中等量高血壓基底節(jié)腦出血手術(shù)適應(yīng)證的探討*

王浩宇 崔建忠 魏建強(qiáng) 夏景瑞 孟祿恩 洪銘巖 王宏宇 劉 寬 欒小紅 王凱杰

(唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)外科，唐山 063000)

高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemo-rrhage，HICH)出血部位常見于基底節(jié)，占高血壓性腦出血50%～70%[1]?；坠?jié)由于特殊的解剖位置，即使少量出血也可能引起偏癱、失語等嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，治療包括內(nèi)科保守治療和手術(shù)。保守治療通過藥物改善因血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓，卻無法在短期內(nèi)清除血腫，血腫長(zhǎng)時(shí)間的存在會(huì)造成繼發(fā)性腦損害，影響患者的預(yù)后；傳統(tǒng)手術(shù)多為開放手術(shù)，手術(shù)過程中不可避免地對(duì)腦組織造成損傷，常抵消手術(shù)帶來的獲益。近年來，微創(chuàng)手術(shù)因操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，越來越多地顯示出優(yōu)勢(shì)，使之成為基底節(jié)腦出血具有前景的治療方式。中國腦出血診治指南(2019)[2]推薦，40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫；對(duì)20～40 ml中等量血腫患者，2019指南只是做了有限的推薦，即推薦發(fā)病72 h 內(nèi)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Score，GCS)≥9分經(jīng)嚴(yán)格選擇后行 微創(chuàng)手術(shù)。2020年高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南[3]指出,手術(shù)能否改善20～40 ml血腫量HICH患者的神經(jīng)功能障礙，以及是否可以加速康復(fù)等有待進(jìn)一步研究。本研究回顧性比較我院2018年8月～2021年8月采用FDFN(愛福迪恩)顱腦手術(shù)頭架微創(chuàng)手術(shù)與保守治療222例中等量高血壓基底節(jié)腦出血的臨床療效，旨在分析20～40 ml血腫量患者能否從微創(chuàng)手術(shù)中獲益，以期為臨床這部分患者如何選擇手術(shù)適應(yīng)證提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究222例，男143例，女79例。年齡(55.6±11.5)歲。均有一側(cè)肢體活動(dòng)不利，其中伴意識(shí)障礙57例，言語不清100例，頭痛嘔吐20例。CT表現(xiàn)為左側(cè)基底節(jié)出血115例，右側(cè)107例，破入腦室13例。按照多田公式[血腫量(ml)=π/6×長(zhǎng)(cm)×高(cm)×寬(cm)]計(jì)算，血腫量(25.9±3.8)ml。入院GCS中位數(shù)10.0(8.0，11.0)分，美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NHISS)[4]評(píng)分中位數(shù)18.0(17.8，22.3)分。均合并原發(fā)性高血壓Ⅱ級(jí)以上(Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí) 199例)，糖尿病37例。有吸煙史138例，飲酒史133例。按照家屬意愿選擇治療方式，分為微創(chuàng)手術(shù)組(n=112)和保守治療組(n=110)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有明確的原發(fā)性高血壓史；影像學(xué)檢查提示基底節(jié)出血，中等量血腫(體積20～40 ml)[5]；無其他腦血管病變；發(fā)病時(shí)間距手術(shù)24 h之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙和血液性疾病；肝、腎功能嚴(yán)重異常；使用抗血小板藥物或抗凝藥物。

1.2 方法

1.2.1 微創(chuàng)手術(shù)組 ①術(shù)前定位：患者剃頭后頭部貼定位膜[6]，行螺旋CT掃描。②制定手術(shù)計(jì)劃：在CT工作站進(jìn)行三維重建，選擇血腫最大層面作為穿刺平面，選取血腫長(zhǎng)軸作為穿刺方向，標(biāo)出穿刺進(jìn)針點(diǎn)和假想出針點(diǎn)以及穿刺深度(圖1)。③手術(shù)操作：全麻插管，消毒鋪單，安裝FDFN(愛福迪恩)顱腦手術(shù)頭架(圖2)，按照手術(shù)計(jì)劃在頭架引導(dǎo)下穿刺，將F12穿刺管放置至預(yù)定深度，進(jìn)行無阻力抽吸(圖3)，遇到較強(qiáng)阻力時(shí)停止抽吸。保留穿刺管，手術(shù)結(jié)束。④術(shù)后處理：術(shù)后復(fù)查頭CT，如無再出血，通過留置的穿刺管向血腫腔內(nèi)注射尿激酶30 000 U/3 ml 0.9% NaCl，每天2次，當(dāng)血腫剩余15 ml以下或<10%時(shí)，拔出頭部引流管[7]。其他治療同保守治療組。

圖1 制定手術(shù)計(jì)劃(A點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，B點(diǎn)為假想出針點(diǎn)，AB為穿刺方向，AC為穿刺深度) 圖2 FDFN顱腦手術(shù)頭架安裝完成 圖3 術(shù)中抽吸

1.2.2 保守治療組 積極內(nèi)科治療，包括監(jiān)測(cè)患者的生命體征，積極控制血壓。動(dòng)態(tài)復(fù)查頭CT，根據(jù)顱內(nèi)水腫情況調(diào)整甘露醇等脫水藥物的用量，監(jiān)測(cè)肝、腎功能電解質(zhì)等指標(biāo)。保持患者呼吸道通暢，預(yù)防墜積性肺炎和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

①安全性指標(biāo)：治療后7 d再出血(診斷標(biāo)準(zhǔn)：CT復(fù)查原出血部位新發(fā)血腫≥12.5 ml或超過原血腫量1/3為術(shù)后再出血[8])率和30 d內(nèi)病死率。②有效性指標(biāo)：治療后3、7 d血腫殘留量；治療后90、180 d 改良Rankin評(píng)分量表(Modified Rankin Scale,mRS)評(píng)分(mRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]：0分完全無癥狀；1分有癥狀但無功能障礙；2分輕度殘疾但生活可以自理；3分中度殘疾，生活不能完全自理但可獨(dú)立行走；4分重度殘疾無法獨(dú)立行走；5分臥床；6分死亡)；治療后180 d患側(cè)上、下肢肌力改善情況(肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：肌纖維無收縮；Ⅰ級(jí)：肌肉輕微收縮，但無法引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，無法產(chǎn)生動(dòng)作；Ⅱ級(jí)：肢體在無重力狀態(tài)下移動(dòng)，但不能對(duì)抗重力，肢體無法抬離床面；Ⅲ級(jí)：肢體能夠抬離床面，但又不能對(duì)抗外界阻力；Ⅳ級(jí)：肢體能夠?qū)共糠肿枇?，但比正常水平差；Ⅴ?jí)：正常肌力)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組安全性指標(biāo)比較

微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后拔管時(shí)間(56.5±12.6)h。微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后7 d內(nèi)再出血3例(2.7%)，30 d內(nèi)死亡3例(2.7%)；保守治療組治療后7 d內(nèi)再出血1例(0.9%)，30 d內(nèi)死亡5例(4.6%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者治療后7 d再出血率和30 d病死率比較

2.2 2組血腫殘留量比較

微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后3、7 d血腫殘留量明顯少于同期保守治療組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血腫殘留量比較[M(P25，P75)] ml

2.3 2組肌力比較

微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后180 d患側(cè)上、下肢肌力改善均明顯好于同期保守治療組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療后180 d患側(cè)上、下肢肌力改善情況比較[n(%)]

2.4 2組mRS評(píng)分比較

微創(chuàng)手術(shù)組治療后90、180 d mRS評(píng)分明顯優(yōu)于保守治療組(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者治療后90、180 d mRS評(píng)分比較[n(%)]

3 討論

高血壓性腦出血致殘率和致死率高居腦血管病首位[10]，患者30 d病死率達(dá)40%～50%[11，12]。血腫大小是決定HICH預(yù)后的最重要因素。血腫越大，占位效應(yīng)明顯，血腫內(nèi)神經(jīng)毒素含量就高，造成的繼發(fā)腦損傷害就越嚴(yán)重。腦出血引起繼發(fā)損害的主要機(jī)制為：①血腫對(duì)腦實(shí)質(zhì)的直接機(jī)械損傷以及擴(kuò)大導(dǎo)致的占位效應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可引起顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝，加重血腫周圍組織缺血[13]；②血液分解代謝產(chǎn)物介導(dǎo)的二次損傷，包括炎癥反應(yīng)、凝血級(jí)聯(lián)激活、紅細(xì)胞裂解后的毒性作用等各種引起內(nèi)皮損傷的因素，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加、血腦屏障破壞、腦腫脹等。因此，腦出血救治的關(guān)鍵在于盡早解除血腫對(duì)周圍正常腦組織的壓迫、緩解顱內(nèi)高壓、降低繼發(fā)性腦損害，挽救患者生命及提高生存質(zhì)量。

關(guān)于腦出血治療的兩大國際臨床研究均認(rèn)為手術(shù)與內(nèi)科保守治療相比，遠(yuǎn)期神經(jīng)功能改善及預(yù)后無明顯差異。①STICH研究：STICHⅠ研究納入1033例發(fā)病<72 h幕上腦出血患者，平均血腫體積40 ml，手術(shù)組(n=503)預(yù)后良好率26%，保守組(n=530)預(yù)后良好率為24%，2組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即手術(shù)并未改善預(yù)后；亞組分析顯示，血腫位于淺表者(距皮質(zhì)<1 cm)，手術(shù)組預(yù)后有改善趨勢(shì)?；诖耍琒TICH Ⅱ研究納入發(fā)病48 h內(nèi)血腫量10～100 ml的幕上淺表腦出血601例，結(jié)果顯示開顱手術(shù)依然沒能改善預(yù)后[14，15]。②MISTIE研究：探討立體定向微創(chuàng)穿刺聯(lián)合重組組織型纖溶酶原激活劑治療血腫的療效。MISTIE Ⅲ納入506例幕上腦出血，手術(shù)組(n=255)預(yù)后良好率為45%，內(nèi)科組(n=251)預(yù)后良好率為為41%，2組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；亞組分析顯示，血腫殘留體積<15 ml的患者術(shù)后360 d神經(jīng)功能預(yù)后更好[16，17]。

近年來，我國在微創(chuàng)治療HICH方面積累較豐富的經(jīng)驗(yàn)[18～22]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入116例血腫體積>30 ml的HICH患者，隨機(jī)分為微創(chuàng)手術(shù)組和內(nèi)科治療組，手術(shù)組病死率及殘疾率均有所下降[23]。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入22個(gè)中心304例，結(jié)果顯示微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合尿激酶顯著降低術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)和90 d病死率，改善患者90 d的日?；顒?dòng)能力[24]。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入68例血腫體積約30 ml的HICH患者，隨機(jī)分為微創(chuàng)手術(shù)組和內(nèi)科治療組，手術(shù)組平均住院日縮短，術(shù)后6周神經(jīng)功能改善情況優(yōu)于內(nèi)科治療組[25]。本研究采用FDFN顱腦手術(shù)頭架對(duì)中等量(20～40 ml)基底節(jié)腦出血患者行定位及定向微創(chuàng)手術(shù)，2組治療后7 d再出血率和30 d病死率比較差異均無顯著性(P>0.05)，但微創(chuàng)手術(shù)組患者腦內(nèi)血腫3 d基本排空，3 d時(shí)保守治療組的血腫殘留量是微創(chuàng)手術(shù)組3.9倍(21.6/5.6)，7 d時(shí)保守治療組血腫殘留量是微創(chuàng)手術(shù)組10.3倍(18.6/1.8)，微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后3、7 d血腫殘留量均明顯少于同期保守治療組(P<0.05)，說明微創(chuàng)手術(shù)相對(duì)保守治療，對(duì)血腫的早期清除有效。顱腦手術(shù)頭架根據(jù)兩點(diǎn)確定一條直線的原理，進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)方向控制。從定位到頭架引導(dǎo)手術(shù)，過程客觀、標(biāo)準(zhǔn)，保證了手術(shù)操作的一致性。只要在顱骨上確定好進(jìn)針點(diǎn)及假想出針點(diǎn)，就能保證微創(chuàng)手術(shù)方向，大大提高穿刺管放置位置的準(zhǔn)確度。

本研究微創(chuàng)手術(shù)組180 d患側(cè)上、下肢肌力改善均優(yōu)于保守治療組(P<0.05)，90、180 d mRS評(píng)分也明顯優(yōu)于保守治療組(P<0.05)。上述結(jié)果可能與手術(shù)早期清除血腫，盡早解除血腫對(duì)周圍腦組織壓迫以及減輕血腫代謝產(chǎn)物、炎性介質(zhì)等神經(jīng)毒素引發(fā)的繼發(fā)性腦損害有關(guān)[26，27]，從而使神經(jīng)功能及預(yù)后得到改善[28～30]。同時(shí)，本研究顯示微創(chuàng)手術(shù)組與保守治療組相比，7 d再出血率和30 d死亡率無差異(P>0.05)，說明微創(chuàng)手術(shù)沒有增加手術(shù)相關(guān)的再出血率和死亡率。手術(shù)操作過程中應(yīng)注意不要過度抽吸，特別是對(duì)于血腫形態(tài)不規(guī)則、出血時(shí)間較短、術(shù)前血壓較高等情況，以免增加術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究認(rèn)為對(duì)于20～40 ml高血壓基底節(jié)腦出血，微創(chuàng)手術(shù)安全性好，早期血腫清除率高，可以改善180 d患側(cè)肌力及神經(jīng)功能預(yù)后，為臨床中等量高血壓基底節(jié)腦出血選擇微創(chuàng)手術(shù)治療提供一些參考。