本科實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力與臨床決策能力的相關(guān)性研究

龔 晴，夏 添，杜 潔，廖美寧，趙婉瑩，吉彬彬

護(hù)理臨床決策能力是指在護(hù)理臨床實(shí)踐過程中護(hù)士結(jié)合理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用評(píng)判性思維，對(duì)面臨的現(xiàn)象、情境或問題，根據(jù)一定的目標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)擬定若干個(gè)可供選擇的方案，從中作出決斷并付諸實(shí)施的一個(gè)完整的、多程序的復(fù)雜過程，是行為過程與思維過程的統(tǒng)一體[1]。鑒于臨床工作環(huán)境的復(fù)雜性、動(dòng)態(tài)性和不確定性，為保證護(hù)理專業(yè)本科實(shí)習(xí)生(護(hù)生)安全有效地進(jìn)行專業(yè)實(shí)踐，培養(yǎng)優(yōu)秀合格的臨床護(hù)理后備軍，《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——護(hù)理學(xué)專業(yè)》提出護(hù)理本科生應(yīng)初步具備臨床決策能力。然而，護(hù)理本科生在校期間主要以理論知識(shí)學(xué)習(xí)和單純的操作訓(xùn)練為主，缺少綜合應(yīng)用理論知識(shí)指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)，臨床決策能力普遍較低[2]。而循證實(shí)踐作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程，已逐漸成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域的熱點(diǎn)主題[3]。護(hù)理本科生作為高素質(zhì)應(yīng)用型人才的儲(chǔ)備力量，是臨床決策和循證護(hù)理的具體實(shí)施者，臨床實(shí)習(xí)是強(qiáng)化其實(shí)踐技能、培養(yǎng)其臨床決策能力的必要途徑。故本研究旨在調(diào)查本科實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力與臨床決策能力現(xiàn)狀，探討二者之間的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法于2020年1月選取湖南省內(nèi)多所三級(jí)甲等醫(yī)院本科實(shí)習(xí)護(hù)生為研究對(duì)象。樣本量取本調(diào)查中主量表(中文版護(hù)生循證實(shí)踐能力評(píng)估量表)條目數(shù)的5倍(24×5=120)，且考慮20%的無效問卷，樣本量至少為144。納入標(biāo)準(zhǔn)：①學(xué)歷為本科，且正處于實(shí)習(xí)階段的護(hù)士；②在校護(hù)理專業(yè)學(xué)習(xí)時(shí)間≥2年；③知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間不在崗；②在醫(yī)院實(shí)習(xí)期間連續(xù)請(qǐng)假超過3個(gè)月；③在校學(xué)習(xí)期間休學(xué)時(shí)間超過半年。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問卷，主要包括性別、家庭居住地、是否為獨(dú)生子女、畢業(yè)院校、實(shí)習(xí)醫(yī)院、實(shí)習(xí)模式、實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)、相關(guān)課程培訓(xùn)等相關(guān)信息，共14個(gè)條目。

1.2.2 中文版護(hù)生循證實(shí)踐能力評(píng)估量表(EBP-COQ) 該量表由Ruzafa-Martinez[4]等編制、周曉美等[5]翻譯并修訂，由循證實(shí)踐態(tài)度、循證實(shí)踐技能和循證實(shí)踐知識(shí)3個(gè)維度、24個(gè)條目組成(8個(gè)條目為反向計(jì)分條目)。所有條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，將“非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意”分別賦值，正向條目按照“1～5分”賦值，反向條目按照“5～1分”賦值，總分24～120分，得分越高表示自我感知的循證實(shí)踐能力越強(qiáng)。該量表具有良好的信效度[5]，可用于評(píng)估我國(guó)護(hù)生的循證實(shí)踐能力。

1.2.3 護(hù)理臨床決策意識(shí)量表(Clinical Decision-Making in Nursing Scale,CDMNS) 該量表由Jenkins[6]于1985年研制，Guo[7]于2011年將其翻譯為中文版。該量表包括尋找解決問題的方法、確定解決問題的目標(biāo)、反復(fù)評(píng)價(jià)實(shí)施的效果和再次搜索相關(guān)信息4個(gè)維度，共40個(gè)條目(18個(gè)反向計(jì)分條目)。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，將“從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是”分別賦值，正向條目按照“1～5分”賦值，反向條目按照“5～1分”賦值，總分40～200分，得分越高表明護(hù)理臨床決策能力越強(qiáng)。該量表具有良好的信效度[8]，可用于評(píng)估我國(guó)臨床護(hù)理群體的護(hù)理臨床決策意識(shí)。

1.3 資料收集方法 2021年1月采用便利抽樣法選取三級(jí)甲等醫(yī)院本科實(shí)習(xí)護(hù)生共181人，通過問卷星填寫調(diào)查問卷，皆采用匿名方式提交。2021年2月將收集的調(diào)查信息導(dǎo)入SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本次調(diào)查發(fā)放問卷181份，有效回收140份，有效回收率為77.35%。

2 結(jié)果

2.1 本科實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力與臨床決策能力現(xiàn)狀 本科實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力得分為(84.70±9.51)分，條目均分中得分最高的是循證實(shí)踐態(tài)度維度，最低的是循證實(shí)踐知識(shí)維度。本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床決策能力得分為(142.41±15.04)分。臨床決策能力中等的有88人(占62.86%)，臨床決策能力較強(qiáng)的有52人(占37.14%)。條目均分中得分最高的是再次搜索相關(guān)信息維度，得分較低的是確定解決問題的目標(biāo)維度和反復(fù)評(píng)價(jià)實(shí)施的效果維度。詳見表1。

表1 本科實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力與臨床決策能力得分情況(n=140) 單位：分

2.2 本科實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力與臨床決策能力單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，是否學(xué)習(xí)過循證護(hù)理相關(guān)課程或參與過相關(guān)培訓(xùn)、不同專業(yè)態(tài)度和能否勝任護(hù)理工作的本科實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；是否學(xué)習(xí)過循證護(hù)理相關(guān)課程或參與過相關(guān)培訓(xùn)、不同專業(yè)態(tài)度的本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床決策能力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 本科實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力與臨床決策能力的單因素分析 單位：分

(續(xù)表)

2.3 本科實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力與臨床決策能力的相關(guān)性分析 相關(guān)分析顯示，除循證實(shí)踐知識(shí)維度與反復(fù)評(píng)價(jià)實(shí)施的效果維度、再次搜索相關(guān)信息維度不相關(guān)外，循證實(shí)踐能力及各維度與臨床決策能力及各維度間均呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見表3。

表3 本科實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力與臨床決策能力的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 本科實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力和臨床決策能力的現(xiàn)狀分析 本科實(shí)習(xí)護(hù)生的循證實(shí)踐能力處于中等水平，其中循證實(shí)踐態(tài)度得分較高，循證實(shí)踐技能和循證實(shí)踐知識(shí)得分較低，與周曉美等[5]的研究結(jié)果一致。其主要原因可能與本科實(shí)習(xí)護(hù)生渴望獨(dú)立進(jìn)行循證實(shí)踐，但學(xué)校在本科培養(yǎng)階段對(duì)護(hù)生循證實(shí)踐能力的培養(yǎng)仍存在不足有關(guān)。大部分院校尚未對(duì)護(hù)理本科生開展單獨(dú)的循證課程，而是選擇在專業(yè)課程中融入相關(guān)循證知識(shí)和循證理念[9]。因此，建議護(hù)理教育者加強(qiáng)對(duì)本科實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力的培養(yǎng)，這也符合我國(guó)護(hù)理學(xué)類教學(xué)質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[10]中對(duì)護(hù)理本科生的培養(yǎng)目標(biāo)和畢業(yè)基本要求。

本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床決策能力處于中等水平，與朱瑞雪等[11]對(duì)國(guó)內(nèi)低年資護(hù)士的相關(guān)研究結(jié)果一致，但低于國(guó)外實(shí)習(xí)護(hù)生的研究結(jié)果[12]。這可能與國(guó)外護(hù)理教育更注重自主這一方面的培養(yǎng)，較早地開設(shè)了臨床決策課程及相關(guān)培訓(xùn)[9]，促使護(hù)生養(yǎng)成了充分尋求證據(jù)，做出良好決策的習(xí)慣有關(guān)。而國(guó)內(nèi)對(duì)臨床決策能力的培養(yǎng)起步較晚，在教育時(shí)間及教育經(jīng)驗(yàn)上仍有不足，提示我國(guó)護(hù)理教育者應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)針對(duì)臨床實(shí)踐能力的課程培訓(xùn)，學(xué)習(xí)國(guó)外教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化教育理念和培訓(xùn)方式。

3.2 本科實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力和臨床決策能力的影響因素分析 是否學(xué)習(xí)過相關(guān)課程或參與過相關(guān)培訓(xùn)、是否喜歡本專業(yè)是本科實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力和臨床決策能力的共性影響因素。①學(xué)習(xí)過相關(guān)課程的實(shí)習(xí)護(hù)士循證實(shí)踐能力和臨床決策能力更高，與前期研究[8]結(jié)果一致。因此，建議學(xué)校和醫(yī)院可通過加強(qiáng)循證護(hù)理和臨床決策相關(guān)課程建設(shè)，并納入護(hù)理本科教育計(jì)劃[13-14]、開展以Stetler循證實(shí)踐模式為理論框架的循證護(hù)理查房[15]、實(shí)踐課程中設(shè)置案例教學(xué)和嚴(yán)肅游戲(serious games,SGs)[16]等環(huán)節(jié)，借鑒國(guó)外護(hù)理本科生早接觸臨床、臨床實(shí)習(xí)貫穿課程設(shè)置全過程的漸進(jìn)式護(hù)理實(shí)習(xí)模式[17]等方式，培養(yǎng)護(hù)生循證思維和發(fā)現(xiàn)臨床問題、評(píng)價(jià)實(shí)施效果的意識(shí)和能力。②喜歡本專業(yè)的本科實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力和臨床決策能力更高，這可能與喜歡本專業(yè)的護(hù)生具有更強(qiáng)的職業(yè)認(rèn)同有關(guān)。護(hù)士職業(yè)認(rèn)同是指護(hù)士本人對(duì)護(hù)理職業(yè)所持的看法和情感，以及決定自身職業(yè)行為傾向的心理狀態(tài)[18]。護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同越強(qiáng)，在護(hù)理工作中的積極性就越高，更愿意學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技能[19]。因此，建議護(hù)理管理者和護(hù)理教育者開展針對(duì)職業(yè)認(rèn)同的認(rèn)知干預(yù)[20]，培養(yǎng)本科實(shí)習(xí)護(hù)生良好的專業(yè)態(tài)度，提升本科實(shí)習(xí)護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同。

此外，認(rèn)為自己能勝任護(hù)理工作的實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力更高，這與Herliani等[21]的研究結(jié)果一致。提示護(hù)理教育者應(yīng)關(guān)注本科實(shí)習(xí)護(hù)生工作效能感和勝任力的培養(yǎng)，如開展以崗位勝任力為核心的本科護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)模式[22]，提高本科實(shí)習(xí)護(hù)生勝任力，促進(jìn)其循證實(shí)踐能力的發(fā)展。

3.3 本科實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力與臨床決策能力的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，本科實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力與臨床決策能力呈正相關(guān)，即循證實(shí)踐能力越強(qiáng)，臨床決策能力越強(qiáng)。循證實(shí)踐是指將現(xiàn)有最佳研究證據(jù)與病人的價(jià)值觀和臨床情況結(jié)合起來進(jìn)行臨床決策的過程[23]。培養(yǎng)本科實(shí)習(xí)護(hù)生的循證實(shí)踐能力，可以幫助護(hù)生更好地結(jié)合研究證據(jù)、病人價(jià)值觀和臨床情況，從而做出更好的臨床決策，為病人提供更科學(xué)、有效的護(hù)理方案，增加護(hù)理干預(yù)的有效性，提升護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

本科實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力和臨床決策能力均處于中等水平，且二者呈顯著正相關(guān)。學(xué)習(xí)過相關(guān)課程或參與過相關(guān)培訓(xùn)、喜歡本專業(yè)的本科實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力和臨床決策能力更強(qiáng)，能勝任護(hù)理工作的本科實(shí)習(xí)護(hù)生循證實(shí)踐能力更強(qiáng)。護(hù)理教育者和管理者應(yīng)加強(qiáng)循證實(shí)踐和臨床決策相關(guān)課程建設(shè)、積極探索教學(xué)方法和實(shí)習(xí)模式改革，著力培養(yǎng)本科實(shí)習(xí)護(hù)生的專業(yè)興趣和工作效能感勝任力，以提高護(hù)生的循證實(shí)踐能力和臨床決策能力。雖然本研究樣本量較小，但調(diào)查對(duì)象來源較廣，建議今后進(jìn)一步開展大樣本的調(diào)查。