經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理配合標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

劉訓(xùn)儉 王 兢 李 想 王 菲 李云生

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院中心手術(shù)室，北京 100050)

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)主要包括經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)和經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎管減壓術(shù)(percutaneous endoscopic decompression，PED)[1～3]。手術(shù)需要大量使用專用器械、設(shè)備、耗材，而且不斷改進(jìn)，需要周密的手術(shù)規(guī)劃及高效的手術(shù)配合。不同護(hù)理人員工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和標(biāo)準(zhǔn)不一致，術(shù)前物品、儀器設(shè)備準(zhǔn)備、環(huán)境設(shè)置以及手術(shù)配合缺乏統(tǒng)一規(guī)范的指引，影響手術(shù)進(jìn)程和手術(shù)配合質(zhì)量。

標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(standard operation procedure，SOP)是將某一作業(yè)依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統(tǒng)一的格式描述出來(lái)，用來(lái)指導(dǎo)和規(guī)范日常工作，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，SOP就是一種工作流程標(biāo)準(zhǔn)化[4]。

針對(duì)不同護(hù)理人員以既往個(gè)人經(jīng)驗(yàn)主導(dǎo)的傳統(tǒng)方式進(jìn)行手術(shù)配合，很難通過(guò)培訓(xùn)實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作規(guī)范化、同質(zhì)化的不足，我們制定符合經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)特點(diǎn)、導(dǎo)向明確的護(hù)理臨床路徑，逐步優(yōu)化流程，把握手術(shù)護(hù)理配合關(guān)鍵控制點(diǎn)，同質(zhì)化規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)與要求，構(gòu)建經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理配合SOP。為評(píng)價(jià)SOP在手術(shù)護(hù)理配合中的應(yīng)用效果，我們?cè)O(shè)計(jì)回顧性隊(duì)列研究，經(jīng)我院生命倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(yyxssc-2022-065)豁免患者知情同意，選擇2021年3月～2022年8月200例經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，前100例為對(duì)照組，按最初依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的流程和方式進(jìn)行手術(shù)護(hù)理配合；后100例為觀察組，按照經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理配合SOP進(jìn)行手術(shù)護(hù)理配合。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年3月～2022年8月我院同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥采用相同方式實(shí)施的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷和經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)指征明確；對(duì)手術(shù)方式、麻醉方式(局麻強(qiáng)化)理解并認(rèn)可；年齡≤80歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，可堅(jiān)持側(cè)臥位或俯臥位體位至少1小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重合并癥，不適宜開(kāi)展經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)；耐受性差，不能配合完成本手術(shù)；嚴(yán)重認(rèn)知障礙。

納入200例，男104例，女96例。年齡18～78歲，(45.9±14.5)歲。均有腰痛伴放射性下肢疼痛，累及左下肢107例，右下肢90例，雙下肢3例。病程10天～20年，(1.7±1.5)年。術(shù)前MRI診斷腰椎間盤(pán)突出癥，病變節(jié)段L3/48例，L4/5124例，L5/S168例。合并高血壓17例，冠心病2例，糖尿病7例。術(shù)前均完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行基礎(chǔ)疾病篩查，將各項(xiàng)指標(biāo)調(diào)整至正常范圍。

以入院時(shí)間先后順序分組，前100例為對(duì)照組，后100例為觀察組。2組性別、年齡、病程、手術(shù)節(jié)段以及手術(shù)體位差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較(n=100)

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組手術(shù)護(hù)理配合方法 護(hù)理人員通過(guò)傳統(tǒng)帶教方式進(jìn)入手術(shù)組，在實(shí)踐中不斷總結(jié)工作要點(diǎn)形成個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。常規(guī)經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理配合工作包括：術(shù)前準(zhǔn)備器械物品、儀器設(shè)備；術(shù)中擺放體位、安置儀器設(shè)備、手術(shù)操作配合；術(shù)后器械物品處置、儀器設(shè)備歸位。以最初個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主導(dǎo)的流程和方式完成。由專門(mén)選定的評(píng)估人員，對(duì)手術(shù)配合質(zhì)量、手術(shù)間環(huán)境設(shè)置等進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2 觀察組手術(shù)護(hù)理配合方法 在優(yōu)化、細(xì)化流程及方法的SOP指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)配合。組建由護(hù)士長(zhǎng)帶隊(duì)，護(hù)理組長(zhǎng)全程負(fù)責(zé)，主任醫(yī)師審核的SOP研究小組，根據(jù)2021版《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》[5]和《經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專家共識(shí)》[6]中經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)實(shí)施流程，列出手術(shù)配合的具體環(huán)節(jié)、詳細(xì)內(nèi)容，分析可以控制的關(guān)鍵點(diǎn)。記錄和匯總具體工作過(guò)程中的問(wèn)題，探討問(wèn)題發(fā)生原因，經(jīng)過(guò)不斷修訂和優(yōu)化，構(gòu)建以患者為中心，符合經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)特點(diǎn)的護(hù)理配合SOP。內(nèi)容涉及16個(gè)工作流程，包括具體配合步驟、內(nèi)容及關(guān)鍵環(huán)節(jié)，見(jiàn)表2。護(hù)理組長(zhǎng)每月組織一次SOP培訓(xùn)，同期考核護(hù)理人員對(duì)SOP強(qiáng)調(diào)的關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)和操作要點(diǎn)的掌握程度，確保理論操作全部達(dá)標(biāo)。由護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)SOP執(zhí)行及糾偏，確保護(hù)理配合規(guī)范化。其核心是建立規(guī)范指引，保證關(guān)鍵環(huán)節(jié)操作和標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。護(hù)理人員充分學(xué)習(xí)掌握SOP的具體內(nèi)容、操作要點(diǎn)后進(jìn)入手術(shù)組，在共同討論合理規(guī)劃的工作流程指導(dǎo)書(shū)的引導(dǎo)下，按照SOP列表內(nèi)容，逐步逐項(xiàng)進(jìn)行手術(shù)護(hù)理配合，關(guān)鍵環(huán)節(jié)和操作要求標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。應(yīng)用SOP開(kāi)展經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理配合后，再次由專門(mén)選定的評(píng)估人員對(duì)相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

表2 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理配合SOP

1.2.3 觀察指標(biāo) 固定2人收集資料并錄入系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

手術(shù)時(shí)間：以麻醉單記錄為準(zhǔn)。

手術(shù)間環(huán)境設(shè)置評(píng)估：手術(shù)結(jié)束后由手術(shù)醫(yī)生無(wú)記名填寫(xiě)，從保護(hù)患者隱私、關(guān)注患者體溫、儀器設(shè)備擺放、遮擋防護(hù)額外透視部位、人和物流動(dòng)線5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，分為優(yōu)秀、優(yōu)、良、中、差五級(jí)，5項(xiàng)都合格為優(yōu)秀，1項(xiàng)不合格下降1個(gè)等級(jí)。

器械故障致手術(shù)停頓：巡回護(hù)士記錄由于器械出現(xiàn)問(wèn)題造成手術(shù)暫時(shí)停頓的例數(shù)及原因。

外出取物致手術(shù)停頓：巡回護(hù)士記錄因?yàn)檠a(bǔ)充手術(shù)所需物品而進(jìn)出手術(shù)間致使手術(shù)停頓的例數(shù)。

皮膚受壓情況：手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士觀察患者受壓部位皮膚有無(wú)出現(xiàn)發(fā)紅，按壓是否褪色，記錄皮膚壓紅、壓之褪色的例數(shù)。

2 結(jié)果

200例手術(shù)均順利完成，無(wú)嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。2組觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表3，觀察組手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)間環(huán)境設(shè)置明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)中器械故障和外出取物致手術(shù)停頓例數(shù)少，皮膚受壓少。

表3 2組觀察指標(biāo)比較(n=100)

觀察組和對(duì)照組共43例器械故障致手術(shù)停頓，包括器械安裝失誤分別為0、3例，套筒不匹配1、2例，器械準(zhǔn)備不全0、3例，器械清理不及時(shí)1、3例，環(huán)鋸磨損4、3例，穿刺針磨損3、3例，器械損壞2、2例，射頻線損壞1、1例，光源線劃痕0、2例，鏡頭視物不清2、2例，器械部件缺失1、1例，光源線不匹配0、2例，螺絲脫落未發(fā)現(xiàn)0、1例。觀察組人為原因占33.3%(5/15)，老化磨損(包括環(huán)鋸磨損、穿刺針磨損、器械損壞、射頻線損壞)占66.7%(10/15)，而對(duì)照組分別為67.9%(19/28)和32.1%(9/28)。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)針對(duì)SOP的研究較多。樊小朋等[7]建立導(dǎo)管SOP，非計(jì)劃拔管發(fā)生率明顯下降，導(dǎo)管固定、標(biāo)識(shí)規(guī)范率，護(hù)理人員對(duì)意外拔管緊急處理掌握合格率明顯提升。鄭玉榮等[8]制定留置導(dǎo)尿管SOP，有效控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率，縮短術(shù)后留置尿管時(shí)間。張瑩等[9]構(gòu)建耳科手術(shù)護(hù)理配合SOP，顯著縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)醫(yī)生滿意度。但將SOP應(yīng)用于儀器設(shè)備眾多、操作復(fù)雜、周轉(zhuǎn)迅速的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理配合的研究較少。

本研究運(yùn)用SOP工作理念，梳理手術(shù)配合全過(guò)程，列出步驟和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，逐項(xiàng)完善護(hù)理配合的詳細(xì)內(nèi)容和流程體系，通過(guò)定期培訓(xùn)考核實(shí)現(xiàn)手術(shù)護(hù)理配合標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，構(gòu)建并不斷完善經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理配合SOP，明確護(hù)理配合工作的整個(gè)流程和內(nèi)容，對(duì)操作標(biāo)準(zhǔn)、要求及關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)一。具體如下：①體位擺放標(biāo)準(zhǔn)化，準(zhǔn)備體位墊，擺放相應(yīng)的手術(shù)體位；②手術(shù)間布局標(biāo)準(zhǔn)化，儀器設(shè)備布局按照以手術(shù)床為中心的標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)位進(jìn)行安置；③物品準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化，器械物品準(zhǔn)備按照手術(shù)用物明細(xì)進(jìn)行準(zhǔn)備，并于術(shù)前檢查補(bǔ)充，需要緊急滅菌器械以紅色標(biāo)識(shí)標(biāo)注，提醒及時(shí)送滅菌，保障手術(shù)使用；④優(yōu)選靜脈穿刺部位標(biāo)準(zhǔn)化，不同手術(shù)體位按照優(yōu)選靜脈輸液位置，開(kāi)放靜脈通路；⑤器械安裝使用標(biāo)準(zhǔn)化，器械安裝拆卸嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求操作，確保正確使用；⑥連接、調(diào)試儀器設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化，確保儀器設(shè)備連接規(guī)范，輸出功率正常；⑦規(guī)范消毒范圍及鋪單操作，保障消毒效果，無(wú)菌屏障有效；⑧放射防護(hù)物品放置位置標(biāo)準(zhǔn)化，遮擋醫(yī)務(wù)人員并且不影響手術(shù)及麻醉操作，減少患者額定外照射；⑨術(shù)中觀察項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化，將患者安全、無(wú)菌操作、患者訴求及皮膚受壓情況作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)密切關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)間環(huán)境布局設(shè)置更佳，術(shù)中皮膚壓紅例數(shù)明顯減少，器械故障問(wèn)題明顯減少，且故障原因多為磨損老化，外出取物也明顯減少。

構(gòu)建SOP有以下優(yōu)點(diǎn)：①將過(guò)程串聯(lián)，詳細(xì)描述每個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)具體操作，使每個(gè)人的理解都能達(dá)到一致，且每個(gè)關(guān)鍵動(dòng)作都是標(biāo)準(zhǔn)的，保證達(dá)到期望的結(jié)果；②以作業(yè)指導(dǎo)書(shū)的形式統(tǒng)一各工序操作步驟及方法，實(shí)現(xiàn)細(xì)節(jié)的量化；③使操作過(guò)程保持長(zhǎng)期的一致性、連貫性，避免因人員流動(dòng)而造成技術(shù)流失，以提高質(zhì)量；④快速查找問(wèn)題根源，為質(zhì)量管理提供依據(jù)[10～13]。

綜上所述，在統(tǒng)一規(guī)范的指引下，護(hù)理人員可以快速熟悉護(hù)理配合的具體內(nèi)容，使操作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化，彌補(bǔ)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和工作流程的不足；促進(jìn)合理的分工合作，保障手術(shù)有條不紊地實(shí)施；有效避免人員流動(dòng)和工作銜接問(wèn)題導(dǎo)致的工作停頓，提升整體護(hù)理水平；優(yōu)化工作流程，縮減不必要的環(huán)節(jié)，以縮短手術(shù)進(jìn)程，提升工作效率，降低醫(yī)療成本。構(gòu)建SOP并應(yīng)用于手術(shù)護(hù)理配合實(shí)踐，可以促進(jìn)多科室合作，加速康復(fù)目標(biāo)的完成，使手術(shù)室護(hù)理工作朝著實(shí)用、創(chuàng)新、時(shí)代、專業(yè)的方向發(fā)展，對(duì)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全具有重要意義。