脛骨骨搬移中穿針位置、外固定針類型及外架佩戴時(shí)間對(duì)針眼感染的影響

李文波，牟貴生，劉黎宏，石杰，李闖兵，王偉，張亞強(qiáng)，時(shí)培晟，薛云，高秋明

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，甘肅 蘭州 730050)

自Ilizarov外固定架問世以來，經(jīng)過學(xué)者們對(duì)牽拉成骨效應(yīng)的深入研究以及對(duì)外固定架的不斷改進(jìn)，Ilizarov技術(shù)已廣泛應(yīng)用于因創(chuàng)傷、感染、腫瘤等所致的骨缺損和肢體的畸形矯正[1-6]。但骨搬移過程中出現(xiàn)的各類并發(fā)癥依然困擾著臨床醫(yī)生，其中，針眼感染是最常見的并發(fā)癥。因?yàn)槠つw屏障被破壞，所以針眼極易發(fā)生感染，治療不當(dāng)往往引起外固定針?biāo)蓜?dòng)、疼痛、甚至骨髓炎，進(jìn)而延長外固定架佩戴時(shí)間，增加患者痛苦及花費(fèi)，甚至導(dǎo)致治療失敗[7]。如何有效降低骨搬移過程中針眼感染的發(fā)生率，對(duì)臨床醫(yī)生及患者意義重大。本文回顧性分析解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2013年1月至2020年1月采用Ilizarov技術(shù)治療不同原因所致的脛骨骨缺損患者122例，分析穿針位置、外固定針類型、外架佩戴時(shí)間對(duì)針眼感染的影響及有效的治療方案，以期為臨床減少及預(yù)防針眼感染提供防治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入122例患者資料，其中男87例，女35例；年齡27～71歲，中位數(shù)年齡43歲；創(chuàng)傷性骨缺損29例，感染性骨缺損87例，畸形矯正6例；骨缺損范圍4～15 cm，平均(10.15±3.17) cm。手術(shù)均采用環(huán)形外固定架，不銹鋼材質(zhì)37例，鋁合金材質(zhì)85例。外固定針均無涂層，脛骨環(huán)采用2.0 mm全針、4.5 mm自攻半螺紋半針，腳環(huán)采用2.0 mm全針、3.5 mm自攻半螺紋半針。

1.2 手術(shù)方案 手術(shù)在外固定架拆除術(shù)后2周進(jìn)行。腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉下，患者取仰臥位。以健側(cè)肢體為參考，設(shè)計(jì)固定平面。將患側(cè)小腿置于環(huán)形外固定架中，牽直小腿，維持脛骨處于環(huán)形外架的幾何中心。近遠(yuǎn)端均行雙環(huán)固定，每環(huán)至少2枚2.0 mm全針，視穩(wěn)定情況決定是否加半針。搬移骨段置入4.5 mm自攻半螺紋導(dǎo)針，微創(chuàng)截骨，透視下確認(rèn)。術(shù)前存在足下垂或搬移過程中出現(xiàn)足下垂患者加裝足環(huán)，采用至少2枚3.5 mm自攻半螺紋導(dǎo)針固定。所有全針均加張?zhí)幚?。術(shù)后1周開始搬移，初期1 mm/d，分4～6次進(jìn)行，每2～4周復(fù)查X線檢查，中后期視成骨段礦化程度調(diào)整搬移速度。

1.3 針眼感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 針眼感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：針眼周圍紅腫、皮溫升高、持續(xù)滲出、疼痛、細(xì)菌培養(yǎng)陽性；甚至流膿、外固定針?biāo)蓜?dòng)、連續(xù)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌數(shù)量增多。

1.4 針眼護(hù)理及感染處理 所有患者術(shù)后定期以醫(yī)用酒精擦拭針眼，針眼處結(jié)痂予以保留，以隔絕痂下骨與軟組織直接與外界相通。每次復(fù)查時(shí)記錄針眼周圍皮膚有無紅腫、是否有滲出。若針眼周圍皮膚無紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)，每3～4天清洗消毒1次；若針眼周圍有炎癥反應(yīng)存在，則必須每日進(jìn)行清洗消毒，炎癥持續(xù)1周以上者，預(yù)防性使用廣譜抗生素頭孢呋辛酯片5～7 d，0.25 g，口服，2次/日；若針眼持續(xù)膿性滲出，則行藥敏試驗(yàn)予以敏感抗生素治療，同時(shí)檢試外固定針穩(wěn)定情況，若有松動(dòng)則進(jìn)行更換。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)穿針位置：分為近端環(huán)、搬移環(huán)、遠(yuǎn)端環(huán)(含足環(huán))三組；(2)外固定針類型：分為全針組和半針組；(3)外固定時(shí)間：分為1年以下及1年以上兩組。研究上述因素與針眼感染的關(guān)系，分析可能導(dǎo)致針眼感染的原因，探討有效的處理方法。

2 結(jié) 果

本研究患者均獲隨訪，外固定架佩戴時(shí)間為8～34個(gè)月，平均(21.3±4.8)個(gè)月，1年以下17例，1年以上105例；共使用643個(gè)環(huán)，其中32例患者加裝足環(huán)；82例患者因疼痛、外固定針感染或松動(dòng)、力線偏移等原因更換或增加外固定針；共使用全針1 099根，半針238根。近端環(huán)組感染率為23.7%(143/603)，搬移環(huán)組感染率為18.9%(27/142)，遠(yuǎn)端環(huán)組感染率為10.3%(61/592)，組間兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。全針組感染率為17.6%(193/1 099)，半針組感染率為11.3%(27/238)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。外固定佩戴小于1年組感染率為10.6%(23/217)，大于1年組感染率為19.4%(207/1 120)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例為一25歲男性患者，因“車禍致左小腿開放性外傷”入院。入院后X線片示左脛腓骨開放性粉碎性骨折，Gustilo-Anderson分型為ⅢB型。入院后急診行清創(chuàng)術(shù)，肢體短縮外固定。3個(gè)月后創(chuàng)面愈合，骨缺損3 cm，肢體短縮3 cm，安裝Ilizarov外固定架行骨搬移并肢體延長。2年后搬移段骨質(zhì)礦化理想，去除Ilizarov外架，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 術(shù)前X線片示左脛腓骨開放性粉碎性骨折 圖2 清創(chuàng)后肢體短縮，一期外固定 圖3 3個(gè)月后創(chuàng)面愈合，行Ilizarov骨搬移 圖4 2年后X線片示搬移段骨質(zhì)礦化理想 圖5 拆除Ilizarov外架后X線片

3 討 論

針眼感染是骨科外固定術(shù)后最常見的臨床問題[1，7-8]。影響針眼感染的主要因素包括患者個(gè)體差異、手術(shù)技巧、外固定針類型、術(shù)后針眼的護(hù)理等。目前尚無針眼感染的明確定義，不同研究者對(duì)針眼感染認(rèn)識(shí)存在差異，且研究時(shí)間跨度不同，外固定運(yùn)用技術(shù)不一，患者群體不同，針眼護(hù)理方案各異，導(dǎo)致不同研究的感染率結(jié)果差異較大[9-10]。Lee等[11]將外固定針眼處皮膚反應(yīng)分為三個(gè)等級(jí)：(1)針眼反應(yīng)：正?；蛏淼钠つw改變，如皮膚顏色、皮溫改變，72 h內(nèi)可解決的針眼滲出(見圖6)；(2)針眼細(xì)菌定植：包括局部紅腫、長時(shí)間的皮溫升高、持續(xù)滲出、疼痛，細(xì)菌培養(yǎng)陽性(見圖7)；(3)針眼感染：包括以上全部癥狀以及流膿、外固定針?biāo)蓜?dòng)、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌數(shù)量增多(見圖8)。本研究中將等級(jí)2～3級(jí)中出現(xiàn)的癥狀均納入針眼感染范圍，因?yàn)樯鲜霭Y狀均需醫(yī)療干預(yù)，無論是口服抗生素還是手術(shù)清創(chuàng)或更換外固定針，都屬于非計(jì)劃性的。并不是所有患者都容易并發(fā)針眼感染，患者之間存在個(gè)體差異，研究證實(shí)患者年齡及基礎(chǔ)病是針眼感染的危險(xiǎn)因素[12]?；颊呙庖郀顟B(tài)和藥物的使用均會(huì)對(duì)感染造成影響，比如吸煙、糖尿病、血管疾病以及類固醇藥物的使用等。

本研究主要探討穿針位置、外固定針類型及外固定架佩戴時(shí)間對(duì)針眼感染的影響。結(jié)果顯示，穿針位置影響針眼感染率，近端環(huán)及搬移環(huán)針眼感染發(fā)生率均高于遠(yuǎn)端環(huán)，其中近端環(huán)發(fā)生率最高，這與以往研究結(jié)果相一致[13]。其原因可能是近端環(huán)鄰近膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)外固定針容易對(duì)周圍軟組織造成機(jī)械性壓迫及摩擦，針皮界面不穩(wěn)定，產(chǎn)生炎癥使皮膚的防御機(jī)能降低，細(xì)菌在局部滋生引起感染。膝關(guān)節(jié)周圍應(yīng)力大，容易影響外固定環(huán)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致外固定針?biāo)蓜?dòng)，誘發(fā)感染。搬移環(huán)在向骨缺損端推進(jìn)時(shí)，勢(shì)必會(huì)對(duì)軟組織、皮膚產(chǎn)生切割，導(dǎo)致周圍炎性滲出，機(jī)體免疫力低下時(shí)則發(fā)生針眼感染。另外，小腿近端軟組織較為薄弱，且膝關(guān)節(jié)周圍以韌帶、肌腱為主，抗感染能力差，也是導(dǎo)致針眼感染的可能因素。

圖6 一級(jí)針眼反應(yīng) 圖7 二級(jí)針眼反應(yīng) 圖8 三級(jí)針眼反應(yīng)

全針組感染率較半針組感染率高，筆者認(rèn)為，這主要是半針能夠提供更為可靠的穩(wěn)定性。半針較為粗大，且其螺紋能夠加大針骨接觸面，從而能夠提供更好的把持力，增強(qiáng)針骨界面的穩(wěn)定性，外固定針與皮膚接觸面的相對(duì)滑動(dòng)較少，皮膚所受到的物理性壓迫及摩擦自然會(huì)減少，局部滲出及炎性反應(yīng)減少，感染率自然會(huì)下降。有研究表明[2]，羥基磷灰石涂層螺紋針感染率較無涂層針的感染率低，其原因也是羥基磷灰石涂層能夠在針骨界面提供更強(qiáng)的穩(wěn)定性。另有作者認(rèn)為[12]，半針感染率較低與置針方式有關(guān)，半針置入時(shí)第二層皮質(zhì)往往手動(dòng)擰入，有效減少了熱灼傷導(dǎo)致的感染。

外固定架佩戴時(shí)間與針眼感染發(fā)生直接相關(guān)，有理由認(rèn)為，如果外固定架佩戴時(shí)間足夠長，針眼感染將是必然。有研究[14]對(duì)下肢骨折外固定后針眼感染率與外固定架佩戴時(shí)間相關(guān)性進(jìn)行了研究，得到了同樣的結(jié)果，由于外固定時(shí)間越長，針眼接觸外界時(shí)間長，微生物可以在針孔處停留、繁殖，細(xì)菌寄殖的可能性大，術(shù)后針孔感染的機(jī)會(huì)就越高。尤其是當(dāng)患者高齡時(shí)，由于自身免疫功能的下降，就更加容易發(fā)生術(shù)后針眼感染。另外，Ilizarov外固定架佩戴期間要求患者進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉，預(yù)防膝踝關(guān)節(jié)僵硬，更重要的是，良好的負(fù)重鍛煉更有利于搬移段骨質(zhì)礦化，達(dá)到治療目的?；颊咴谛凶呒瓣P(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，外固定針與周圍皮膚產(chǎn)生相對(duì)位移，久而久之，感染風(fēng)險(xiǎn)必然增加。

針眼感染重在預(yù)防，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，及時(shí)有效的干預(yù)可阻止感染進(jìn)一步發(fā)展。目前主要預(yù)防措施包括以下方面：(1)盡量減少手術(shù)過程中的熱損傷，具體措施有：①穿針時(shí)注意保護(hù)軟組織，使用低速鉆，間歇進(jìn)針；②邊鉆孔邊打水，或穿針時(shí)用酒精紗布?jí)涸卺樋字車植拷禍?；③選用自攻型半針可減少鉆孔次數(shù)，減少對(duì)周圍軟組織損傷。(2)加強(qiáng)針皮界面及針骨界面穩(wěn)定性：①全針必須牽張；②如需增加環(huán)的穩(wěn)定性，盡量選擇半針；③若條件允許，可選用羥基磷灰石涂層的外固定針。(3)加強(qiáng)Ilizarov外固定架佩戴期間針眼周圍護(hù)理，具體措施包括：①定期隨訪，向患者傳授針眼護(hù)理知識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)問題、解決問題是阻止感染發(fā)展的關(guān)鍵；②定期對(duì)針眼周圍進(jìn)行清洗消毒，清洗頻率并非越高越好，筆者經(jīng)驗(yàn)是若針眼周圍皮膚無紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)，每3～4天清洗消毒1次即可，若針眼周圍有炎癥反應(yīng)存在，則必須每日進(jìn)行清洗消毒，若持續(xù)有滲出，則需配合抗生素抗感染治療；③針眼周圍滲液會(huì)在鋼針周圍形成1個(gè)包裹性硬痂，此硬痂是局部組織避免針道感染的保護(hù)性反應(yīng)，能避免軟組織和鋼針之間滑動(dòng)，隔絕內(nèi)環(huán)境與外界直接接觸，應(yīng)注意保留[15]；④隨訪過程中若發(fā)現(xiàn)持續(xù)膿性滲出，針眼護(hù)理結(jié)合口服或靜脈輸注抗生素?zé)o效時(shí)，應(yīng)更換外固定針。

總之，針眼感染是脛骨骨搬移過程中發(fā)生率最高的并發(fā)癥，大多數(shù)感染經(jīng)恰當(dāng)護(hù)理、使用抗生素或更換鋼針后均能得到有效控制，因針眼感染導(dǎo)致治療失敗者較少見，但針眼感染會(huì)導(dǎo)致患者疼痛、影響患者功能鍛煉，甚至增加住院次數(shù)，導(dǎo)致治療時(shí)間延長、花費(fèi)增加，所以針眼感染不得不防。本研究表明，選擇合適的穿針位置及不同型號(hào)外固定針、通過各種途徑縮短外固定架佩戴時(shí)間可最大限度降低脛骨骨搬移期間針眼感染的發(fā)生率。