甲狀腺癌病人自我報(bào)告結(jié)局的研究進(jìn)展

陳嬌龍，陸天雅，鄭緒才

甲狀腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年提高，2020年美國甲狀腺癌在所有女性癌癥發(fā)病中高居第4位，約占4%[1]。根據(jù)美國癌癥協(xié)會(huì)對中國相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)預(yù)測:2022年，甲狀腺癌高居中國新發(fā)癌癥病例第7位，在女性癌癥新發(fā)病例中高居第4位，約占7.8%[2]。手術(shù)是甲狀腺癌的主要治療方法，高達(dá)95%的病人術(shù)后需全程內(nèi)分泌治療，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中危及高危的病人還推薦131I治療，而高達(dá)30%的病人會(huì)出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[3-4]，這給病人帶來生理、心理、經(jīng)濟(jì)等多重壓力。醫(yī)護(hù)人員在甲狀腺癌術(shù)后疾病管理時(shí)主要關(guān)注病人客觀指標(biāo)，包括超聲檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、全身碘掃描等情況[5]，但隨著新型醫(yī)學(xué)模式推進(jìn)，術(shù)后病人自我報(bào)告結(jié)局已成為研究者關(guān)注的重點(diǎn)。病人自我報(bào)告結(jié)局(patient-reported outcomes,PROs)是病人對自身健康狀況的評估報(bào)告，屬于病人對疾病主觀體驗(yàn)，無需臨床醫(yī)生或其他人解釋[6]。PROs作為客觀指標(biāo)，能幫助醫(yī)護(hù)人員全面了解病人癥狀功能、心理感受及生活質(zhì)量，促進(jìn)病人參與臨床決策、提升病人就醫(yī)體驗(yàn)[7-8]。本研究旨在通過總結(jié)甲狀腺癌PROs的臨床研究進(jìn)展，為我國后續(xù)探索開發(fā)甲狀腺癌特異性PROs工具及開展相關(guān)研究提供參考和借鑒。

1 甲狀腺癌PROs的概述

90%的甲狀腺癌病人經(jīng)規(guī)范化治療后總體預(yù)后較好[5]，但在康復(fù)階段受到生理、心理、經(jīng)濟(jì)、婚姻狀況、癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、醫(yī)療付費(fèi)方式等問題的影響，病人個(gè)體化規(guī)范隨訪和疾病管理將提高其生活質(zhì)量[9-10]。甲狀腺癌PROs通過病人主觀感受提供真實(shí)可靠的客觀數(shù)據(jù)，能幫助醫(yī)護(hù)人員結(jié)合客觀指標(biāo)準(zhǔn)確全面地評估病人治療效果，其測量價(jià)值越來越受到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的認(rèn)可和重視[11-12]。自2009年起，不斷有國外學(xué)者編制甲狀腺癌特異性的PROs評估量表[13]，但國內(nèi)尚處于起步階段。目前甲狀腺癌病人常用的PROs評估工具主要涉及生活質(zhì)量、心理社會(huì)、術(shù)后瘢痕與服藥方面。

2 甲狀腺癌PROs評估工具及臨床應(yīng)用

2.1 生活質(zhì)量方面自我報(bào)告結(jié)局評估工具及臨床應(yīng)用 目前國內(nèi)外甲狀腺癌常用的生活質(zhì)量方面PROs評估工具主要包括普適性量表[簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)、癌癥生活質(zhì)量量表(EROTCQLQ-C30)、一般生活質(zhì)量量表(GQOLI-74)、華盛頓大學(xué)生活質(zhì)量量表(UW-QOL)、頭頸部癌癥特定生活質(zhì)量問卷(EROTCQLQ-H&N43)、頭頸部癌癥模塊(FACT-HN)、病人報(bào)告結(jié)局測量信息系統(tǒng)(PROMIS)等]、特異性量表[安德森癥狀評估量表-甲狀腺癌模塊(MDASI-THY)、甲狀腺癌特異性生活質(zhì)量量表(THYCA-QoL)、甲狀腺癌計(jì)算機(jī)化自適應(yīng)測試(ThyCAT)等]。由于普適性量表在生活質(zhì)量方面未考慮到不同癌癥病人患病后的不同癥狀，難以充分體現(xiàn)甲狀腺癌病人特異性的生活質(zhì)量，此處將重點(diǎn)介紹特異性甲狀腺癌生活質(zhì)量方面PROs評估工具。

2.1.1 安德森癥狀評估量表-甲狀腺癌模塊(M.D.Anderson Symptom Inventory-Thyroid Cancer Module,MDASI-THY) 安德森癥狀評估量表于2000年由Cleeland等[14]在安德森癌癥中心研發(fā)，主要用于評估癌癥及其治療引起的相關(guān)癥狀自評量表。該量表分為2個(gè)維度，第1個(gè)維度評估疼痛、食欲、睡眠紊亂、情緒困擾等13項(xiàng)癌癥常見核心癥狀，第2個(gè)維度評估13項(xiàng)核心癥狀對一般活動(dòng)、步行、工作、興趣愛好等6項(xiàng)日常生活的干擾程度。為了充分體現(xiàn)安德森癥狀評估量表對甲狀腺癌的特異性，2009年Gning等[13]在安德森癥狀量表基礎(chǔ)上增加了甲狀腺癌特異性癥狀模塊即MDASI-THY，此量表增加的第3維度包括聲音嘶啞、冷熱感覺異常、心率加速、吞咽困難、便秘或腹瀉6個(gè)項(xiàng)目。采用0～10級評分法，總分越高代表癥狀困擾越嚴(yán)重、生活質(zhì)量越低。Gning等[13]采用MDASI-THY進(jìn)行橫斷面調(diào)查，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.76～0.92，證實(shí)MDASI-THY信效度良好，適合甲狀腺癌病人。Dadu等[15]使用MDASI-THY評估了甲狀腺髓樣癌腹瀉病人使用鋁硅酸鈣止瀉劑后的生活質(zhì)量，證實(shí)鋁硅酸鈣止瀉劑是治療甲狀腺髓樣癌相關(guān)腹瀉的有效策略。但目前MDASI-THY研究應(yīng)用相對較少，有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.1.2 甲狀腺癌特異性生活質(zhì)量量表(Thyroid Cancer Specific Quality of Life,THYCA-QoL) THYCA-QoL于2013年由Husson等[16]基于歐洲癌癥研究與治療組織量表編制指南體現(xiàn)對甲狀腺癌病人靈敏性編制的，主要用于甲狀腺癌病人的全面評估。THYCA-QoL包括神經(jīng)肌肉(3個(gè)條目)、聲音(2個(gè)條目)、注意力(2個(gè)條目)、交感神經(jīng)(2個(gè)條目)、喉嚨和/或口腔(3個(gè)條目)、心理(4個(gè)條目)、感覺(2個(gè)條目)7個(gè)癥狀維度和瘢痕、寒冷、刺痛、體重增加、頭痛、焦慮6個(gè)單一條目，共24個(gè)條目，采用1～4級評分法，總分越高說明病人不適主訴越多、生活質(zhì)量越差。2019年劉潔等[17]對THYCA-QoL進(jìn)行漢化，跨文化調(diào)試后中文版THYCA-QoL各維度Cronbach′s α系數(shù)均>0.800，信效度良好。THYCA-QoL是科學(xué)、客觀、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募谞钕侔┎∪颂禺愋陨钯|(zhì)量量表，目前已廣泛應(yīng)用于甲狀腺癌病人。Nakamura等[18]基于347例甲狀腺癌病人的橫斷面研究顯示，從生活質(zhì)量和心理學(xué)的角度出發(fā)，積極隨訪監(jiān)測相對于立即手術(shù)是低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺微小乳頭狀癌病人更合理的選擇。Xue等[19]使用THYCA-QoL客觀證明了鎖骨上入路手術(shù)方式較傳統(tǒng)頸中入路在單側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)中更有效、安全，優(yōu)勢明顯。

2.1.3 甲狀腺癌計(jì)算機(jī)化自適應(yīng)性測試(Thyroid Cancer Computerized Adaptive Tests,ThyCAT) ThyCAT于2018年由Aschebrook-Kilfoy等[20]利用計(jì)算機(jī)使用雙因子模型、多維項(xiàng)目反應(yīng)理論模型基于北美甲狀腺癌幸存者研究組織(The North American Thyroid Cancer Survivorship Study,NATCSS)的調(diào)查研究項(xiàng)目設(shè)計(jì)，包含身體(29個(gè)項(xiàng)目)、心理(13個(gè)項(xiàng)目)、社會(huì)(14個(gè)項(xiàng)目)、精神(2個(gè)項(xiàng)目)4個(gè)維度，共58個(gè)項(xiàng)目。在智能手機(jī)廣泛使用的當(dāng)代，ThyCAT將是一種有效廉價(jià)、易于管理、快速便攜的評估工具，通過甲狀腺癌病人自我測試，醫(yī)生可以在短時(shí)間(小于2 min)內(nèi)識別出生活質(zhì)量存在問題的病人，但在參與研究的1 077例甲狀腺癌病人中主要是白人和年輕人。因此，建議突破樣本選擇偏倚的問題，可進(jìn)行多中心研究，豐富研究人群，繼續(xù)測試ThyCAT量表的信效度，但此量表受依托信息化建設(shè)，對于沒有能力操作智能手機(jī)的病人使用方面受到一定的限制。

2.2 心理社會(huì)方面自我報(bào)告結(jié)局評估工具及臨床應(yīng)用 目前國內(nèi)外甲狀腺癌病人心理社會(huì)方面PROs評估工具都是普適性量表，尚未開發(fā)特異性量表。因此，對甲狀腺癌病人常用的心理社會(huì)方面PROs評估工具包括狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表、癥狀自評量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表進(jìn)行重點(diǎn)介紹。

2.2.1 狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(State-Trait Anxiety Inventory,STAI) STAI于1979年由Spielberger等編制，用于評估人們平時(shí)的情緒體驗(yàn)，該量表由狀態(tài)焦慮量表、特質(zhì)焦慮量表2種評價(jià)不同焦慮類型的子量表組成，共40個(gè)條目[21]。1987年引進(jìn)該量表到我國，經(jīng)檢驗(yàn)，2個(gè)子量表均有較高的信效度。狀態(tài)焦慮量表包含10個(gè)負(fù)性情緒條目和10個(gè)正性情緒條目，共20個(gè)條目，主要用于評估短暫的恐懼、憂慮等不愉快的情緒體驗(yàn)，反映狀態(tài)焦慮的程度，每個(gè)條目含4個(gè)選項(xiàng)(從來沒有、有些時(shí)候、中等程度、非常明顯)；特質(zhì)焦慮量表包含11個(gè)負(fù)性情緒條目和9個(gè)正性情緒條目，共20個(gè)條目，主要用于評估相對穩(wěn)定的焦慮等人格特質(zhì)，反映特質(zhì)焦慮的程度，每個(gè)條目含4個(gè)選項(xiàng)(幾乎沒有、有些時(shí)候、經(jīng)常如此、幾乎總是如此)。條目評分為4級評分，共有19項(xiàng)條目采用反序計(jì)分，子量表的累加得分為20～80分，總分越高病人焦慮水平越高。STAI用于病人自評簡便易行，不僅能評估到情緒方面的心理狀態(tài)又能評估到人格中的情緒特質(zhì)，在醫(yī)學(xué)、體育等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，適合評估甲狀腺癌病人術(shù)后的心理狀態(tài)。Yang等[22]一項(xiàng)納入349例甲狀腺乳頭狀癌病人的橫斷面研究提示術(shù)前未行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的病人在術(shù)后等待病理結(jié)果時(shí)，狀態(tài)焦慮水平明顯高于正常水平，與術(shù)前行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的病人比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這項(xiàng)結(jié)果有助于臨床醫(yī)護(hù)人員針對性地為病人提供心理支持。

2.2.2 癥狀自評量表(Symptom Checklist 90,SCL-90) SCL-90量表于1973年由Derogatis等編制，用于評估當(dāng)前一段時(shí)間的心理癥狀。SCL-90量表包括9個(gè)維度，共90個(gè)項(xiàng)目。1984年，首次對SCL-90量表進(jìn)行漢化，經(jīng)跨文化調(diào)試，國內(nèi)SCL-90量表具體分為軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等9個(gè)癥狀因子和1個(gè)其他因子，用于評估16歲以上的人群1周內(nèi)的心理狀態(tài)[23]。采用5級評分制，從1～5計(jì)分，分別對應(yīng)的選項(xiàng)是“沒有、很輕、中度、偏重、嚴(yán)重”；主要有總癥狀指數(shù)分、陽性癥狀總數(shù)、陽性癥狀指標(biāo)3個(gè)總體指標(biāo)，量表多個(gè)維度評分較高時(shí)應(yīng)加強(qiáng)心理管理。經(jīng)檢驗(yàn)，SCL-90量表的整體信度較高，不同維度的Cronbach′s α系數(shù)在0.857～0.940，最高的是抑郁維度，最低的是其他維度，是目前國內(nèi)研究心理健康應(yīng)用最多的一種自評量表，能夠通過甲狀腺癌病人自評了解其心理狀態(tài)。Qu等[24]采用SCL-90評估了甲狀腺癌根治術(shù)病人術(shù)后的心理狀態(tài)，結(jié)果基于營養(yǎng)支持的快速康復(fù)組病人SCL-90總分明顯低于常規(guī)組，證實(shí)了此干預(yù)方法有效緩解了病人的負(fù)性情緒，值得推廣。

2.2.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS) HADS于1983年由Zigmond等[25]編制，用于評估綜合醫(yī)院住院病人焦慮和抑郁水平。HADS包括焦慮量表(HADS-A)和抑郁量表(HADS-D)2個(gè)子量表，均含7個(gè)條目，共14個(gè)條目。1993年，葉維菲等將其翻譯為中文版本，中文版HADS每個(gè)條目計(jì)分為0～3分，焦慮和抑郁2個(gè)子量表總得分均為0～21分，總分0～7分屬無癥狀，8～10分屬癥狀可疑，11～21分屬肯定存在癥狀。HADS簡單易行，經(jīng)檢驗(yàn)，HADS總體、HADS-A及HADS-D的Cronbach′s α系數(shù)分別為 0.879,0.806,0.806。Javaloyes等[26]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)非隨機(jī)對照研究，采用醫(yī)院焦慮抑郁量表進(jìn)行焦慮和抑郁兩個(gè)變量的評估，研究表明基于咨詢的心理腫瘤干預(yù)能減少甲狀腺癌病人治療相關(guān)的焦慮和抑郁水平。但該問卷在臨床應(yīng)用時(shí)需排除有軀體癥狀的病人，在老年病人使用中也有待進(jìn)一步探索驗(yàn)證。

2.3 術(shù)后瘢痕與服藥方面自我報(bào)告結(jié)局評估工具及臨床應(yīng)用 甲狀腺癌病人術(shù)后瘢痕與服藥管理是改善病人疾病認(rèn)知與預(yù)后的重要環(huán)節(jié)，PROs能幫助醫(yī)護(hù)人員制訂個(gè)體化方案，通過積極的疾病認(rèn)知，提高病人治療依從性。目前國內(nèi)外甲狀腺癌病人術(shù)后瘢痕與服藥方面僅采用普適性PROs評估工具，如病人與觀察者瘢痕評估量表、Morisky用藥依從性量表等。

2.3.1 病人與觀察者瘢痕評估量表(Patient and Observer Scar Assessment Scale,POSAS) POSAS于2004年由Draaijers等[27]編制，主要用于創(chuàng)傷修復(fù)過程中的瘢痕評估。POSAS包含病人量表、觀察者量表兩個(gè)子量表，共11個(gè)條目。中文版POSAS病人量表含瘢痕瘙癢、厚度等6個(gè)條目，觀察者量表含瘢痕血管分布、表面粗糙程度等5個(gè)條目。每個(gè)條目計(jì)分1～10分，病人疼痛、瘙癢條目，1分表示完全沒有，其他條目1分表示正常，10分表示最嚴(yán)重程度。該量表首次在瘢痕評估時(shí)加入病人自評條目，將病人和觀察者觀點(diǎn)進(jìn)行整合，有良好的內(nèi)部相容性和觀察者間信度[28]，是目前應(yīng)用最廣泛、可靠且具有可行性的量表。Li等[29]采用POSAS于甲狀腺癌病人術(shù)后12個(gè)月評價(jià)了經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)2種不同術(shù)式的術(shù)后瘢痕情況，結(jié)果顯示經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)能提供更好的美容效果。但POSAS中主觀判斷權(quán)重占比大，建議在臨床實(shí)踐中增加客觀指標(biāo)進(jìn)行量表改進(jìn)，以滿足病人不同類型瘢痕的精細(xì)化評估和長期隨訪需求。

2.3.2 Morisky用藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale,MMAS) MMAS于1986年由Morisky等[30]編制，含4個(gè)條目(MMAS-4)，主要用于評估高血壓病人服藥依從性。2000年戴俊明等將MMAS-4翻譯成中文版，2008年Morisky等將量表4個(gè)條目改為8個(gè)條目(MMAS-8)，2018年翁艷君等將MMAS-8翻譯成中文版。中文版MMAS-8條目1～7的備選答案為“是”“否”，第5個(gè)條目為反向計(jì)分，其他6題答“是”計(jì) 0 分，答“否”計(jì) 1 分；條目8含5個(gè)備選項(xiàng)(從來不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、所有時(shí)間)，分別計(jì)1.00分、0.75分、0.50分、0.25分、0 分，量表總得分越高病人的服藥依從性越好。經(jīng)檢驗(yàn)，中文版MMAS-8 Cronbach′s α系數(shù)為0.776，具有較高的信效度。目前，Morisky用藥依從性量表已被研究者翻譯成各種語言并廣泛應(yīng)用于糖尿病等其他疾病領(lǐng)域，適用于評價(jià)甲狀腺癌病人術(shù)后服藥的依從性。Yavuz等[31]在土耳其進(jìn)行一項(xiàng)多中心橫斷面研究，納入研究的甲狀腺癌病人至少已隨訪1年，采用Morisky用藥依從性量表評估病人服藥依從性，結(jié)果顯示50.1%的病人對口服左旋甲狀腺素片有良好的依從性，提示醫(yī)護(hù)人員需通過相關(guān)策略進(jìn)一步加強(qiáng)甲狀腺癌病人用藥管理。

3 展望

PROs在甲狀腺癌病人術(shù)后管理中的作用日益凸顯，結(jié)合客觀指標(biāo)醫(yī)護(hù)人員能更加準(zhǔn)確全面地監(jiān)測病人病情、制定臨床策略。目前，國內(nèi)使用的甲狀腺癌PROs評估工具多由國外開發(fā)，臨床應(yīng)用時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注量表的側(cè)重點(diǎn)和文化適應(yīng)性。而在心理社會(huì)、術(shù)后瘢痕與服藥治療等方面缺乏甲狀腺癌病人特異性量表，期待未來更多的學(xué)者依據(jù)量表開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)科學(xué)、靈敏的甲狀腺癌特異性PROs評估工具，同時(shí)借助數(shù)據(jù)資源和平臺(tái)，建立臨床優(yōu)勢研究，幫助甲狀腺癌病人獲得最佳臨床結(jié)局。