縫>2.5cm患者，蘭氏法改善語(yǔ)音效果不理想，原因在于：修復(fù)后患者發(fā)音時(shí)軟腭無(wú)法上提到足夠的高度，鼻咽腔無(wú)法縮小到正常范圍[8]。因此，蘭氏法聯(lián)合修復(fù)咽后壁組織瓣，能夠延長(zhǎng)軟腭，使腭咽完全閉合。

腭瘺是腭裂術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是臨床治療腭裂的難點(diǎn)之一。腭瘺臨床表現(xiàn)為從牙槽突至懸雍垂某一結(jié)構(gòu)區(qū)域遺留下口鼻腔貫通的組織缺損。術(shù)后發(fā)生腭瘺的因素較多，主要有局部張力過(guò)高、感染、外傷、血腫和術(shù)中損傷血管蒂導(dǎo)致組織缺血壞死[9]。腭瘺會(huì)造成食物返流、鼻漏氣，影響語(yǔ)音清晰度。腭裂患者上頜骨發(fā)育不良，腭裂會(huì)引發(fā)上頜骨發(fā)育不全。研究表明[10]，腭裂患者在經(jīng)過(guò)手術(shù)后，上頜骨發(fā)育受到明顯抑制。傷口愈合多半會(huì)留下瘢痕，愈合后，融合黏多糖留下瘢痕，借助Sharpey纖維粘連在頜骨表面，強(qiáng)力牽引黏骨膜，因而，裸露面越大，瘢痕嚴(yán)重程度越大，發(fā)育也受到嚴(yán)重限制[11]。實(shí)驗(yàn)組患者的瘢痕更加輕微，術(shù)后恢復(fù)更好，且腭瘺發(fā)生率低于對(duì)照組，腭咽閉合完全比例顯著高于對(duì)照組。原因在于：傳統(tǒng)方法修復(fù)腭裂露骨面積較大，留下較多瘢痕，阻礙上頜骨的發(fā)育，本文實(shí)施蘭氏法+修復(fù)咽后壁組織瓣這種新術(shù)式，減少瘢痕出現(xiàn)的概率和盡可能縮小瘢痕面積，減輕對(duì)上頜骨發(fā)育的抑制作用。咽后壁組織瓣質(zhì)地柔軟，攣縮小，血運(yùn)豐富，能盡可能減少頜骨畸形。本文采用的方法多數(shù)應(yīng)用在寬大腭裂修復(fù)中，對(duì)于需要增大減張力的寬大腭裂，修復(fù)咽后壁組織瓣也能達(dá)到治療的效果[12]。該法后期需要持續(xù)改進(jìn)，聯(lián)合方法過(guò)于復(fù)雜，增加手術(shù)時(shí)間，臨床應(yīng)用范圍較小，此次研究樣本較少，隨訪時(shí)間較短，后續(xù)需要不斷分析具體因素，并且需要增加樣本數(shù)量，保證獲得更可靠的研究結(jié)果。

綜上所述，使用新改良蘭氏法(聯(lián)合咽后壁組織瓣的蘭氏法)治療淺Ⅱ度腭裂患者，能顯著降低術(shù)后腭瘺發(fā)生率，加快瘢痕愈合，有利于上頜骨發(fā)育，增進(jìn)腭咽閉合，提高語(yǔ)音清晰度，值得推廣。