鹽酸納布啡聯(lián)合右美托咪定在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

薛行行，薛蓉，王麗

榆林市第一醫(yī)院麻醉科，陜西 榆林 718000

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊疾病的常用術式，因其具有微創(chuàng)的特點，在臨床運用越來越廣泛，已逐漸取代傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術，但LC 術后患者仍感覺切口疼痛，進而引發(fā)一系列應激反應，加重疼痛，影響患者的日常生活。為避免發(fā)生上述情況，目前手術治療中對麻醉的要求越來越高[1]。右美托咪定為腎上腺素受體激動劑，常被用于局部麻醉，對維持心血管穩(wěn)定有積極作用，對鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜均具有較好的效果，能夠有效預防患者蘇醒期躁動，但實踐發(fā)現(xiàn)其易誘導患者產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應[2]。鹽酸納布啡為阿片類受體激動拮抗劑，其鎮(zhèn)痛效果與嗎啡不相上下，其藥效主要集中作用于中樞神經(jīng)及平滑肌系統(tǒng)，具有起效快、藥效持續(xù)長的特點，不僅鎮(zhèn)痛效果理想且可有效規(guī)避單一右美托咪定藥物麻醉所引起的不良反應[3]。本研究旨在探討鹽酸納布啡聯(lián)合右美托咪定用于LC 中的麻醉效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年11 月至2020年10月在榆林市第一醫(yī)院行LC治療的100例患者的臨床資料。納入標準：(1)患者均行LC手術，且中途無退出；(2)患者病歷資料完整，且能隨訪調(diào)查。排除標準：(1)病歷資料缺失，且無法隨訪調(diào)查者；(2)術后合并有嚴重心腎肺等臟器并發(fā)癥者。按照麻醉方式不同分組，其中47例給予利多卡因聯(lián)合氯化鈉注射液麻醉者納入對照組，53例給予鹽酸納布啡聯(lián)合右美托咪定麻醉者納入觀察組。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核同意。

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients[,n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients[,n(%)]

1.2 麻醉方法 所有患者術前8 h 禁食，4 h 禁水，在進入手術室之前給予患者靜脈注射阿托品(生產(chǎn)廠家：湖南洞庭湖醫(yī)藥公司；規(guī)格：0.3 mg×100 片；國藥準字：H43020586)0.5 mg，常規(guī)開放靜脈通道，密切監(jiān)測生命體征(心電圖、血壓、血氧飽和度)。麻醉前給予患者乳酸格林氏液補液(生產(chǎn)廠家：湖南科倫制藥；規(guī)格：500 mL/瓶；國藥準字：H20055488)250 mL，給予患者舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)泵入，維持麻醉深度。對照組患者給予1%利多卡因(生產(chǎn)廠家：石藥銀湖藥業(yè)公司；規(guī)格：5 mL：50 mg；國藥準字：H14024205)與0.9%氯化鈉注射液充分稀釋10 mL后，給予患者局部靜脈麻醉治療，若患者術中有疼痛感，則將追加3 mL劑量。觀察組患者給予鹽酸納布啡+右美托咪定麻醉。術前10 min給予患者靜脈滴注右美托咪定(生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)有限公司；規(guī)格：1 mL；國藥準字：H20090248) 1 μg/kg，同時聯(lián)合鹽酸納布啡(生產(chǎn)廠家：宜昌人福公司；規(guī)格：2 mL：20 mg；國藥準字：H20130127) 0.2 mg/kg，隨后以右美托咪定0.5 μg/(kg·h)持續(xù)泵注，直至手術結(jié)束時停止泵藥。

1.3 觀察指標 (1)麻醉效果：比較兩組患者的蘇醒時間、拔管時間、肛門排氣時間及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分[4]：1 分：煩躁、不安靜；2 分：安靜、配合；3 分：嗜睡，可聽指令；4 分：睡眠中，可喚醒；5 分：呼喚反應慢；6 分：深睡中，不能喚醒。(2)血栓素2(TXA2)、內(nèi)皮素(ET)水平：記錄兩組患者麻醉誘導前(T0)、插管后(T1)、氣腹后(T2)、術中(T3)、術后拔管(T4)時血栓素2 (TXA2)、內(nèi)皮素(ET)水平變化。采集上述時間點血液標本2 mL，以2 500 r/min的速度離心處理5 min，分離血清待測，用ELISA法測定血栓素A2、內(nèi)皮素水平，試劑盒由廣州興化科技公司提供，檢測步驟按說明書。(3)疼痛情況：采用視覺模擬疼痛(VAS)評分[5]比較兩組患者術后6 h、12 h、24 h、48 h 的疼痛情況，共10分，分值越低疼痛越輕。(4)不良反應：統(tǒng)計兩組患者的不良反應情況，包括惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較 觀察組患者的蘇醒時間、拔管時間、肛門排氣時間及Ramsay鎮(zhèn)靜評分短(低)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的麻醉效果比較()Table 2 Comparison of anesthetic effects between two groups of patients()

表2 兩組患者的麻醉效果比較()Table 2 Comparison of anesthetic effects between two groups of patients()

2.2 兩組患者不同時間點的TXA2、ET比較 T0、T1 時，兩組患者的TXA2、ET 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；T2、T3、T4 時，兩組患者的TXA2 及ET 水平均明顯升高，但觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間點的TXA2、ET比較(，ng/L)Table 3 Comparison of TXA2 and ET between the two groups of patients at different time points(，ng/L)

表3 兩組患者不同時間點的TXA2、ET比較(，ng/L)Table 3 Comparison of TXA2 and ET between the two groups of patients at different time points(，ng/L)

2.3 兩組患者術后各時間點的VAS評分比較 術后6 h、12 h、24 h 及24 h，觀察組患者的VAS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后各時間點VAS評分比較(，分)Table 4 Comparison of VAS scores at each time point after operation between the two groups of patients(，points)

表4 兩組患者術后各時間點VAS評分比較(，分)Table 4 Comparison of VAS scores at each time point after operation between the two groups of patients(，points)

2.4 兩組患者的不良反應比較 觀察組患者的總不良反應發(fā)生率為5.66%，與對照組的8.51%比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.311，P=0.577＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應比較(例)Table 5 Comparison of adverse reactions between two groups of patients(n)

3 討論

LC 是治療急性膽囊炎、膽囊結(jié)石的常用術式，是臨床常見術式。其具有微創(chuàng)特點，有效規(guī)避了傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大、恢復慢等問題，獲得醫(yī)生患者的青睞[6]。雖然腹腔鏡手術切口較小，已經(jīng)在一定程度上緩解了疼痛，但術后疼痛情況的發(fā)生仍舊較高，給患者帶來較大的生理、心理應激，影響生活質(zhì)量[7]。因此探究一種合理有效麻醉方式，緩解術后疼痛迫在眉睫。

右美托咪定為眾多鎮(zhèn)痛藥物中的一種，屬于α2腎上腺素受體激動劑，可有效抑制交感神經(jīng)的興奮性，對患者的腦部神經(jīng)阻滯具有保護作用，但在實踐過程中發(fā)現(xiàn)，其不良反應較多，安全性問題一直困擾著臨床醫(yī)師[8-9]。鹽酸納布啡屬于一種激動阻斷劑藥物，其同時具有U受體阻斷劑和K受體激動劑，其鎮(zhèn)痛效果的發(fā)揮主要是依靠激活K 受體阻斷劑的性質(zhì)，進而有效減少因阿片類受體所產(chǎn)生的副作用，對緩解術后疼痛具有積極意義[10]。Ranganathan 等[11]研究指出，鹽酸納布啡的鎮(zhèn)痛作用堪比嗎啡，且在使用過程中可根據(jù)患者具體情況增大藥物劑量，無需擔心呼吸抑制情況，因此使用范圍更為廣闊。資料表明，雖然LC屬于微創(chuàng)手術，但術后仍舊會出現(xiàn)較為強烈的應激反應，此時若不能給予患者良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜干預，患者可能因出現(xiàn)肌緊張、嗆咳、躁動等不良反應誘導血流動力學發(fā)生改變，進而影響手術治療效果[12]。本次研究旨在分析LC 術中運用鹽酸納布啡+右美托咪定聯(lián)合麻醉的效果，結(jié)果顯示聯(lián)合麻醉患者的蘇醒、拔管、肛門排氣時間及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均短于(或低于)單一利多卡因麻醉患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，充分證實鹽酸納布啡與右美托咪定聯(lián)合具有協(xié)同增效的作用，促進患者術后康復。

ET均勻廣泛的分布于機體各組織中，對心血管功能具有調(diào)節(jié)作用，其調(diào)節(jié)心血管的作用主要是依靠調(diào)節(jié)自身平衡進而影響血管張力[13]。TXA2 屬于血栓素的一種，主要由血栓素A合酶及前列腺素H2所產(chǎn)生，其在水溶液之中的表達存在失衡現(xiàn)象，進而激活血小板導致其聚集[14]。有研究顯示，TXA2、ET水平均參與了心血管內(nèi)皮及血小板聚集，若其在機體組織中的水平較高，則提示機體存在組織損傷，而腹腔鏡膽囊切除術中患者的TXA2、ET 水平失衡，加重機體組織損傷程度[15]。本研究結(jié)果顯示，T0、T1 時兩組患者的TXA2、ET 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；而T2、T3、T4 時，觀察組患者的TXA2、ET水平明顯低于對照組，表明聯(lián)合治療可有效調(diào)節(jié)患者TXA2、ET 水平。其原因為右美托咪定可抑制去甲腎上腺素及疼痛信號的釋放，與鹽酸納布啡聯(lián)合可抑制交感神經(jīng)，降低血小板聚集，進而減少TXA2、ET 水平。疼痛是機體組織受到創(chuàng)傷時所產(chǎn)生的一種生理反應，降低手術治療效果[16]。本研究結(jié)果顯示，術后各時間點觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，表明聯(lián)合麻醉可更有效緩解疼痛。其原因為右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛雙重作用，而鹽酸納布啡可激活K受體和雙重受體激動效應，故兩者聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果更理想。兩組患者的不良反應發(fā)生率均較低，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，表明聯(lián)合治療不會增加不良反應，安全性高。

綜上所述，鹽酸納布啡聯(lián)合右美托咪定應用于LC中的麻醉效果理想，其可有效調(diào)節(jié)TXA2、ET 水平，緩解疼痛，且不良反應低，安全性較高。