老年肌少性吞咽障礙危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展

陳麗華 李娟 余歡 鄒敏 劉紀(jì)汝 田芳 唐歡

我國(guó)人口老齡化正在快速發(fā)展,預(yù)計(jì)2025年60歲及以上老年人口將突破3億,2033年突破4億,2035年前后將進(jìn)入重度老齡化階段[1]。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損,不能安全、有效地將食物由口送到胃內(nèi)的一種臨床癥狀[2],被認(rèn)為是一種常見(jiàn)的老年綜合征[3]。吞咽障礙會(huì)引起誤吸、吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致窒息、死亡,嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量及生命安全[4],已成為一個(gè)需要預(yù)防和治療的嚴(yán)重健康問(wèn)題。肌少癥是一種進(jìn)行性和廣泛性的骨骼肌疾病,主要表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量下降、力量喪失及功能減退[5]。相關(guān)研究指出,老年人吞咽障礙與肌少癥之間存在相關(guān)性,并在此基礎(chǔ)上提出肌少性吞咽障礙(sarcopenic dysphagia)這一新概念[6-7]。國(guó)外研究顯示,老年人肌少性吞咽障礙的患病率高達(dá)45%[8]。但對(duì)于肌少癥的診斷、結(jié)果的認(rèn)識(shí)以及肌少癥影響吞咽功能的機(jī)制仍有許多空白。目前中國(guó)尚缺乏肌少性吞咽障礙的流行病學(xué)調(diào)查,且不同研究使用的肌少癥及吞咽障礙的測(cè)量工具不同,所報(bào)道的患病率和危險(xiǎn)因素也有所差異。因此,本文對(duì)肌少癥與吞咽障礙的相關(guān)性及肌少性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述,旨在增加醫(yī)護(hù)人員對(duì)肌少性吞咽障礙的認(rèn)識(shí),以便制定更有效的預(yù)防管理策略。

1 肌少性吞咽障礙的概念

肌少性吞咽障礙是指全身及吞咽相關(guān)肌肉質(zhì)量和力量的下降引起的吞咽障礙[7],肌少癥會(huì)引起全身肌肉質(zhì)量與功能的下降,同時(shí)也會(huì)影響與吞咽功能相關(guān)的肌肉,如下頜舌骨肌、頦舌肌、腭咽肌等,從而直接影響吞咽功能。Robbins等[9]指出,肌少癥可能會(huì)影響語(yǔ)言功能,并導(dǎo)致吞咽困難。2012年,“肌少性吞咽障礙”一詞被Kuroda等[10]首次提出。2014年,日本吞咽障礙康復(fù)協(xié)會(huì)正式將肌少性吞咽障礙定義為排除腦卒中等有明確病因的吞咽障礙,即只由肌少癥引起的吞咽障礙,并伴有全身性骨骼肌的減低及力量的下降[7]。2015年,“肌少性吞咽障礙”作為吞咽障礙的一個(gè)新概念被Clave等[11]在一篇綜述中提出。

2 老年肌少癥與吞咽障礙的相關(guān)性

近年來(lái),對(duì)于肌少癥與吞咽障礙關(guān)系的研究逐漸增加。2016年,Maeda等[12]在一項(xiàng)納入224例日本老年住院病人的研究中指出,即使在調(diào)整了營(yíng)養(yǎng)狀況后,肌少癥也是吞咽障礙的獨(dú)立影響因素(P=0.006)。同年,Maeda等[13]的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示,在82例病人中,21例(26%)出現(xiàn)吞咽障礙,所有病人均有肌肉減少。之后,Maeda等[6]對(duì)8768例日本老年住院病人進(jìn)行觀察性研究,發(fā)現(xiàn)肌少癥可能增加吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn),伴有肌少癥和肌少癥相關(guān)疾病的病人在住院期間可能出現(xiàn)吞咽障礙。2018年,Zhao等[14]納入2033名老年人的Meta分析結(jié)果證實(shí),在調(diào)整了年齡、性別、Barthel指數(shù)評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況等混雜因素后,肌少癥與吞咽障礙呈正相關(guān)(OR=4.06,95%CI:2.27～7.29),且與不同肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)、骨骼肌質(zhì)量和吞咽障礙評(píng)估工具無(wú)關(guān)。相關(guān)研究還指出,肌少癥與吞咽功能障礙可能存在著雙向因果關(guān)系,兩者相互影響,產(chǎn)生有害的協(xié)同作用[12,15]。我國(guó)學(xué)者薄瑩瑩等[16]對(duì)肌少癥病人進(jìn)行分層研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌少癥組中有41.38%為嚴(yán)重肌少癥,肌少癥伴吞咽障礙組中嚴(yán)重肌少癥的比例為73.68%。因此,肌少癥可能導(dǎo)致吞咽功能變化,而發(fā)生吞咽障礙之后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,也可能增加患肌少癥的風(fēng)險(xiǎn),但這還未得到有力的證實(shí),未來(lái)仍需進(jìn)行大樣本、前瞻性研究來(lái)揭示兩者之間的因果關(guān)系。

3 老年肌少性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素

肌少癥被定義為與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量、力量和功能的下降,按照病因其可分為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性肌少癥的發(fā)生主要與年齡增長(zhǎng)相關(guān),無(wú)其他病理特征;導(dǎo)致繼發(fā)性肌少癥主要的原因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良、活動(dòng)減少和某些疾病等[5]。上述肌少癥的影響因素均與吞咽障礙密切相關(guān),可加重吞咽障礙程度,同時(shí)通過(guò)引發(fā)肌少癥使吞咽相關(guān)肌肉質(zhì)量下降,導(dǎo)致肌少性吞咽障礙的發(fā)生。本文將這些因素分為社會(huì)人口學(xué)因素(年齡、性別)、生理因素(低舌壓、營(yíng)養(yǎng)不良)、行為因素(日?；顒?dòng)減少)及疾病相關(guān)因素(認(rèn)知障礙及其他相關(guān)疾病)。

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素

3.1.1 年齡:年齡與肌少癥和吞咽障礙有著顯著的相關(guān)性,肌少癥與吞咽障礙均為常見(jiàn)老年綜合征[3]。原發(fā)性肌少癥主要與年齡相關(guān),80歲及以上老年人發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)較80歲以下增加6倍[17]。隨著年齡的增長(zhǎng),身體構(gòu)成會(huì)發(fā)生顯著變化,導(dǎo)致肌肉量減少,脂肪量增加。30歲以后肌肉質(zhì)量每10年下降約3%～8%,70歲以后上升到15%[18]。相關(guān)研究顯示,高齡是吞咽障礙的危險(xiǎn)因素之一,吞咽障礙的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[3]。衰老伴隨著主要的病理生理變化,這些變化會(huì)對(duì)個(gè)體的功能狀態(tài)產(chǎn)生負(fù)面影響,吞咽功能可能會(huì)因年齡相關(guān)的咽部肌肉減少、咽腔體積增大、頭頸部解剖結(jié)構(gòu)變化、口咽功能障礙、口腔水分減少和感覺(jué)(即味覺(jué)、嗅覺(jué))障礙而改變,從而增加吞咽功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[15,19]。李雯艷等[20]一項(xiàng)納入4039例樣本的Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),年齡越大,肌少性吞咽障礙的患病率越高。年齡≥60歲的老年人肌少性吞咽障礙的患病率為4.0%;年齡>80歲的老年人肌少性吞咽障礙的患病率為26.0%。

3.1.2 性別:肌肉質(zhì)量是肌肉力量和功能的重要決定因素,保持肌肉質(zhì)量對(duì)保持個(gè)體獨(dú)立生活的能力至關(guān)重要;但研究發(fā)現(xiàn),女性的肌肉質(zhì)量和力量都低于男性[5]。李雯艷等[20]對(duì)肌少性吞咽障礙的患病率進(jìn)行Meta分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年女性肌少性吞咽障礙的患病率為15.0%,明顯高于老年男性(5.0%)。Tay等[21]開(kāi)展的一項(xiàng)針對(duì)新加坡200名社區(qū)老年人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),營(yíng)養(yǎng)不良使女性患肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)增加了5倍,而對(duì)于男性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能與性激素的影響有關(guān)。雌激素對(duì)骨骼肌蛋白質(zhì)的維持有促進(jìn)作用,并可能提高對(duì)合成代謝刺激的敏感性,從而增強(qiáng)肌肉質(zhì)量和力量。由于壽命的延長(zhǎng),女性約有超過(guò)1/3的時(shí)間處于絕經(jīng)后狀態(tài),其特征是循環(huán)中的雌激素和孕酮水平較低,而雌激素的缺乏可能會(huì)降低人體對(duì)合成代謝刺激的敏感性,加速肌肉流失[22]。所以,進(jìn)入更年期后,女性的肌肉質(zhì)量、力量和功能會(huì)加速下降,從而增加患肌少癥或肌少性吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 生理方面的因素

3.2.1 低舌壓:吞咽需要與頭部和頸部的許多肌肉和結(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)雜而協(xié)調(diào)的相互作用,吞咽過(guò)程被清晰地細(xì)分為5個(gè)階段,低舌壓與舌協(xié)調(diào)和口腔運(yùn)輸異常、用餐時(shí)間較長(zhǎng)、食物攝入量較低有關(guān),舌頭在每個(gè)階段中均有著重要的作用[23]。因此,對(duì)吞咽功能的評(píng)估可能需要對(duì)舌頭肌肉的功能進(jìn)行評(píng)估,檢查舌頭肌肉功能的方法之一是測(cè)量舌頭的最大壓力。低舌壓與肌肉力量下降和吞咽功能下降有關(guān),肌少性吞咽障礙的病人會(huì)出現(xiàn)舌壓和吞咽功能的下降[24]。研究表明,加強(qiáng)舌頭肌肉的鍛煉可以改善吞咽功能[9]。Suzuki等[25]對(duì)社區(qū)居住的245名老年女性進(jìn)行橫斷面研究發(fā)現(xiàn),在調(diào)整年齡后,肌少癥組的最大舌壓和口腔張力明顯低于正常組。Ogawa等[26]針對(duì)日本55例接受吞咽障礙康復(fù)治療的老年病人的研究指出,與無(wú)肌少性吞咽障礙病人相比,肌少性吞咽障礙病人的舌肌質(zhì)量較低,超聲上舌肌回聲強(qiáng)度較高。在第19屆日本吞咽障礙康復(fù)協(xié)會(huì)的研討會(huì)上,建議將舌壓<20 kPa作為可能診斷肌少性吞咽障礙的條件之一[7],但并未明確診斷肌少性吞咽障礙的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí),部分研究也指出,肌少癥組和健康組在舌頭壓力方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有無(wú)肌少性吞咽障礙病人的舌壓差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27-28]。這可能是因?yàn)橥萄始『蛙|體肌來(lái)源于不同的胚胎起源,吞咽肌受腦干呼吸中樞的影響,莖突舌肌在解剖學(xué)上不受肌少癥的影響[7],但具體原因還需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

3.2.2 營(yíng)養(yǎng)不良:營(yíng)養(yǎng)不良可能是肌少性吞咽障礙的主要原因之一[24]。一方面,食物攝入量減少、食欲不振和營(yíng)養(yǎng)吸收減少引起的營(yíng)養(yǎng)不良是低肌肉量和肌少癥的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子。一項(xiàng)針對(duì)巴西100名老年人的橫斷面調(diào)查研究顯示,有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年人發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的老年人增加13倍,而超重與骨骼肌減少的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān),被認(rèn)為是一個(gè)保護(hù)因素[17]。另一方面,營(yíng)養(yǎng)不良的病人更易發(fā)生吞咽障礙。這可能是因?yàn)橥萄始∪庵孝蛐屠w維所占比例較高,而Ⅱ型纖維較Ⅰ型纖維更容易受到營(yíng)養(yǎng)不良的影響[14]。新西蘭一項(xiàng)針對(duì)85例高齡病人的橫斷面研究發(fā)現(xiàn),超過(guò)2/3的病人有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn),其中1/3的病人有吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)不良與吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)(P<0.001)[29]。吞咽障礙與營(yíng)養(yǎng)不良之間存在交互作用,營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致吞咽相關(guān)肌肉功能下降,引起吞咽障礙;反之,吞咽功能下降使病人進(jìn)食能力減退,也可加重營(yíng)養(yǎng)不良。

3.3 行為相關(guān)因素 日常不活動(dòng)或缺乏活動(dòng)是肌少癥和吞咽障礙的危險(xiǎn)因素。老年人由于機(jī)體功能退化,身體基本處于低運(yùn)動(dòng)狀態(tài),長(zhǎng)期不活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致骨骼肌廢用性萎縮,并影響到吞咽肌,從而增加肌少癥和吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)[23]。薄瑩瑩等[16]指出,運(yùn)動(dòng)習(xí)慣是老年肌少癥住院病人合并吞咽功能障礙的獨(dú)立影響因素,不運(yùn)動(dòng)的老年肌少癥病人更容易出現(xiàn)吞咽功能障礙(OR=4.138,95%CI:1.276～13.423)。此外,Maeda等[30]采用回顧性隊(duì)列研究方法,將331例吸入性肺炎病人分為早期經(jīng)口進(jìn)食組和暫時(shí)禁食組,發(fā)現(xiàn)暫時(shí)禁食組的吞咽功能下降率明顯高于早期經(jīng)口進(jìn)食組。經(jīng)口進(jìn)食被認(rèn)為是一種有效的吞咽康復(fù)行為[31],禁食使吞咽肌活動(dòng)減少,導(dǎo)致吞咽功能下降,增加吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 疾病相關(guān)因素

3.4.1 認(rèn)知功能障礙:認(rèn)知障礙與吞咽障礙有關(guān),在充血性心力衰竭[32]及老年腦卒中[33]病人中,認(rèn)知功能障礙是吞咽障礙的預(yù)測(cè)因子。此外,肌少癥也可能與認(rèn)知障礙相關(guān),一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)老年人的認(rèn)知障礙與肌少癥之間關(guān)系的Meta分析顯示,肌少癥與認(rèn)知障礙顯著相關(guān)(OR=2.50,95%CI:1.26～4.92,P=0.008),即肌少癥可能導(dǎo)致認(rèn)知能力的下降[34]。同時(shí),另一項(xiàng)Meta分析也指出,肌少癥與輕度認(rèn)知障礙和癡呆相關(guān)。與無(wú)肌少癥的病人相比,肌少癥病人發(fā)生輕度認(rèn)知障礙和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)大約增加2倍,且相對(duì)于沒(méi)有認(rèn)知障礙的受試者,認(rèn)知障礙受試者的肌少癥患病率更高。因此,我們推測(cè)認(rèn)知障礙可能導(dǎo)致肌少性吞咽障礙的發(fā)生?；A(chǔ)科學(xué)和流行病學(xué)研究表明,肌少癥和認(rèn)知障礙之間可能存在與炎癥標(biāo)志物和激素途徑相關(guān)的共同病理生理學(xué)[35]。但兩者之間的明確機(jī)制尚未完全闡明,未來(lái)需要進(jìn)行縱向研究來(lái)更好地解釋認(rèn)知功能與肌少癥以及肌少性吞咽障礙之間的聯(lián)系。

3.4.2 其他相關(guān)疾病:一些導(dǎo)致肌少癥的疾病也會(huì)增加吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn),如老年性癡呆、癌癥、吸入性肺炎、肝硬化等。Takagi等[36]發(fā)現(xiàn)老年癡呆可引發(fā)肌少癥,并導(dǎo)致吞咽功能下降。Wakabayashi等[37]的研究表明,骨骼肌質(zhì)量降低與癌癥病人嚴(yán)重吞咽障礙有關(guān)?；加邪┌Y等慢性進(jìn)行性疾病的病人,由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消耗,放化療使病人食欲下降,易引起營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、肌肉減少,比其他疾病的病人更容易出現(xiàn)吞咽障礙。Komatsu等[38]在臨床前小鼠模型和吸入性肺炎病人中發(fā)現(xiàn),吸入性肺炎會(huì)引起炎癥而誘導(dǎo)呼吸、骨骼和吞咽系統(tǒng)的肌肉萎縮,從而引發(fā)肌減少性吞咽障礙。一項(xiàng)評(píng)估老年肝硬化病人肌肉減少和吞咽障礙之間關(guān)系的研究顯示,在老年肝硬化病人中,肌少癥與吞咽障礙顯著相關(guān)(OR=7.27,P=0.028)[39]。

4 總結(jié)與展望

綜上所述,老年人肌少性吞咽障礙與高齡、女性、營(yíng)養(yǎng)不良、舌壓降低、日?；顒?dòng)減少和某些疾病等存在相關(guān)性。部分研究還指出,口腔衛(wèi)生健康狀況、睡眠質(zhì)量等也與肌少性吞咽障礙的發(fā)生有關(guān)[23,40]。這些因素可單獨(dú)為病,使肌少癥與吞咽障礙單獨(dú)存在,也可重疊而導(dǎo)致肌少性吞咽障礙,但無(wú)論哪種結(jié)果都嚴(yán)重影響到老年病人的生活質(zhì)量。因此,本文對(duì)未來(lái)研究提出幾點(diǎn)建議。第一,盡管上述危險(xiǎn)因素已被提出,但目前的研究多為橫斷面設(shè)計(jì),未來(lái)仍需進(jìn)行多中心和大樣本前瞻性隊(duì)列研究來(lái)進(jìn)一步探討這些因素與肌少癥及肌少性吞咽障礙之間的關(guān)系;第二,應(yīng)充分考慮文化背景和飲食習(xí)慣對(duì)個(gè)體肌少性吞咽障礙發(fā)展的影響,開(kāi)展國(guó)內(nèi)不同區(qū)域大眾肌少性吞咽障礙的調(diào)查,開(kāi)發(fā)適合本土老年人肌少癥測(cè)評(píng)工具,對(duì)其進(jìn)行常規(guī)篩查與評(píng)估;第三,制定老年肌少性吞咽障礙的干預(yù)方案時(shí)應(yīng)充分考慮潛在的危險(xiǎn)因素,并注意肌少癥與吞咽障礙的協(xié)同作用。根據(jù)病人的特點(diǎn),針對(duì)口腔衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥等病因,提出針對(duì)性及綜合性的康復(fù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施,構(gòu)建一種跨學(xué)科的多模式預(yù)防管理方案,以預(yù)防或減少肌少性吞咽障礙的發(fā)生。