涂澄宇
南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院耳鼻喉科 (江西南昌 330003)
慢性化膿性中耳炎為慢性化膿性炎癥引發(fā)的耳部疾病,會(huì)導(dǎo)致鼓膜穿孔、聽(tīng)力減弱、耳鳴等,隨著疾病的進(jìn)展還會(huì)誘發(fā)腦積水或耳源性腦膜炎,嚴(yán)重影響患者健康及生命質(zhì)量。臨床目前對(duì)慢性化膿性中耳炎的治療仍以鼓膜修補(bǔ)術(shù)為主,效果確切,能有效改善相關(guān)癥狀[1]。但在顯微鏡引導(dǎo)下實(shí)施鼓膜修補(bǔ)術(shù)難以獲得滿意的術(shù)野暴露效果,且手術(shù)操作期間可能損傷耳部組織[2]。在耳內(nèi)鏡引導(dǎo)下實(shí)施鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療,可通過(guò)耳內(nèi)鏡近距離查看病灶,更好地?cái)U(kuò)大術(shù)野,使病灶完整暴露[3]。目前,臨床針對(duì)顯微鏡、耳內(nèi)鏡引導(dǎo)下鼓膜修補(bǔ)術(shù)對(duì)慢性化膿性中耳炎伴鼓膜穿孔具體療效的研究報(bào)道較為缺乏,還有待進(jìn)一步研究。鑒于此,本研究對(duì)耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)在慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2019 年1 月至2021 年12 月于我院接受治療的慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者78 例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,各39 例。對(duì)照組中,男22 例,女17 例;年齡21~50 歲,平均(35.78±6.72)歲;左耳19 例,右耳20 例;病程6 個(gè)月至7 年,平均(3.81±1.36)年。試驗(yàn)組中,男24 例,女15 例;年齡20~49 歲,平均(35.46±6.83)歲;左耳18 例,右耳21 例;病程8 個(gè)月至7 年,平均(3.96±1.30)年。兩組一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者和家屬均簽署知情同意書(shū)。
納入標(biāo)準(zhǔn):臨床診斷參考《中耳炎的臨床分類和手術(shù)分型指南(2012)》[4]中慢性化膿性中耳炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且穿孔位置處于中央或是緊張部邊緣;外耳道顯示寬大,且未發(fā)現(xiàn)狹窄;無(wú)鼓膜手術(shù)治療既往史;鼓室黏膜表現(xiàn)為稍濕潤(rùn)或是干燥,聽(tīng)骨鏈完整,明確為單純耳膜穿孔;凝血功能篩查顯示正常。排除標(biāo)準(zhǔn):處于妊娠期或哺乳期;存在其他耳部疾病或腦部疾?。淮嬗芯窦膊?;存在免疫系統(tǒng)、凝血功能等異常;存有臟腑嚴(yán)重器質(zhì)性病變。
對(duì)照組行顯微鏡引導(dǎo)下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療:給予患者全身麻醉處理,并于耳道四壁和耳后的皮膚組織處實(shí)施浸潤(rùn)麻醉處理;在患者的耳后處做1切口,對(duì)皮膚實(shí)施切開(kāi)、分離處理直至骨皮質(zhì)表面,并適當(dāng)切取顳肌筋膜后晾干,備用;對(duì)患者的外耳道皮片實(shí)施合理分離,向上至患者顳線,且向后至患者乙狀竇投影區(qū)的前緣,使外耳道前上棘更好地暴露,對(duì)患者耳道皮片實(shí)施修補(bǔ),將牽開(kāi)器準(zhǔn)確置入;在顯微鏡引導(dǎo)下充分觀察鼓環(huán)和聽(tīng)小骨,將顳肌筋膜準(zhǔn)確置入,并將筋膜適當(dāng)掀起,取明膠海綿對(duì)鼓室四周實(shí)施填充后開(kāi)展筋膜復(fù)位處理;最后對(duì)耳后切口實(shí)施縫合和包扎,取碘仿紗布對(duì)外耳道實(shí)施填塞,以預(yù)防感染,隨訪至術(shù)后6個(gè)月。
試驗(yàn)組行耳內(nèi)鏡引導(dǎo)下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療:給予患者全身麻醉處理,并于耳道四壁和耳后皮膚組織處實(shí)施浸潤(rùn)麻醉處理,麻醉效果滿意后,將耳內(nèi)鏡準(zhǔn)確置入,查看鼓膜穿孔情況,做耳屏切口,根據(jù)鼓膜穿孔具體大小選擇長(zhǎng)度適配的耳屏軟骨膜,將其晾干,備用;選擇鼓膜穿孔殘緣作為新鮮創(chuàng)緣,將上皮適當(dāng)挑去,并于距離患者鼓膜0.8~1.0 cm 部位做1弧形切口(長(zhǎng)3 cm),將皮膚準(zhǔn)確切開(kāi)至骨皮質(zhì)表面,對(duì)鼓膜邊緣實(shí)施有效剝離,促使鼓環(huán)充分暴露;再將經(jīng)晾干處理后的耳屏軟骨膜放置于皮瓣下方,取明膠海綿對(duì)鼓室實(shí)施適當(dāng)填充處理,對(duì)移植物進(jìn)行仔細(xì)調(diào)整,直到與鼓膜良好重合,并與鼓膜緊張?zhí)幋┛淄耆N合;然后取明膠海綿實(shí)施耳道填充,撤出耳內(nèi)鏡;最后對(duì)切口實(shí)施縫合與包扎處理,給予抗感染干預(yù),并持續(xù)觀察至術(shù)后6個(gè)月。
(1)臨床療效:顯效,術(shù)后6個(gè)月患者的聽(tīng)力較術(shù)前提高15 dB,且鼓膜穿孔完全愈合,臨床癥狀/體征基本消失;有效,術(shù)后6個(gè)月患者的聽(tīng)力較術(shù)前提高<15 dB,并鼓膜穿孔等癥狀消失或明顯改善;無(wú)效,術(shù)后6個(gè)月患者的聽(tīng)力、鼓膜穿孔等無(wú)變化;顯效及有效均視為臨床有效。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):記錄兩組手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。(3)生命質(zhì)量:于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月通過(guò)慢性化膿性中耳炎患者生命質(zhì)量量表(chronic suppurative otitis media-quality of life,CSOM-QOL)實(shí)施評(píng)估[5],包括情感障礙、軀體癥狀、日常生活受限、醫(yī)療資源利用4個(gè)維度,共20個(gè)條目,每個(gè)條目0~5分,總分100分,評(píng)分越高,患者生命質(zhì)量越高。(4)并發(fā)癥:觀察感染、眩暈等的發(fā)生情況。
試驗(yàn)組治療總有效率與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組臨床療效比較[例(%)]
試驗(yàn)組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組均更短,術(shù)中出血量較對(duì)照組更少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)
表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)
術(shù)后住院時(shí)間(d)對(duì)照組 39 87.39±11.84 22.41±3.69 6.20±1.18試驗(yàn)組 39 48.26±6.37 11.65±2.43 4.35±1.14 t 18.176 15.209 7.042 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 手術(shù)操作時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)
與術(shù)前對(duì)比,術(shù)后6個(gè)月兩組CSOM-QOL 評(píng)分均提高,且試驗(yàn)組較對(duì)照組更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組手術(shù)前后生命質(zhì)量比較(分, ±s)
組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 t P對(duì)照組 39 55.49±7.78 71.72±8.31 8.904 0.000試驗(yàn)組 39 54.74±7.13 82.59±8.08 16.140 0.000 t 0.444 5.857 P 0.658 0.000
對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)2例眩暈、1例感染;試驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)1例眩暈、1例感染。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5.13%(2/39)]與對(duì)照組[7.69%(3/39)]比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000,P=1.000)。
臨床治療慢性化膿性中耳炎伴鼓膜穿孔以鼓膜修補(bǔ)術(shù)為主,能通過(guò)切取耳部軟骨膜或顳肌筋膜對(duì)鼓膜纖維層進(jìn)行有效修復(fù),從而促進(jìn)鼓膜穿孔愈合,改善患者聽(tīng)力。但慢性化膿性中耳炎發(fā)病位置較深,加之耳道狹小,臨床修補(bǔ)鼓膜的難度較高,常需在顯微鏡等設(shè)備輔助下進(jìn)行手術(shù)[6]。在耳部外科手術(shù)治療外耳道疾病過(guò)程中應(yīng)用顯微鏡能進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)視野,有助于手術(shù)操作醫(yī)師清晰而準(zhǔn)確地觀察耳部結(jié)構(gòu),確保手術(shù)路徑通暢,增加鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療成功率。但針對(duì)深病變部位,顯微鏡顯示的光軸范圍受限,手術(shù)視野具有一定盲區(qū),進(jìn)一步擴(kuò)增手術(shù)視野常將正常組織切開(kāi),致使手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)和創(chuàng)面擴(kuò)大,不利于術(shù)后康復(fù)。
近年來(lái),隨著現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展和改進(jìn),耳內(nèi)鏡在耳鼻咽喉科疾病治療中逐漸普及,其憑借細(xì)長(zhǎng)鏡臂能深入患者耳內(nèi)生理狹窄部位,為術(shù)者操作提供高清顯像,便于清晰查看深度病變位置,進(jìn)一步了解、分析病灶環(huán)境,降低手術(shù)的操作難度,提高手術(shù)治療的成功率。本研究結(jié)果表明,兩組治療總有效率、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比均無(wú)明顯差異;試驗(yàn)組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,術(shù)中出血量較對(duì)照組更少;與術(shù)前比較,術(shù)后6個(gè)月兩組CSOM-QOL 評(píng)分均提高,且試驗(yàn)組較對(duì)照組更高。該結(jié)果提示耳內(nèi)鏡與顯微鏡引導(dǎo)下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者均能獲得確切療效,且安全性高;但與顯微鏡引導(dǎo)下鼓膜修補(bǔ)術(shù)相比,耳內(nèi)鏡引導(dǎo)下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的操作時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、患者術(shù)后恢復(fù)更快,更有利于患者生命質(zhì)量的改善。馬俊等[7]研究指出,耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)是一種安全、經(jīng)濟(jì)有效、快捷的治療方法,可促進(jìn)鼓膜愈合,加速慢性化膿性鼓膜穿孔患者的聽(tīng)力恢復(fù),與本研究結(jié)果相符。其原因在于,與耳顯微鏡比較,耳內(nèi)鏡能攜帶光源深入狹窄通道,實(shí)現(xiàn)多角度、深層次觀察,預(yù)防術(shù)野不足而造成的耳內(nèi)正常組織損傷,避免殘余鼓膜受損,縮短手術(shù)操作時(shí)間,降低術(shù)中機(jī)體出血量,有利于術(shù)后相關(guān)組織功能康復(fù)[8]。耳內(nèi)鏡還能將獲取的圖像快速上傳至云端顯示屏,彌補(bǔ)耳顯微鏡的盲區(qū),為術(shù)者全面觀察、分析耳外道及鼓膜穿孔狀況提供信息,提升工作效率,縮短手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)[9]。耳內(nèi)鏡引導(dǎo)作用下開(kāi)展鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療的創(chuàng)面較小,利于患者術(shù)后恢復(fù),減輕疾病及手術(shù)造成的負(fù)面影響,進(jìn)而改善患者的生命質(zhì)量[10]。但本研究納入的病例數(shù)量較少,術(shù)后未給予患者長(zhǎng)期隨訪,可能在一定程度上影響了研究結(jié)果的可信度,后期可開(kāi)展大樣本和多中心研究,旨在為臨床提供更可靠的參考。
綜上所述,耳內(nèi)鏡或顯微鏡引導(dǎo)下開(kāi)展鼓膜修補(bǔ)術(shù)在慢性化膿性中耳炎伴鼓膜穿孔患者治療中均能取得確切療效,且術(shù)后并發(fā)癥較少,但耳內(nèi)鏡手術(shù)在縮短操作時(shí)間、降低術(shù)中出血量、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等方面更具優(yōu)勢(shì),能更好地改善患者的生命質(zhì)量。