醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范先行區(qū)創(chuàng)建背景下濰坊市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的實(shí)踐與探索

竇全勇，王國(guó)生

(1.中共濰坊市寒亭區(qū)委黨校，山東 濰坊 261100；2.中共濰坊市坊子區(qū)民政局，山東 濰坊 261100)

隨著人口老齡化進(jìn)展加劇，為有效解決老年人患慢性病包括失能、失智和高齡行動(dòng)不便的老年人群的生活照料和醫(yī)療護(hù)理，濰坊市自2012年就積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。根據(jù)全國(guó)第七次人口普查，濰坊總?cè)丝?38.67萬(wàn)，其中60歲以上老人204.3萬(wàn)，占21.77%，老齡化高于全國(guó)3個(gè)百分點(diǎn)，已進(jìn)入中度老齡化社會(huì)[1]。為了有效應(yīng)對(duì)人口中度老齡化，提高老年人生活質(zhì)量，2022年濰坊市出臺(tái)了《濰坊市“十四五”養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》，明確提出建立醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，圍繞“在哪里養(yǎng)老”為誰(shuí)養(yǎng)老”“誰(shuí)來(lái)養(yǎng)老”“怎么養(yǎng)得更好”“如何保障”等焦點(diǎn)問(wèn)題，大力推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老已在濰坊市快速發(fā)展?，F(xiàn)對(duì)濰坊市醫(yī)養(yǎng)模式實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)，為構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)體系提供參考。

1 濰坊市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老發(fā)展歷程

2012年6月，濰坊市出臺(tái)《濰坊市社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011-2015年)》，明確提出推進(jìn)供養(yǎng)型、養(yǎng)護(hù)型和醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)，老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)主要為失能、半失能的老年人提供專門服務(wù)，重點(diǎn)實(shí)現(xiàn)生活照料、康復(fù)護(hù)理、緊急救援等功能，鼓勵(lì)在老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)中內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這一時(shí)期“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老開始萌芽。

2014年9月，濰坊市出臺(tái)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》，首次提出推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，由政府、企事業(yè)單位、社會(huì)組織共同興辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。這一時(shí)期，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策開始出臺(tái)并逐步落地生根，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)服務(wù)從為老年人提供長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)，向?yàn)榛疾?、失能、半失能老人提供醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理照料延伸發(fā)展。

2017-2021年，濰坊市連續(xù)出臺(tái)《關(guān)于加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的實(shí)施意見》《濰坊市建設(shè)全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省先行區(qū)實(shí)施方案》《濰坊市醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2018-2022 年)》《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的實(shí)施意見》等文件，這一時(shí)期醫(yī)養(yǎng)結(jié)合逐步完善并向縱深發(fā)展，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老得到了明晰和規(guī)范，政策內(nèi)容上，逐步細(xì)化、深化，并向縱深方向發(fā)展。

2 濰坊市實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的具體做法及效果

2.1 居家醫(yī)養(yǎng)模式

以“家庭醫(yī)生簽約”為手段，建立居家醫(yī)養(yǎng)模式。居家養(yǎng)老是基礎(chǔ)，濰坊市通過(guò)“網(wǎng)格化”劃片、提供每人每年130元的簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)和專職醫(yī)生上門服務(wù)，做細(xì)、做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為老年人提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和個(gè)性化健康管理服務(wù)。

濰坊市鎮(zhèn)街及以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共組建了3916支簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為100多萬(wàn)名老年人完成建檔服務(wù)，老年人簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到75%左右[2]。如奎文區(qū)探索“喘息服務(wù)”模式，采取政府購(gòu)買服務(wù)的方式，為長(zhǎng)期居家的重度失能老年人提供每人每年15天的全托服務(wù)，為老人親屬提供喘息休息時(shí)間，減輕家庭壓力。

2.2 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式

建立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式，集家政服務(wù)、日間照料、餐飲服務(wù)、醫(yī)療康養(yǎng)、托老托幼、文體娛樂等功能于一體的標(biāo)準(zhǔn)化老年人“一站式”社區(qū)服務(wù)中心，積極鼓勵(lì)社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“嵌入式”發(fā)展。

濰坊市專門印發(fā)了《濰坊市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施清查整治專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》，嚴(yán)格落實(shí)新建和老舊小區(qū)標(biāo)準(zhǔn)配套社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施規(guī)定，通過(guò)整改，城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施配建達(dá)標(biāo)率已經(jīng)達(dá)到99%，濰坊市城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)已發(fā)展到65家，社區(qū)服務(wù)中心328處[3]。

2.3 機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)模式

機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)模式以服務(wù)失能、半失能老人為重點(diǎn)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)融合發(fā)展上，主要形成了4種方式。醫(yī)養(yǎng)合作：這種模式是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與周邊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)簽署協(xié)議，建立合作關(guān)系，明確雙方責(zé)任義務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診和應(yīng)急就診服務(wù)。以醫(yī)融養(yǎng)：是指二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，開展持續(xù)性醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)老等服務(wù)。以養(yǎng)融醫(yī)：這種模式為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)根據(jù)自身狀況，內(nèi)設(shè)老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)或門診部、診所等。醫(yī)養(yǎng)一體：主要是社會(huì)力量投資建設(shè)或通過(guò)公建民營(yíng)等方式，開辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綜合體，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)-養(yǎng)-護(hù)”一體化服務(wù)。其中最典型的就是鎮(zhèn)街衛(wèi)生院與敬老院(養(yǎng)老院)一體化管理和運(yùn)營(yíng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的互補(bǔ)和融合，解決了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“吃不飽”和醫(yī)療資源閑置的問(wèn)題。

濰坊市市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)專門開辟了綠色通道，為老年人提供快捷就醫(yī)服務(wù)。已有23家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了健康養(yǎng)老服務(wù)。如高新區(qū)人民醫(yī)院開展醫(yī)、康、護(hù)、養(yǎng)一體化服務(wù)，打造了中心城區(qū)醫(yī)養(yǎng)品牌示范工程，獲省級(jí)示范單位和案例；濰坊市精神衛(wèi)生中心醫(yī)養(yǎng)中心已完成改擴(kuò)建，成為全國(guó)首家精神疾病患者養(yǎng)老基地。濰坊市已有48家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)；46家機(jī)構(gòu)通過(guò)“兩院一體”運(yùn)營(yíng)的方式實(shí)現(xiàn)了鎮(zhèn)街衛(wèi)生院與敬老院(養(yǎng)老院)融合發(fā)展；3家二級(jí)以下醫(yī)院完全轉(zhuǎn)型為護(hù)理院(護(hù)理中心)等醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)。如臨朐縣辛寨鎮(zhèn)臥龍分院構(gòu)建“兩院一體模式”，為農(nóng)村社區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)服務(wù)樹立示范樣板，被世界衛(wèi)生組織和國(guó)家衛(wèi)健委表彰為200個(gè)典型案例之一[3]。

3 濰坊市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的主要經(jīng)驗(yàn)和存在問(wèn)題

3.1 經(jīng)驗(yàn)

3.1.1 精準(zhǔn)滿足老年人健康服務(wù)需求

老年人健康養(yǎng)老需求狀況是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的前提，為摸清底數(shù)，濰坊市專門開展了老年人健康管理專項(xiàng)基線調(diào)查，同步開發(fā)了老年人健康養(yǎng)老需求評(píng)估系統(tǒng)，在全市鎮(zhèn)街醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立老年人健康養(yǎng)老需求評(píng)估中心，并與省評(píng)估系統(tǒng)適時(shí)對(duì)接，根據(jù)老年人健康需求評(píng)估狀況，分等級(jí)制定服務(wù)規(guī)范，確保提供標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，2021年完成了13.6萬(wàn)名部分失能、失智老年人評(píng)估統(tǒng)計(jì)[3]。

3.1.2 建立中醫(yī)藥和智慧醫(yī)養(yǎng)體系

發(fā)揮特色優(yōu)勢(shì)為核心，建立中醫(yī)藥和智慧醫(yī)養(yǎng)體系。鼓勵(lì)中醫(yī)機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，實(shí)施中醫(yī)“治未病”工程和“全民艾健康”行動(dòng)，探索建立融醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老、保健于一體的發(fā)展模式，目前濰坊市100%的鎮(zhèn)街衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生中心、98.5%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和93.1%的村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)，已建成高標(biāo)準(zhǔn)“國(guó)醫(yī)堂”和中醫(yī)館250余處。全市70個(gè)鎮(zhèn)街和800個(gè)行政村(社區(qū))免費(fèi)向群眾推廣艾灸技術(shù)[3]。同時(shí)積極利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)等，整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，實(shí)行家庭上門服務(wù)、社區(qū)集中養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)專業(yè)護(hù)理。目前濰坊市和山東廣電、共達(dá)電聲等公司合作，依托現(xiàn)代技術(shù)和模式，通過(guò)“線上”“線下”相結(jié)合，建立了智慧化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，其中壽光市和奎文區(qū)先后創(chuàng)建為國(guó)家級(jí)智慧化健康養(yǎng)老示范基地，已建成智慧化健康養(yǎng)老社區(qū)85個(gè)。

3.1.3 加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的政策扶持

增加運(yùn)營(yíng)補(bǔ)助，2021年出臺(tái)《濰坊市市級(jí)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)專項(xiàng)資金補(bǔ)助項(xiàng)目實(shí)施方案》，對(duì)符合補(bǔ)助范圍和補(bǔ)助條件的養(yǎng)老設(shè)施每年給予運(yùn)營(yíng)補(bǔ)助，其中對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收住的中度和重度失能老年人按照每人每年1200元、1800元的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定結(jié)果，分別給予0.8～1.2倍差異化補(bǔ)助。對(duì)城鄉(xiāng)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，根據(jù)服務(wù)老年人數(shù)，按照每人每月30元的標(biāo)準(zhǔn)給予運(yùn)營(yíng)補(bǔ)助。對(duì)城市社區(qū)日間照料中心和農(nóng)村幸福院每年分別給予3萬(wàn)元和2萬(wàn)元的運(yùn)營(yíng)補(bǔ)助[4]。

政府購(gòu)買服務(wù)。明確要求將特殊困難老年人納入政府購(gòu)買服務(wù)范圍，實(shí)施政府為特殊困難老年人購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)。通過(guò)評(píng)估，分別對(duì)60歲以上(含60歲)中度、重度失能居家低保老人，每人每月提供 10小時(shí)和15小時(shí)居家養(yǎng)老服務(wù)；重度失能的居家市級(jí)以上勞動(dòng)模范、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、計(jì)劃生育特別扶助對(duì)象、新中國(guó)成立前入黨的老黨員，每人每月提供5小時(shí)居家養(yǎng)老服務(wù)。政府購(gòu)買服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)為每小時(shí) 20元。同時(shí)實(shí)施購(gòu)買保險(xiǎn)服務(wù)，為入住老人購(gòu)買意外險(xiǎn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)給予50%的參保補(bǔ)助。

入職補(bǔ)助。大中專畢業(yè)生入職養(yǎng)老服務(wù)一次性補(bǔ)助，對(duì)符合規(guī)定條件的本科以上、?？飘厴I(yè)入職人員，分別給予2萬(wàn)元、1.5萬(wàn)元的一次性補(bǔ)助[4]。

3.2 存在問(wèn)題

3.2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合程度不高

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是服務(wù)的融合發(fā)展，而非“醫(yī)院+養(yǎng)老院”的簡(jiǎn)單疊加和醫(yī)養(yǎng)混合，以保障老年人在日常養(yǎng)老生活中能夠兼顧疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)護(hù)理。當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式雖然形式多樣，但對(duì)于何為結(jié)合？“醫(yī)”和“養(yǎng)”的邊界如何劃分？還沒有完全界定清晰。主要表現(xiàn)在：一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只是設(shè)置了簡(jiǎn)單的醫(yī)療項(xiàng)目，并不能提供真正的醫(yī)療服務(wù)；一些醫(yī)院開辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只是簡(jiǎn)單地增加了病床，對(duì)養(yǎng)老群體的服務(wù)需求缺乏詳細(xì)分類；還有一些醫(yī)療與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅是打了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的幌子，事實(shí)上是換湯不換藥，其實(shí)際服務(wù)能力仍然較弱；有些因醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致收費(fèi)較高，比如華都頤年園養(yǎng)老費(fèi)用在每月1500～8000元，老人的入住壓力較大等。出現(xiàn)這些現(xiàn)象的原因與認(rèn)識(shí)上的模糊化、片面化及“醫(yī)”和“養(yǎng)”之間的雙向互動(dòng)不暢等密切相關(guān)。

3.2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老結(jié)構(gòu)不合理

目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展重點(diǎn)有失偏頗，多層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系需進(jìn)一步完善。我國(guó)通行的養(yǎng)老模式主要為“9073”模式，最早由上海市提出，即在家庭內(nèi)養(yǎng)老(居家養(yǎng)老)的占90%，依靠社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)(社區(qū)養(yǎng)老)的占7%，在養(yǎng)老院養(yǎng)老(機(jī)構(gòu)養(yǎng)老)的占3%[5]。受我國(guó)傳統(tǒng)觀念以及經(jīng)濟(jì)狀況的影響，絕大部分老年人都愿意在家庭和社區(qū)養(yǎng)老，而不愿意到機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的重點(diǎn)應(yīng)該在居家社區(qū)養(yǎng)老。但目前由于居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)牽涉面比較廣，任務(wù)量大，短期效果不明顯，比如濰坊市2021年出臺(tái)的為特殊困難老年人購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)政策，因?yàn)槭艿礁鞣N因素的制約，目前大部分縣市區(qū)還未開展。因此有些地方不自覺地更加重視在機(jī)構(gòu)層面推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，但這種模式忽視了大部分老年人對(duì)居家和社區(qū)養(yǎng)老的服務(wù)需求。

3.2.3 醫(yī)保制度不完善

目前的醫(yī)保制度和長(zhǎng)期照護(hù)保障制度都亟待完善。2019年國(guó)家衛(wèi)健委、民政部等12部門印發(fā)《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合深入發(fā)展的意見》，大大縮短了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)時(shí)間，文件提出申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)只需機(jī)構(gòu)正式運(yùn)營(yíng)3個(gè)月后就可以向醫(yī)保部門提出，醫(yī)保部門需要在3個(gè)月之內(nèi)開始評(píng)估[6]。雖然簡(jiǎn)化了流程，但目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保支付政策難以保障護(hù)理需求，以疾病醫(yī)療為中心的現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，對(duì)老年人的疾病預(yù)防、早期診療、家庭病床等醫(yī)療健康服務(wù)項(xiàng)目均未出臺(tái)相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)。而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等在養(yǎng)老服務(wù)中的作用發(fā)揮不充分，目前已經(jīng)實(shí)行的濰坊市職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇享受對(duì)象比較窄，僅僅針對(duì)參加濰坊市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并且因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，長(zhǎng)年臥床，生活無(wú)法自理的人員，其他失能、半失能的城鎮(zhèn)老人及廣大農(nóng)村老人還無(wú)法享受。2021年12月，濰坊市雖已出臺(tái)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的工作方案》(征求意見稿)，但目前尚處于起步和試點(diǎn)階段，未完全覆蓋。另外，因?yàn)橐恍C(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)混淆，導(dǎo)致享受醫(yī)保定點(diǎn)的機(jī)構(gòu)還容易出現(xiàn)以“養(yǎng)”養(yǎng)醫(yī)(即部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)辦成“第二住院部”)和以醫(yī)養(yǎng)老(即部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu))現(xiàn)象，容易引發(fā)故意套取醫(yī)保的現(xiàn)象，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)，損害醫(yī)保制度的可持續(xù)性。

3.2.4 籌資渠道單一

雖然醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)開展以來(lái)，濰坊市從宏觀和微觀上提供了一系列的政策支持，但由于資金保障的原因致使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)受到了一定阻礙。比如《濰坊市加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》要求用于支持發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的比例占地方留成的福彩公益金55%以上[7]，并逐步提高，但從實(shí)踐情況看，大部分縣市區(qū)還達(dá)不到這一要求，個(gè)別縣市區(qū)甚至在10%左右；另外雖然鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)積極轉(zhuǎn)型引入醫(yī)療資源，但目前僅有山東省對(duì)護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和以失能(半失能)特困人員專業(yè)照護(hù)為主的特困人員供養(yǎng)設(shè)施提供一次性建設(shè)補(bǔ)助，濰坊市暫未出臺(tái)相關(guān)政策，而護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)補(bǔ)助條件較高，必須有不少于20張護(hù)理型床位，取得衛(wèi)健部門頒發(fā)的的執(zhí)業(yè)許可，配備相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員，如果內(nèi)設(shè)醫(yī)療護(hù)理院，還要求設(shè)置放射科，即使是設(shè)立簡(jiǎn)單的醫(yī)務(wù)室，也需要人員、儀器設(shè)備等配套齊全，否則無(wú)法取得牌照。巨大的投入提高了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)備、場(chǎng)所、人員成本，限制了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的積極性。此外，在居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老方面的資金扶持政策也不夠，政府購(gòu)買服務(wù)力度較小，社會(huì)力量參與不足，無(wú)法拓寬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合融資范圍，難以保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金鏈條供應(yīng)完整性和持續(xù)性。

3.2.5 專業(yè)人才供給不足

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才不足是制約發(fā)展的一大要素，近幾年，濰坊市雖然加大了人才培訓(xùn)的力度，并且每年都舉辦濰坊市養(yǎng)老護(hù)理職業(yè)技能競(jìng)賽，但從實(shí)際情況看，人才隊(duì)伍總體素質(zhì)依然不高，目前除個(gè)別條件較好的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)外，大部分機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員學(xué)歷較低，以女性居多，年齡普遍都在40歲以上，收入待遇低，流動(dòng)頻繁，養(yǎng)老護(hù)理工作的社會(huì)認(rèn)同度也不高，難以提供高質(zhì)量的服務(wù)。另外醫(yī)養(yǎng)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，因?yàn)獒t(yī)療條件有限和待遇不高等原因，無(wú)法吸納醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)這方面的專業(yè)技術(shù)人才，發(fā)展空間、提升空間都比較狹小，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)護(hù)人員與在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)護(hù)人員不能享受同等待遇，特別是在職稱評(píng)定、資源獲取、科研教育等方面差距較大，導(dǎo)致人才流失嚴(yán)重，不能滿足行業(yè)發(fā)展需要。

4 進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的建議

4.1 促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)功能耦合

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關(guān)鍵是要充分整合利用醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源，通過(guò)雙方之間的功能和結(jié)構(gòu)耦合，實(shí)現(xiàn)兩類資源互聯(lián)互通、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，最終實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的有機(jī)整合?！搬t(yī)”與“養(yǎng)”的內(nèi)涵和外延都有各自不同的層次劃分，其中“醫(yī)”為預(yù)防保健、疾病診治、醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)、安寧療護(hù)等，“養(yǎng)”為生活照料、精神慰藉及綜合服務(wù)等，因此必須要根據(jù)老年人日常住養(yǎng)和住院醫(yī)療兩種不同的需求，明確各自的管理路徑。具體而言，首先要厘清醫(yī)療與養(yǎng)老的邊界，防止“醫(yī)養(yǎng)不分”，這是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的前提，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”結(jié)合的是服務(wù)，要求醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)之間的連續(xù)性、一體性，老年人在需要就醫(yī)時(shí)能夠及時(shí)地獲得所需的醫(yī)療服務(wù)?！搬t(yī)養(yǎng)分開”分開的是支付，對(duì)醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支付要區(qū)分清楚。2019年10月，國(guó)家衛(wèi)健委等11個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》也對(duì)此提出明確要求。在此醫(yī)養(yǎng)界定清晰的基礎(chǔ)上再將醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行銜接共享，按照《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理指南(試行)》結(jié)合實(shí)際，推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，優(yōu)化服務(wù)流程和服務(wù)內(nèi)容，明確統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和進(jìn)入退出標(biāo)準(zhǔn)，提高服務(wù)質(zhì)量，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合。

4.2 提升居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)

濰坊市十四五養(yǎng)老規(guī)劃明確提出，到2025年年底前，建立起居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)和醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系[8]，因此必須改變結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)狀，大力發(fā)展居家和社區(qū)養(yǎng)老，提升社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)覆蓋能力。圍繞居家老年人，加強(qiáng)社區(qū)獨(dú)居、空巢和計(jì)劃生育特殊家庭等老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)(指同時(shí)具備醫(yī)養(yǎng)一體服務(wù)能力的機(jī)構(gòu))為居家老年人提供上門服務(wù)，進(jìn)一步完善服務(wù)內(nèi)容，明晰收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，滿足老年人的個(gè)性化服務(wù)要求。為防范應(yīng)對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)，積極提供上門服務(wù)的機(jī)構(gòu)要及時(shí)投保責(zé)任險(xiǎn)、醫(yī)療意外險(xiǎn)、人身意外險(xiǎn)等。同時(shí)，加快整合社區(qū)養(yǎng)老和醫(yī)療資源，按照需求狀況，分類進(jìn)行改擴(kuò)建，發(fā)展由社會(huì)力量運(yùn)營(yíng)，重點(diǎn)為失能、失智老年人提供集中或居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。發(fā)展模式上，重點(diǎn)鼓勵(lì)社區(qū)日間照料中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)一體化、嵌入式發(fā)展。對(duì)于機(jī)構(gòu)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式因?yàn)閷儆凇靶”姟狈?wù)模式，雖然具有服務(wù)功能多等優(yōu)勢(shì)，但由于要求條件高、收費(fèi)水平高等，因此更應(yīng)該積極穩(wěn)妥地發(fā)展，不宜全面推廣。

4.3 健全多層次的長(zhǎng)期護(hù)理保障制度

從國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)看，長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的建立是實(shí)現(xiàn)整合照料的關(guān)鍵。因此建立相對(duì)獨(dú)立于醫(yī)保的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵。因此，加快構(gòu)建由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利、慈善事業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)組成的多層次的體系，滿足失能、失智老年人的照護(hù)需求。首先進(jìn)一步簡(jiǎn)化醫(yī)保定點(diǎn)辦理程序，縮短辦結(jié)時(shí)間，符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該及時(shí)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，讓老年人快捷地享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供制度層面的保障。其次繼續(xù)完善職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，將范圍擴(kuò)大到城鄉(xiāng)居民，加快推行城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，借鑒北京、上海、青島等地實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，在籌資結(jié)構(gòu)、覆蓋人群、報(bào)銷比例和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行完善。同時(shí)做好醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策銜接，明確界限和范圍，防止混淆。另外從已有經(jīng)驗(yàn)看，商業(yè)保險(xiǎn)是重要的補(bǔ)充，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司依據(jù)客觀需求開發(fā)多樣化的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，靈活設(shè)置保險(xiǎn)保障范圍和保障水平，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的費(fèi)用補(bǔ)償和補(bǔ)充作用。

4.4 拓寬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合融資渠道

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展離不開大量的資金保障。一是加大財(cái)政資金投入機(jī)制，實(shí)現(xiàn)地方留成的福彩公益金50%以上的比例用于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)支出，并不斷提高投入比例。在省級(jí)補(bǔ)貼政策基礎(chǔ)上，出臺(tái)完善濰坊市對(duì)居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專項(xiàng)補(bǔ)助政策，通過(guò)多種形式加大補(bǔ)助力度，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主體的建立和持續(xù)運(yùn)作提供資金支持；二是培強(qiáng)做大特色醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)，充分發(fā)揮濰坊市比較優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)發(fā)展短板，大力發(fā)展高端康復(fù)醫(yī)療器械、現(xiàn)代生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療健康服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)等，使之成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新增長(zhǎng)點(diǎn)，增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)的資金和技術(shù)儲(chǔ)備。三是完善政策，建立健全運(yùn)行機(jī)制，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)審批準(zhǔn)入、政府購(gòu)買服務(wù)等方面給予支持，特別是加大對(duì)居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的政府購(gòu)買服務(wù)力度，為特殊困難老年人積極購(gòu)買政府服務(wù)。

4.5 壯大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊(duì)伍

將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊(duì)伍建設(shè)分別納入衛(wèi)生健康和養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展規(guī)劃，支持高等院校和中等職業(yè)學(xué)校增設(shè)相關(guān)專業(yè)課程，加快培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理和社會(huì)工作等方面專業(yè)人才。建立完善人才激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員和退休人員到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，探索支持家庭醫(yī)生出診為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的老年人服務(wù)。對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員在職稱評(píng)定、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等方面同等對(duì)待。持續(xù)提高養(yǎng)老護(hù)理員的社會(huì)地位，進(jìn)一步加大對(duì)大中專畢業(yè)生入職獎(jiǎng)補(bǔ)的力度，探索出臺(tái)對(duì)護(hù)理人員的職稱補(bǔ)貼、學(xué)歷補(bǔ)貼和年限補(bǔ)貼等，不斷提高護(hù)理員待遇，吸引年輕護(hù)理專業(yè)人員到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作。同時(shí)積極發(fā)揮濰坊市社工和志愿者的力量，充分利用濰坊市已經(jīng)建成的各個(gè)街道(鎮(zhèn))社工站和各類志愿服務(wù)隊(duì)伍，通過(guò)多種方式為老年人提供服務(wù)，提升服務(wù)的規(guī)范性、持續(xù)性和有效性。