試論“痰”和“瘀”在AS病變過程中的病理學(xué)基礎(chǔ)

熊敏會,姜雄,陳軍（.貴州省遵義市新中街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,貴州 遵義 563000;.貴州省遵義市中醫(yī)院,貴州 遵義 563000）

動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是一種全身動脈疾患，是冠心?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟?。┖腿毖阅X中風(fēng)的主要病因，而心腦血管疾病目前已成為全世界人類致死的主要原因，因此防治心腦血管疾病時(shí)，防治AS是關(guān)鍵。AS通常從內(nèi)膜開始，局部脂質(zhì)顆粒聚集及層狀泡沫細(xì)胞增多，內(nèi)膜進(jìn)一步增厚是斑塊形成和動脈狹窄的重要病理變化?，F(xiàn)代研究顯示，動脈中脂代謝異常、動脈中膜增厚變硬、斑塊形成、血小板凝聚、栓塞形成等粥樣硬化的有關(guān)病理機(jī)制與痰濁、血瘀密切相關(guān)[1-2]。許多學(xué)者亦從痰瘀相關(guān)內(nèi)容對AS進(jìn)行論治[3-5]，且臨床取得了較好療效。本文從祖國醫(yī)學(xué)對“痰”“瘀”的病理特征及致病特點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對AS形成的病理過程進(jìn)行對照，試論“痰”和“瘀”在AS病變過程中的病理學(xué)基礎(chǔ)。

1 AS中醫(yī)病名研究進(jìn)展

眾所周知，雖然AS在兒童和青少年時(shí)期就已經(jīng)開始出現(xiàn)，但只有到中年或晚年才可能出現(xiàn)臨床癥狀，因此祖國醫(yī)學(xué)并無“動脈粥樣硬化”的病名，歷代醫(yī)家普遍從癥狀學(xué)上將AS歸為“眩暈”“中風(fēng)”“胸痹”“脈痹”等病證范疇。動脈粥樣硬化及斑塊的檢出率與目前臨床檢查設(shè)備的普遍使用密切相關(guān)，因此，如何根據(jù)本病的病理特征及臨床特點(diǎn)立足中醫(yī)思維模式對AS進(jìn)行命名、準(zhǔn)確把握AS的中醫(yī)病證規(guī)律、規(guī)范中西醫(yī)治療方法并提高AS中西醫(yī)結(jié)合防治水平，是臨床面臨的重要課題。

病名是以已知醫(yī)學(xué)知識對病癥內(nèi)容外延的概括總結(jié)，中醫(yī)學(xué)疾病名稱應(yīng)以中醫(yī)思維為主導(dǎo)，堅(jiān)持長期適用、排他性、警示性等原則，并涵蓋了病證的病位、病因、病理、臨床特征等其中的某一項(xiàng)[6]。AS的病位在動脈血管，在祖國醫(yī)學(xué)中，經(jīng)絡(luò)和血管往往統(tǒng)稱為“脈”，《素問·脈要精微論》載：“夫脈者，血之府也”，并且提出了“心主身之血脈”和“肺朝百脈”的理論，確定了心是促進(jìn)血液循環(huán)的主要動力器官，與現(xiàn)代循環(huán)系統(tǒng)學(xué)說相吻合。AS為血管內(nèi)皮形成的病理性腫塊，因此，馮文偉[7]等人認(rèn)為AS系“脈絡(luò)積”范疇。AS的病理為不紅、不腫、不痛的血管內(nèi)腫塊。朱丹溪認(rèn)為，“人身上中下有塊者，皆痰也?！崩顥{在《醫(yī)學(xué)入門》里將體表的局限性腫塊及突起命名為痰核，因此，吳圣賢[8]、李賀[9]等人創(chuàng)新性地創(chuàng)立了“脈生痰核”學(xué)說，其對AS的理解獨(dú)具特色，并能有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

2 “痰”“瘀”溯源

病理認(rèn)識上，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“痰”具有逐漸蓄積、流動不測、粘滯膠著、凝結(jié)積聚等特征，“瘀”具有滯澀不暢、停蓄瘀積的特點(diǎn)，痰由津凝，瘀為血滯，痰多挾瘀，二者常相互為患，祖國醫(yī)學(xué)對痰瘀相關(guān)內(nèi)容早有論述?！段迨》健泛蜐h墓醫(yī)簡中都描述了活血化瘀兼行氣化痰的藥方，古代醫(yī)家有“百病多由痰作祟”及“怪病生于一痰”的認(rèn)識。在祖國醫(yī)學(xué)史上，宋以前多稱痰飲，《內(nèi)經(jīng)》稱水飲、積飲?！端貑枴け哉摗份d：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通?！逼錇樽钤珀P(guān)于血行不暢導(dǎo)致瘀血的記載。元代朱震亨將許叔微的痰成癖囊學(xué)說與瘀血理論相結(jié)合，在《局方發(fā)揮》《金匱鉤玄》《丹溪心法》等文著中反復(fù)提到“痰挾瘀血，遂成窠囊”的學(xué)說，是痰瘀致病在機(jī)體內(nèi)形成有形的病理性腫塊最早的學(xué)說。該學(xué)說至今廣泛用于指導(dǎo)早期胃癌和結(jié)腸息肉[10]、多囊卵巢綜合征[11]、肺癌[12]等各種體內(nèi)病理性腫塊的治療。清代醫(yī)家唐容川對痰瘀致病的治療進(jìn)行補(bǔ)充，其在《血證論》中提到：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消”，爾后，各醫(yī)家都對痰瘀有關(guān)的論述進(jìn)行了補(bǔ)充，使痰瘀相關(guān)理論更加明通。目前痰瘀相關(guān)的理論已普遍在實(shí)踐中起指導(dǎo)作用，應(yīng)用化痰散結(jié)法治療腫瘤、乳腺增生、甲狀腺腫大等疾病均取得了顯著療效。

3 痰瘀互結(jié)是AS的主要病理機(jī)制

AS發(fā)病機(jī)理至今仍未完全明確，目前主要包括脂源性理論、內(nèi)皮細(xì)胞損傷理論、受體缺失理論、細(xì)胞因子理論、病毒理論以及炎癥理論。近年來，炎癥理論已被廣泛接受，其主要觀點(diǎn)認(rèn)為AS是慢性炎癥性疾病，免疫應(yīng)答和炎性反應(yīng)參與了AS發(fā)生、發(fā)展的各個環(huán)節(jié)。動脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞在損傷處浸潤。單核細(xì)胞在趨化因子（主要是單核細(xì)胞趨化蛋白-1）的作用下于損傷處附著、滾動、黏附并遷移至內(nèi)皮下，形成慢性炎癥反應(yīng)，這符合痰蓄積凝結(jié)、膠著難祛的特性。有研究發(fā)現(xiàn)痰濁與血清MCP-1的表達(dá)水平密切相關(guān)，臨床通過采用消痰方治療可有效調(diào)節(jié)其血清MCP-1的表達(dá)，以達(dá)到緩解臨床癥狀的目的[13]。同時(shí)，循環(huán)中的低密度脂蛋白（LDL）在動脈內(nèi)膜下聚集并被氧化修飾成氧化LDL（OX-LDL）之后，能夠促進(jìn)AS的形成。對比中醫(yī)古籍，《靈樞·百病始生》篇云：“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”《類證治裁·積聚論法》指出：“諸有形而堅(jiān)著不移者，為積?！闭f明痰瘀互結(jié)是體內(nèi)積聚包塊的根本原因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對AS的病理認(rèn)識與祖國醫(yī)學(xué)痰瘀致病從微漸積的病變過程相一致。

炎癥反應(yīng)貫穿AS發(fā)病的各個階段，可能是多種AS致病機(jī)制的共同環(huán)節(jié)或通路。關(guān)于炎癥與AS的研究，主要集中于炎性細(xì)胞、各種炎癥因子及免疫機(jī)制在AS發(fā)生、發(fā)展中的重要影響和相互關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)識疾病主要通過致病因素或繼發(fā)的病理性產(chǎn)物所引起的臨床表現(xiàn)來分析，現(xiàn)代有研究[14]對痰的本質(zhì)進(jìn)行總結(jié)，目前發(fā)現(xiàn)痰與水液代謝、炎癥、血脂代謝、物質(zhì)能量代謝、免疫調(diào)節(jié)等有關(guān)。C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種非特異性炎性標(biāo)志物，血清CRP水平與血管壁厚度呈正相關(guān)[15]，此外，黏附因子、炎癥因子、基質(zhì)金屬蛋白酶等在AS的進(jìn)展中亦起重要促進(jìn)作用，常作為觀察臨床治療效果的檢測指標(biāo)。潘曉蓉[16]等人采用活血祛瘀、祛濕泄?jié)岬幕鱿邷委燁i動脈粥樣硬化性腦梗死，能顯著降低血清中的hs-CRP、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）水平，同時(shí)降低了頸動脈內(nèi)中膜的厚度和最大斑塊厚度。通過藥物干預(yù)治療前后臨床指標(biāo)的對比，在病理學(xué)方面對痰瘀致病的內(nèi)涵進(jìn)行了擴(kuò)展。

4 “痰”“瘀”在AS病變分期中的病理學(xué)特征

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[17]認(rèn)為痰瘀互結(jié)是AS病變的主要病機(jī)，應(yīng)始終貫穿于AS發(fā)生、發(fā)展的整個病理過程，并將AS分為氣滯痰瘀互結(jié)、氣虛痰瘀互結(jié)、血虛痰瘀互結(jié)、陰虛痰瘀互結(jié)、陽虛痰瘀互結(jié)五種證型。痰具有逐漸蓄積、流動不測、粘滯膠著、凝結(jié)積聚等病理特征，瘀具有滯澀不暢、停蓄瘀積的特征，痰多挾瘀，二者常相互為患，基于痰濁與瘀血的特征及致病特點(diǎn)，筆者從以下幾個方面總結(jié)在AS病理分期過程中“痰”和“瘀”的病理學(xué)表現(xiàn)形式。

4.1 粥樣斑塊前期 AS受累動脈病變是從內(nèi)膜開始，當(dāng)動脈內(nèi)皮損傷后，血液中的脂類物質(zhì)透過血管內(nèi)皮，在內(nèi)膜下聚集形成脂肪顆粒。血液中單核細(xì)胞亦在炎癥因子的驅(qū)動下遷移至內(nèi)膜下，分化為巨噬細(xì)胞并迅速吞噬脂質(zhì)顆粒形成泡沫細(xì)胞。病變局部泡沫細(xì)胞連接成片狀及團(tuán)塊樣分布，致內(nèi)膜向管腔內(nèi)突出形成脂質(zhì)斑點(diǎn)呈條紋狀分布。層狀泡沫細(xì)胞的增多且內(nèi)膜進(jìn)一步增厚時(shí)，病變中大量泡沫細(xì)胞凋亡，細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)釋放入細(xì)胞外并聚集形成多個小的脂質(zhì)池。高血壓、糖尿病、吸煙、血流動力學(xué)改變等是造成動脈內(nèi)皮損傷的主要原因，而脂質(zhì)池的形成是AS前期的重要病理改變。源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的膏脂學(xué)說是早期脂代謝紊亂的論述，《靈樞·衛(wèi)氣失常論》曰：“人有脂，有膏，有肉?！备嘀c津液同為一源，為津液之稠濁者，并可化生入血中，若攝入過多，利用、代謝紊亂，則生痰濁，最終可化生成有形之斑塊。

此外，動脈內(nèi)皮受損后，炎癥細(xì)胞在損傷處浸潤，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷，促使AS的發(fā)生、發(fā)展，目前有學(xué)者[18]認(rèn)為，炎性因子水平與痰濁瘀血致病之間呈正相關(guān)關(guān)系。韓學(xué)杰[19-20]等人認(rèn)為，由外感淫邪、情志失常、飲食失節(jié)等原因使內(nèi)臟功能失常，引起類脂代謝失調(diào)、阻礙血液正常運(yùn)行等痰瘀互結(jié)變化，痰為脂質(zhì)代謝紊亂，淤為微循環(huán)功能障礙，痰瘀互結(jié)可致血管內(nèi)皮損傷。痰濁、瘀血日久既是致病的始動因子，也是致病病變的病理產(chǎn)物，此期的痰濁、瘀血主要作為致病因素存在于血管系統(tǒng)中。

4.2 粥樣斑塊期 此時(shí)期的病理學(xué)特征為斑塊內(nèi)脂質(zhì)池融合形成黃色粥樣脂質(zhì)核心。脂質(zhì)核心周圍分布少許毛細(xì)血管，而巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞及淋巴細(xì)胞則聚集于斑塊周邊區(qū)域。脂質(zhì)核心與血管管腔間分隔組織亦以炎性細(xì)胞為主要成分，平滑肌細(xì)胞及膠原纖維較少，未形成纖維帽，故此時(shí)期斑塊較易破裂或繼發(fā)血栓形成。應(yīng)用超聲檢測可清晰探查血管內(nèi)中膜厚度和粥樣硬化斑塊。中醫(yī)認(rèn)為病理產(chǎn)物類致病因素具有既是病理產(chǎn)物，又是致病因素的雙重特點(diǎn)，“痰”和“瘀”是最常見的病理產(chǎn)物類致病因素。動脈內(nèi)皮損傷后，炎性因子既是致病因素，同時(shí)又是病理產(chǎn)物，與痰瘀致病有類似之處。

痰分有形之痰和無形之痰，有形之痰多指肉眼所看到的病理性物質(zhì)，多來源于肺臟，正如《靈素節(jié)注類編·諸風(fēng)病證》云：“肺下之邪，與津液膠結(jié)，故唾出稠痰如涕?！敝斓はM(jìn)一步擴(kuò)展了痰的概念，《丹溪心法》說：“人身上中下有塊者，皆痰也。”明清至今，對痰結(jié)生腫塊的認(rèn)識逐漸深入，AS乃現(xiàn)代檢查技術(shù)下探及的病理性腫塊，與有形之痰核有類似之處，正如中醫(yī)對臟腑的認(rèn)識，是以解剖發(fā)現(xiàn)的組織器官的結(jié)構(gòu)形態(tài)之象為依據(jù)并命名，中醫(yī)發(fā)展遠(yuǎn)在數(shù)千年前，當(dāng)時(shí)既沒有進(jìn)步的科學(xué)依據(jù)，又沒有精良的器械利用，因而對動脈粥樣硬化斑塊的認(rèn)識不如其他可見的有形體表腫塊一樣詳盡，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的廣泛臨床應(yīng)用可作為中醫(yī)觀察疾病本質(zhì)的進(jìn)一步補(bǔ)充。

4.3 纖維斑塊期與復(fù)雜斑塊期 纖維斑塊期病理學(xué)特征為脂質(zhì)核心與管腔間形成纖維帽，纖維帽的過度增生可迅速加重管腔的狹窄。復(fù)雜斑塊期病理學(xué)特征為斑塊表面出現(xiàn)破潰、斑塊內(nèi)部出血或繼發(fā)血栓形成。由于頸動脈位置表淺，彩色多普勒超聲波探查可監(jiān)測斑塊的部位、形態(tài)、表面纖維帽的完整性及斑塊內(nèi)聲學(xué)特征，并可測量斑塊的厚度、識別斑塊的形態(tài)，是可靠的血管終點(diǎn)結(jié)局的替代指標(biāo)[21]。有學(xué)者[22]通過觀察頸動脈粥樣硬化病人的斑塊特征與中醫(yī)證候分布情況，結(jié)果顯示硬斑和兩種斑（硬斑+軟斑或硬斑+混合斑或軟斑+混合斑）病人以痰熱內(nèi)蘊(yùn)證為主，軟斑病人以血脈瘀阻證為主，混合斑和三種斑（硬斑+軟斑+混合斑）病人以痰瘀互結(jié)證為主，并以此論證頸動脈斑塊特征與中醫(yī)痰、瘀有關(guān)，各種性質(zhì)的斑塊，其痰和瘀各有側(cè)重。

5 “痰”“瘀”在AS相關(guān)性心腦血管事件中的病理學(xué)特征

AS斑塊形成而后管腔狹窄導(dǎo)致問題血管供血區(qū)域組織灌注減少或斑塊脫落后，沿著血流阻塞各級分支血管，是動脈粥樣硬化的主要終點(diǎn)事件，臨床上約69%的缺血性腦卒中伴有頸動脈粥樣硬化斑塊形成。中醫(yī)學(xué)指出血瘀與臟器局部出血或缺血、缺氧、血液循環(huán)障礙等相關(guān)，而這些病理、病機(jī)變化也與動脈粥樣硬化病變有著本質(zhì)的內(nèi)在聯(lián)系，中醫(yī)將血栓、動脈粥樣硬化斑塊等定為有形之瘀。趙步長[23]教授在總結(jié)前人治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，開創(chuàng)性地提出了因心腦同源、心腦血管疾病都具有一致的病理基礎(chǔ)，在預(yù)防和治療心腦血管動脈粥樣硬化病變方面應(yīng)“腦心同治”的論斷。在“腦心同治”理論指導(dǎo)下，活血化瘀療法在治療嚴(yán)重心腦血管病變中發(fā)揮了重要的作用。目前，多種活血化瘀中成藥，如丹參或丹參多酚注射液、通心絡(luò)膠囊、腦心通膠囊、消栓腸溶膠囊等已在臨床防治心腦血管疾病中廣泛應(yīng)用，顯示出良好的療效。2021年AS中西醫(yī)防治專家共識推薦用于治療AS的20種口服中成藥，其中具有活血化瘀或活血祛瘀功效的藥物多達(dá)16種[24]，同時(shí)多個臨床研究顯示活血化瘀藥物針對心腦血管疾病共同的基礎(chǔ)——AS亦發(fā)揮了多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的治療效應(yīng)。

6 結(jié)語

動脈粥樣硬化及斑塊的形成從微觀來說為積少成多、由無形到有形的病理過程，與痰瘀致病逐漸成積相類似，AS血液中的脂類物質(zhì)、泡沫細(xì)胞堆積、粥樣硬化斑塊形成，以及慢性炎癥中的炎性細(xì)胞、炎性因子等，皆可視作AS病變中痰和瘀的病理性表現(xiàn)。本文對AS病變進(jìn)展中痰和瘀的病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行梳理，以期為中醫(yī)痰瘀同治AS提供理論依據(jù)，為臨床研究中醫(yī)治療AS的指標(biāo)及具體調(diào)控機(jī)制提供思路。心腦血管疾病同源于AS，同治于AS，早期AS常無明顯臨床癥狀。中醫(yī)講究整體觀，未病先防，早在《內(nèi)經(jīng)》中就明確提出了“治未病”的思想，早期發(fā)現(xiàn)并延緩AS的病變進(jìn)程可有效降低心腦血管終點(diǎn)事件，降低心腦血管帶來的健康危害。