張 娟 支芬芳
江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科,江蘇淮安 223300
妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期最常見的代謝性疾病,是指在妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)任何程度糖耐量異常[1]。GDM 屬于特殊類別的糖尿病,不僅威脅產(chǎn)婦健康,且增加分娩難度,甚至造成早產(chǎn)、胎兒畸形或母嬰死亡。調(diào)查研究顯示,2018 年,全球GDM 總體患病率累計為17.6%,且不同國家的GDM 患病率為9.5%~25.8%[2]。我國隨著“三孩”政策的落實,高齡孕婦隨之增多,這也是造成GDM 患病率升高的重要因素[3]。因此對GDM 患者實施有效的干預(yù)措施對保證母嬰安全具有重要的意義[4]。國內(nèi)外研究表明,孕婦在妊娠前從事體育鍛煉可降低GDM發(fā)生風(fēng)險,同時規(guī)律的飲食也是GDM 患者控制血糖的理想手段[5]。雖然飲食運動療法在GDM 的應(yīng)用研究越來越多,但其應(yīng)用過程中飲食定量、運動強度及運動持續(xù)時間等問題尚未形成統(tǒng)一。為此,本研究就定量飲食運動制訂在妊娠糖尿病患者中的應(yīng)用進行深入研究。
選取2019 年1 月至2021 年8 月在江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院治療的98 例妊娠糖尿病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者及家屬對本研究知情同意;②符合加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會《妊娠期糖尿?。?019)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];③空腹血糖≥5.1 mmol/L,妊娠24~28 周接受75 g 糖耐量試驗(oral glucose tolerancetest,OGTT),服糖后1h 血糖10.0mmol/L,服糖后2 h血糖8.5 mmol/L,以上指標(biāo)出現(xiàn)其中任意一個指標(biāo)即可診斷為GDM[7];④意識清晰能夠與人正常交流;⑤孕齡24~32 周。排除標(biāo)準(zhǔn):①多胎妊娠;②存在認(rèn)知、心理、精神障礙;③合并妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥;④合并血液系統(tǒng)疾??;⑤合并免疫系統(tǒng)疾??;⑥既往不良孕產(chǎn)史;⑦胎兒先天性畸形;⑧存在心肺腎等器官實質(zhì)性病變。采用電腦分層抽樣法將患者分為對照組和觀察組,每組49 例,兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(YX-Z-021-01)。
表1 兩組一般資料比較
對照組采取常規(guī)護理,主要包括①疾病知識宣教血糖監(jiān)測,向患者講解飲食運動管理的重要性和血糖水平控制不佳的危害。②向患者發(fā)放膳食手冊,指導(dǎo)其減少含糖量高的食物攝入量,主食應(yīng)用粗糧替代。③定期舉辦妊娠糖尿病知識講座,給予其活動和飲食指導(dǎo),血糖控制水平不佳,需要住院接受治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施定量飲食運動制訂干預(yù),由婦產(chǎn)科護士長1 名、營養(yǎng)師1 名、責(zé)任護士3 名組建成飲食運動干預(yù)小組,其中護士長負(fù)責(zé)監(jiān)督護理干預(yù)計劃執(zhí)行情況,確保干預(yù)計劃的順利開展。小組成員討論飲食運動計劃的制訂,最終確定飲食運動干預(yù)計劃。(1)飲食管理。①每日熱能供量。根據(jù)孕前BMI 制訂。BMI<18.5 kg/m2,熱量供給量為35.1~40.0 kcal/kg;18.5~24.9 kg/m2,熱量供給量為30.1~35.0 kcal/kg;>24.9~29.9 kg/m2,熱量供給量為25.1~30.0 kcal/kg;>29.9 kg/m2,熱量供給量為25.0 kcal/kg。②主食量估算。1 份=25 g面粉=35 g 全麥面包/饅頭=65 g 熟米飯。2 份=50 g 面粉=75 g 饅頭,50 g 生米=140 g 熟米飯。1 份肉食=2 塊帶魚=2 塊排骨=8 只蝦。③餐次分配。早餐在7∶00 前完成,熱量攝入量為15%,上午加餐時間在上午9∶00—10∶00 完成,熱量攝入量為15%。中餐時間在11∶30—12∶30 完成,熱量攝入量為30%,下午加餐時間為15∶00—16∶00,熱量攝入量為10%,晚餐進食時間為17∶00—17∶30,熱量攝入量為20%。④血糖監(jiān)測。監(jiān)測空腹血糖及3 次正餐后2 h 血糖,理想空腹血糖目標(biāo)值為<5.3 mmol/L,餐后2 h 血糖<6.7 mmol/L,加餐可吃水果,當(dāng)餐后2 h血糖>6.7 mmol/L,加餐水果應(yīng)用黃瓜代替。(2)運動管理。①孕齡<28 周:有氧休閑肌肉運動、有氧舞蹈、健身操、拉力帶等。運動時間為3~5 次/周。運動強度為中等偏高。②孕齡28~36 周:伸展運動,主要運動項目為孕婦瑜伽、孕婦柔軟體操、打太極拳、拉筋動作等。運動時間為5~7 次/周,每個動作堅持1 min。運動強度為中等。③孕齡>36 周:生活形態(tài)體能活動。主要項目包括散步、爬樓梯、園藝活動、逛街購物、拖地、逛街購物等。運動時間為每天運動時間在30 min以上。運動強度為適中。④運動指導(dǎo)補充:a.建立運動管理微信群,并實行打卡制,對患者運動實施監(jiān)督。b.禁止在過冷、過熱環(huán)境下運動,運動過程中,避免彈跳、跳躍、仰臥姿勢等大幅度動作,且在出現(xiàn)氣短、勞累等癥狀應(yīng)立即停止訓(xùn)練。運動訓(xùn)練適宜循序漸進,整個運動過程分為熱身、伸展及運動后調(diào)息3 個階段進行。
①自我管理能力:采用糖尿病自我管理行為量表(summary of diabetes self care activities,SDSCA)[8]進行評價,該量表包括12 個條目,共包括最近1 周7 d 內(nèi)健康飲食、進食蔬菜水果、遵醫(yī)囑血糖監(jiān)測、30 min 運動及進食油脂多食物的天數(shù)5 項,以每周符合條件的天數(shù)為最終得分。②血糖水平:干預(yù)前后,采集患者空腹及餐后2 h 靜脈血,測量其空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白水平[9]。③母嬰并發(fā)癥:記錄兩組產(chǎn)婦感染、羊水過多、巨大兒(新生兒體重≥4 kg)及新生兒低血糖(全血血糖<2.2 mmol/L,早期無癥狀,嚴(yán)重者出現(xiàn)少動、低體溫、驚厥、呼吸抑制、呼吸暫停)總發(fā)生率[10]。
應(yīng)用SPSS 26.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,比較采用t 檢驗;計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示,比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
干預(yù)前,兩組SDSCA 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組進食蔬菜、遵醫(yī)囑血糖監(jiān)測均高于干預(yù)前,且觀察組高于對照組,健康飲食、30 min運動、進食油脂多食物均低于干預(yù)前,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組干預(yù)前后SDSCA 評分比較(分,)
表2 兩組干預(yù)前后SDSCA 評分比較(分,)
注t1、P1 為兩組干預(yù)前比較;t2、P2 為兩組干預(yù)后比較。SDSCA:糖尿病自我管理行為量表
干預(yù)前,兩組空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白水平均低于干預(yù)前,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組血糖及糖化血紅蛋白水平比較()
表3 兩組血糖及糖化血紅蛋白水平比較()
注t1、P1 為兩組干預(yù)前比較;t2、P2 為兩組干預(yù)后比較
觀察組母嬰并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。
表4 兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]
GDM 不僅對產(chǎn)婦產(chǎn)生影響,且也不利于胎兒的健康成長,其存在的母嬰并發(fā)癥問題,需引起臨床的密切關(guān)注[11-15]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組進食蔬菜水果、遵醫(yī)囑血糖監(jiān)測評分均高于干預(yù)前,且觀察組高于對照組,健康飲食、30 min 運動、進食油脂多食物評分低于干預(yù)前,且觀察組低于對照組(P<0.05)。兩組空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白水平均低于干預(yù)前,且觀察組低于對照組(P<0.05)。這與賀笑茜等[16]研究結(jié)果一致。由此顯示,通過有效的飲食運動指導(dǎo)可提高患者自我管理能力及降低血糖水平。分析是由于定量飲食中,能夠幫助患者樹立良好的飲食習(xí)慣,根據(jù)孕前BMI 設(shè)定每天能量攝入量,嚴(yán)格根據(jù)比例攝入碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)等物質(zhì),維持機體正常代謝的前提下,促使血糖及糖化血紅蛋白控制在合理范圍內(nèi)[17-18]。持續(xù)的運動能夠調(diào)節(jié)糖代謝水平,促使肝臟內(nèi)儲存的糖原被肌肉分解,同時運動能夠大量消耗糖原分解的葡萄糖,促使胰島素誘導(dǎo)葡萄糖利用率增加,促使血糖水平逐漸降低[19]。此外,運動可促進胰高血糖素、生長素及皮質(zhì)醇等激素水平的分泌,促進胰島素與肌細(xì)胞膜受體相結(jié)合,增加胰島素敏感性,從而使肌糖原的氧化代謝及儲存能力增強,達到降糖的目的[20]。
GDM 主要表現(xiàn)為血糖升高,導(dǎo)致體內(nèi)胎兒血糖水平也發(fā)生異常。此外,在代償性滲透利尿的狀態(tài)下,胎兒排尿量增多,增加孕婦陰道感染發(fā)生率[21-22]。而在孕晚期,患者胎盤功能出現(xiàn)老化,出現(xiàn)羊水過少,以引發(fā)胎兒畸形或發(fā)育不良[23-24]。此外,GDM 患者血糖水平較高,易出現(xiàn)巨大兒,嚴(yán)重影響胎兒健康。而定量飲食運動制訂可穩(wěn)定患者血糖水平,營養(yǎng)師根據(jù)孕婦孕前BMI 及營養(yǎng)狀況,為其制訂相關(guān)飲食計劃,通過控制總能量調(diào)整其膳食結(jié)構(gòu),在確保個人營養(yǎng)的均衡攝入前提下,達到營養(yǎng)被充分利用目的,促使能量攝入更加科學(xué)[25-26]。再加以科學(xué)的運動計劃,促進糖代謝,從而降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示,觀察組母嬰并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。這與張春萍等[27]研究結(jié)果一致。由此顯示,定量飲食運動制訂可降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。
對妊娠糖尿病患者實施定量飲食運動制訂干預(yù)方式能夠提高患者自我管理水平,降低血糖及產(chǎn)后母嬰并發(fā)癥。