關(guān)節(jié)鏡結(jié)合開放滑膜切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎

戴 祝,陳志偉,廖 瑛

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,湖南衡陽421001)

關(guān)節(jié)鏡結(jié)合開放滑膜切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎

戴 祝,陳志偉*,廖 瑛

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,湖南衡陽421001)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡結(jié)合開放滑膜切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的手術(shù)方法及臨床療效。 方法回顧性收集38例膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎患者的臨床資料,其中18例在關(guān)節(jié)鏡結(jié)合開放下行膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù),20例行全關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù),分析兩組患者的臨床資料,從手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后疼痛VAS評分、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動度、Lysholm功能評分等方面進(jìn)行比較。 結(jié)果 關(guān)節(jié)鏡結(jié)合開放組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量方面低于全關(guān)節(jié)鏡組,在切口長度、術(shù)后疼痛VAS評分、術(shù)后住院天數(shù)方面高于全關(guān)節(jié)鏡組,末次隨訪時(shí)兩組膝關(guān)節(jié)屈曲活動度及Lysholm功能評分無顯著性差異。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡結(jié)合開放滑膜切除術(shù)能徹底清理膝關(guān)節(jié)增生的滑膜,且手術(shù)操作方便,療效滿意。

滑膜切除術(shù); 關(guān)節(jié)鏡; 膝關(guān)節(jié); 滑膜炎

膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的處理是骨科臨床中的難題,常見原因包括慢性感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、滑膜結(jié)核等,常需要手術(shù)徹底清理增生的滑膜及壞死組織。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,目前多采用關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)[1]。但是對于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎,全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)存在時(shí)間長、手術(shù)器械如刨削器耗損大有斷裂的風(fēng)險(xiǎn)、難以徹底止血、病灶殘留等不足。2009年6月～2013年6月,本科室采用關(guān)節(jié)鏡結(jié)合開放滑膜切除術(shù)治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎患者18例,即關(guān)節(jié)鏡下清理膝前室、內(nèi)、外側(cè)間室、后內(nèi)、后外室,膝前直切口,開放切除膝關(guān)節(jié)髕上囊及內(nèi)外側(cè)隱窩增生的滑膜,與本院同期行全關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)的20例慢性滑膜炎患者進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全關(guān)節(jié)鏡組20例,其中男14例,女6例,年齡18～54歲,平均35.2歲,病程4月～3年,平均8.2個(gè)月;其中膝關(guān)節(jié)慢性感染6例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例,彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎5例,膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核2例。關(guān)節(jié)鏡結(jié)合開放組18例,其中男12例,女6例,年齡16～56歲,平均34.8歲,病程3月～2年,平均6.8個(gè)月;其中膝關(guān)節(jié)慢性感染5例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例,彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎4例,膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核2例。主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、積液、疼痛、活動受限。體格檢查:膝關(guān)節(jié)腫脹,局部皮溫稍高,膝關(guān)節(jié)周圍壓痛,膝關(guān)節(jié)活動明顯受限,浮髕試驗(yàn)陽性,患側(cè)大腿肌肉萎縮。術(shù)前核磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)顯示膝關(guān)節(jié)大量積液并滑膜增厚。兩組患者在年齡、性別、病程、癥狀、體征、輔助檢查方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 全關(guān)節(jié)鏡組 所有患者均按一定順序清理膝關(guān)節(jié),先用刨削器清理膝前室增生的滑膜及脂肪墊,然后清理內(nèi)、外側(cè)間室,包括內(nèi)、外側(cè)半月板上下方的滑膜,然后清理髁間窩,通過后交叉韌帶與股骨內(nèi)髁外側(cè)面之間的通道,伸直位將關(guān)節(jié)鏡通過前外入路插入后內(nèi)室,作后內(nèi)側(cè)入路,清理后內(nèi)室。由前內(nèi)側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡,通過前交叉韌帶與股骨外髁內(nèi)側(cè)面之間的通道,插入后外間室,作后外側(cè)入路,清理后外室。4例患者膝關(guān)節(jié)后方滑膜增生嚴(yán)重,采用了跨后縱膈入路清理,由后內(nèi)側(cè)入路插入鏡頭,后外側(cè)入路插入刨削器或射頻汽化儀清理,或由后外側(cè)入路插入鏡頭,后內(nèi)側(cè)入路插入刨削器或射頻汽化儀清理。伸直膝關(guān)節(jié),作上外入路,清理髕上囊,從上外入路插入關(guān)節(jié)鏡,從前內(nèi)及前外入路插入刨削器清理內(nèi)、外側(cè)隱窩及膝前殘留的滑膜,射頻汽化儀止血。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡結(jié)合開放組 膝前室、內(nèi)、外側(cè)間室、后內(nèi)、后外室清理同全關(guān)節(jié)鏡組,2例采用了跨后縱隔入路,以上清理完成后,伸直膝關(guān)節(jié),于膝前髕骨近側(cè)作長約5～6 cm直切口,逐層切開,距離股四頭肌腱內(nèi)側(cè)邊緣1 cm縱行劈開股四頭肌腱,暴露膝關(guān)節(jié)腔,徹底切除髕上囊及內(nèi)外側(cè)隱窩增生的滑膜,放松止血帶電凝止血,放置引流管,逐層縫合,加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后手術(shù)部位加壓包扎,患肢全長用彈力繃帶包扎,留置引流管24～48 h,未進(jìn)行持續(xù)關(guān)節(jié)腔灌洗。盡早進(jìn)行股四頭肌等長收縮、直腿抬高、踝泵練習(xí)。術(shù)后3天開始被動活動鍛煉,患肢能自主抬離床面后開始扶雙拐患肢部分負(fù)重下床活動,術(shù)后4周患肢完全負(fù)重。慢性感染患者術(shù)后抗生素治療至體溫正常、引流管拔除后2周。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者繼續(xù)正規(guī)抗類風(fēng)濕治療,滑膜結(jié)核患者,經(jīng)病檢確診后立即開始抗癆治療。

1.4 觀察指標(biāo)

從手術(shù)時(shí)間、切口總長度、術(shù)后疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動度、Lysholm功能評分等方面進(jìn)行比較。膝關(guān)節(jié)屈曲活動度及Lysholm功能評分為末次隨訪時(shí)的結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

典型病例見圖1和圖2。

術(shù)后早期隨訪,所有患者傷口均一期愈合,無傷口感染、血腫形成、血管神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。關(guān)節(jié)鏡結(jié)合開放組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量方面低于全關(guān)節(jié)鏡組,在切口總長度、術(shù)后疼痛VAS評分、術(shù)后住院天數(shù)方面高于全關(guān)節(jié)鏡組(P＜0.05)(見表1)。

所有患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間12～48月,平均30.5月。末次隨訪時(shí),術(shù)后兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動度及Lysholm功能評分無顯著性差異(P＞0.05)(見表1)。

圖1 全關(guān)節(jié)鏡組典型病例,男,61歲,膝關(guān)節(jié)慢性感染 A:術(shù)前MRI;B:關(guān)節(jié)鏡下見關(guān)節(jié)腔大量炎性壞死組織;C:手術(shù)切口

圖2 關(guān)節(jié)鏡結(jié)合開放組典型病例,男,43歲,膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 A:術(shù)前MRI;B:關(guān)節(jié)鏡下見關(guān)節(jié)腔大量滑膜增生;C:手術(shù)切口

表1 兩組術(shù)后臨床情況的比較

3 討 論

導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)慢性腫脹的常見原因包括膝關(guān)節(jié)慢性感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、滑膜結(jié)核等導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)大量滑膜增生,反復(fù)積液,術(shù)前通常難以明確診斷,保守治療效果欠佳。通過手術(shù)徹底清除感染壞死組織,徹底清除增生的滑膜是治療以上疾病的有效方法[1],同時(shí)對切取的組織進(jìn)行病檢,以便明確診斷。術(shù)前考慮膝關(guān)節(jié)慢性感染的患者,術(shù)前常有反復(fù)膝關(guān)節(jié)穿刺抽液史,部分患者有關(guān)節(jié)腔注射藥物史及長時(shí)間抗生素治療史,入院后經(jīng)關(guān)節(jié)腔穿刺,生理鹽水500 mL+慶大霉素16 u灌洗治療3次,關(guān)節(jié)腔積液不消退,即考慮行關(guān)節(jié)鏡下全關(guān)節(jié)清理術(shù)[1]。明確診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者,經(jīng)6個(gè)月的正規(guī)抗類風(fēng)濕治療效果不佳,膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹,排除感染,考慮行滑膜切除術(shù)[2-3]。彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎病灶累及范圍常較廣,多累及關(guān)節(jié)囊外,部分患者術(shù)前磁共振較典型,病程6月以上,保守治療效果欠佳,考慮手術(shù)治療[4-5]。膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核術(shù)前確診困難,部分患者膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹,術(shù)前無法確診,經(jīng)保守治療無效,MRI顯示關(guān)節(jié)腔大量滑膜增生,也可行膝關(guān)節(jié)探查及清理手術(shù)[6]。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)是目前的主流。關(guān)節(jié)鏡能到達(dá)膝關(guān)節(jié)前、后側(cè)室,通過變換插入的深度及轉(zhuǎn)換鏡頭視角,配合特殊的體位,能觀察到關(guān)節(jié)腔幾乎全部角落,能對包括前、后交叉韌帶之間,內(nèi)、外側(cè)半月板上、下表面、內(nèi)、外側(cè)隱窩等區(qū)域進(jìn)行廣泛徹底的清理[1]。術(shù)中大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,關(guān)節(jié)腔充盈可以減輕和防止術(shù)后粘連,也可以沖洗掉各種碎屑以及炎癥因子、免疫復(fù)合物等,術(shù)后無需行關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗,避免了持續(xù)沖洗帶來的麻煩及可能的繼發(fā)感染。關(guān)節(jié)鏡下視野清晰,鏡下圖像通過監(jiān)視器放大,易于辨認(rèn)病變組織及正常組織。通過刨削器清理,不容易損傷正常結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小、美觀、創(chuàng)傷小,可以早期功能鍛煉,患者容易接受[6-7]。本研究中全關(guān)節(jié)鏡組療效滿意。

但是全關(guān)節(jié)鏡下全膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)操作時(shí)間較長,通常超過90 min,需要兩次及以上止血帶時(shí)間,可能出現(xiàn)肢體感覺障礙等止血帶反應(yīng)。在全關(guān)節(jié)鏡組按特定的程序清理膝關(guān)節(jié),先清理膝前室及內(nèi)、外側(cè)間室,以便在后續(xù)操作中有寬闊的視野。膝關(guān)節(jié)后室的顯露及清理是手術(shù)的難點(diǎn),在作后內(nèi)及后外入路及清理過程中有損傷膝關(guān)節(jié)后方血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)盡量在第一次止血帶時(shí)間內(nèi)完成,以便保持清晰的視野。最后清理髕上囊及內(nèi)外側(cè)隱窩,通過作上外入路,可以獲得較好的顯露,即使在第二次止血帶時(shí)間也可以完成清理。全關(guān)節(jié)鏡下清理髕上囊時(shí),由于范圍較廣,手術(shù)器械如刨削器耗損大,有斷裂的風(fēng)險(xiǎn),本組醫(yī)生在手術(shù)過程中曾發(fā)生過兩次刨削器斷裂的情況。由于手術(shù)清理范圍較廣,通過射頻汽化儀難以徹底止血,術(shù)后引流量較多,膝關(guān)節(jié)周圍腫脹明顯。且難以徹底清理病變的滑膜,導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)可能,Chalmers等[8]報(bào)道,關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎較開放手術(shù)組有更高的復(fù)發(fā)機(jī)率。

單純關(guān)節(jié)鏡或單純切開膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)報(bào)道較多[6-7],但關(guān)節(jié)鏡結(jié)合開放膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)目前尚未見報(bào)道。在關(guān)節(jié)鏡結(jié)合開放組,首先按相同的順序在關(guān)節(jié)鏡下清理膝前室、內(nèi)外側(cè)間室及后內(nèi)及后外室,最后于膝前作小切口開放清理髕上囊及內(nèi)外側(cè)隱窩。該手術(shù)方式避免了傳統(tǒng)單純前方入路開放手術(shù)無法清理內(nèi)外側(cè)間室及后內(nèi)、后外室的缺點(diǎn),也彌補(bǔ)了全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作時(shí)間較長,器械損耗的缺點(diǎn)。該組患者手術(shù)時(shí)間較全關(guān)節(jié)鏡組顯著縮短。手術(shù)過程中能徹底清理增生的滑膜,且能直視下電凝止血,術(shù)后引流量較全關(guān)節(jié)鏡組減少。參照膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路,通過縱行劈開股四頭肌腱暴露膝關(guān)節(jié),清理完成后縫合修復(fù)股四頭肌腱,雖然手術(shù)切口較全節(jié)鏡組長,但是對膝關(guān)節(jié)功能影響較小,術(shù)后Lysholm功能評分與全關(guān)節(jié)鏡組無顯著性差異。

總之,關(guān)節(jié)鏡結(jié)合開放膝關(guān)節(jié)滑膜全切術(shù),能徹底清理膝關(guān)節(jié)增生的滑膜,手術(shù)操作方便,療效滿意,結(jié)合了關(guān)節(jié)鏡及開放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。

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Arthroscopic and Open Synovectomy for Treatment of Chronic Synovitis in the Knee

DAI Zhu,CHEN Zhiwei,LIAO Ying
(Department of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital,University of South China,Hengyang,Hunan 421001,China)

Objective To explore the technique and effectiveness of arthroscopic and open synovectomy in the treatment of chronic synovitis in the knee. Methods From June 2009 to June 2013,38 cases of chronic synovitis in the knee were treated,18 cases were treated by arthroscopic and open synovectomy,20 cases were treated by arthroscopic synovectomy.Two groups were analyzed in terms of operation time,length of the total incisions,postoperative VASscores,postoperative drainage,postoperative hospital stay,postoperative range of knee flextion,postoperative Lysholm scores. Results Arthroscopic and open group had shorter operation time,less postoperative bleeding than arthroscopic group,but had larger incisions,higher postoperative VAS scores,longer postoperative hospital stay than arthroscopic group,but the two groups showed no significant difference in postoperative range of knee flextion and postoperative Lysholm scores at the last followup. Conclusion Arthroscopic and open surgery can comepletely remove the proliferative synovium easily,the procedure is convenient and effective.

synovectomy; arthroscopy; knee; synovitis

R686.7

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.02.009

2014-09-18;

2014-11-25

湖南省社會發(fā)展支撐計(jì)劃(編號2012SK3156).

*通訊作者,E-mail:czw9915@tom.com.

(此文編輯:朱雯霞)