COVID-19患者嗅覺和味覺功能障礙研究進(jìn)展

洪慧芳，魏薇，盧根娣

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 中醫(yī)護(hù)理研究所，上海 201203)

自2019年12月報告首例新型冠狀病毒(COVID-19)感染患者以來，全球已有6億多人口被COVID-19感染，并有650萬人死亡[1]。其中嗅覺功能障礙(olfactory dysfunction)和味覺功能障礙(gustatory dysfunction)是COVID-19常見的相關(guān)癥狀之一，其發(fā)生率明顯高于流行性感冒等其他上呼吸道感染疾病，并且可通過嗅覺和味覺障礙來預(yù)測和診斷COVID-19。大多數(shù)研究[2-3]報告，嗅覺和味覺障礙在發(fā)病后1個月內(nèi)康復(fù)，但癥狀也可持續(xù)至2年甚至更久，且轉(zhuǎn)陰后仍持續(xù)存在。目前西方國家COVID-19患者嗅覺障礙發(fā)病率約85.6%、味覺障礙發(fā)病率約88.0%；而我國COVID-19患者嗅覺和味覺障礙的發(fā)病率遠(yuǎn)低于國外，分別為13.54%和19.21%[4]。嗅覺與味覺障礙對食物享受、營養(yǎng)平衡、社交溝通、個人安全、認(rèn)知功能和心理狀態(tài)等都會造成一定負(fù)面影響，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。目前國外研究主要集中探討嗅覺和味覺障礙的發(fā)生機(jī)制、發(fā)生率、評估工具、影響因素等，而如何護(hù)理該人群的相關(guān)研究較少。本研究通過國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的梳理，以期為我國COVID-19患者嗅覺與味覺障礙的臨床護(hù)理提供參考。

1 COVID-19患者嗅覺與味覺障礙概述

1.1 概念 病毒感染后嗅覺與味覺障礙是耳鼻咽喉科中常見疾病之一，嗅覺的變化通常與味覺問題有關(guān)，并會因味覺問題而加劇。COVID-19患者嗅覺障礙被定義為在沒有慢性鼻竇炎、頭部創(chuàng)傷史或神經(jīng)毒性藥物的情況下，由于COVID-19的感染導(dǎo)致其氣味攝取、傳導(dǎo)和信息分析過程中出現(xiàn)的氣味感知異常[5-6]。味覺功能障礙指患者在感染狀態(tài)下，酸、甜、苦、咸四種味覺類型部分或全部缺失[7]。

1.2 易感人群 醫(yī)護(hù)人員作為易被感染的高風(fēng)險群體，其嗅覺和味覺障礙的發(fā)病率也高居不下。Kempker等[8]的研究發(fā)現(xiàn) COVID-19 感染檢測呈陽性的醫(yī)護(hù)人員，其嗅覺和味覺喪失率分別達(dá)到了 51.0% 和 52.9% 。比利時的一項研究[9]顯示，有40.0%的醫(yī)護(hù)人員味覺或嗅覺喪失。此外，兒童也容易出現(xiàn)嗅覺障礙癥狀。Sener等人[10]通過隨訪243名定點(diǎn)隔離醫(yī)院的兒童發(fā)現(xiàn)，35 名患兒主要表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作和嗅覺障礙，其中嗅覺障礙常見于女孩和 9～12 歲兒童。

1.3 發(fā)病機(jī)制 目前對于COVID-19 患者嗅覺和味覺障礙的發(fā)病機(jī)制尚無定論。研究[11]表明，嗅覺障礙的發(fā)生主要涉及三個機(jī)制：(1)病毒通過與細(xì)胞表達(dá)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ(ACE-2) 結(jié)合、進(jìn)入和破壞化學(xué)感受受體細(xì)胞或神經(jīng)元而致；(2)通過增加一些炎癥標(biāo)志物，如白細(xì)胞介素-6 (IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及γ干擾素(γ-INF)等，間接損害嗅覺和味覺組織；(3)因急性炎癥、毛細(xì)血管擴(kuò)張、鼻腔分泌物增多而腫脹阻止了氣味分子與嗅覺受體的結(jié)合，即嗅球和嗅覺皮層的暫時性功能缺陷，導(dǎo)致繼發(fā)性傳導(dǎo)性嗅覺障礙。COVID-19患者味覺障礙相關(guān)研究相對較少，有研究[11]表示，COVID-19 中短暫性味覺障礙最可能原因是外周神經(jīng)嗜性和對味蕾或嗅上皮的直接毒性。其次，唾液質(zhì)量和數(shù)量的缺陷、促炎細(xì)胞因子、血管緊張素Ⅱ積累、全身性疾病、低鋅血癥和過度使用化學(xué)品等因素也可能導(dǎo)致味覺障礙[12]。

2 COVID-19患者引起嗅覺與味覺障礙的影響因素

2.1 年齡 年齡是影響COVID-19患者嗅覺與味覺障礙的主要因素之一。在一項針對169名輕度至中度COVID-19患者為期6個月的隨訪研究[13]中顯示，年齡越大的患者感染嗅覺障礙的風(fēng)險越高，其中>65歲個體的嗅覺障礙風(fēng)險增加了2倍，>75歲的個體增加了3倍。也有研究[14]表示，36～50歲中年群體味覺喪失率最高。另外，一項包括近70 000名COVID-19患者的大型隊列研究[15]發(fā)現(xiàn)，年齡和嗅覺障礙患病率存在負(fù)相關(guān)，其中高齡群體嗅覺普遍下降，可能與其本身嗅覺與味覺功能下降有關(guān)。

2.2 性別 COVID-19患者中，女性嗅覺和味覺障礙患病率更高，且相比男性更難以恢復(fù)[16]。巴西一項研究[17]表示，這可能與嗅球本身的性別差異有關(guān)，女性的嗅球中有更多的神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。此外，在雌激素的作用下，女性嗅覺更容易受到外部因素的影響，其次也可能與炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生的性別差異有關(guān)[4]。但性別是否是危險因素仍然存在爭議，還需要更多的臨床大樣本數(shù)據(jù)來確定。

2.3 疾病因素 疾病的嚴(yán)重程度與嗅覺和味覺障礙發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。相關(guān)研究[18]顯示，嗅覺與味覺障礙常出現(xiàn)在輕中度COVID-19 患者中，而重癥患者相對報告較少，其中輕癥患者發(fā)病率最高，為76.6%。另外，呼吸困難、鼻塞、吸煙、哮喘、過敏性鼻炎、慢性阻塞性肺病等也是嗅覺和味覺障礙的潛在危險因素[19]。研究[20]顯示， 嗅覺障礙不僅受鼻微環(huán)境中病毒滴度、預(yù)先存在的炎癥或免疫缺陷等因素影響，也可能與個體的基因型有關(guān)，即遺傳因素可能決定COVID-19相關(guān)嗅覺障礙發(fā)病率和嚴(yán)重程度。目前仍缺乏大規(guī)模的臨床數(shù)據(jù)和隨機(jī)對照實驗來明確這些是否是COVID-19患者嗅覺和味覺障礙的影響因素。

2.4 種族和地區(qū) 據(jù)報道[21]，西方國家人口嗅覺和味覺障礙發(fā)病率比東亞國家人口高出2～3倍。一項國際多中心研究[22]報告稱，中國、德國和法國嗅覺障礙患病率分別為 32%、69%和49%。Butowt等研究[21]顯示，種族間產(chǎn)生這種差異的原因可能是病毒水平的遺傳變異或宿主水平的遺傳變異，以及宿主蛋白的遺傳變異。Shelton等[15]對 69 000 多名不同血統(tǒng)的COVID-19 患者進(jìn)行了全基因組關(guān)聯(lián)研究，也表明種族間嗅覺和味覺障礙的發(fā)病率差異與基因有關(guān)。

3 嗅覺與味覺障礙的評估工具

3.1 嗅覺障礙評估工具 目前，國內(nèi)外尚未開發(fā)針對COVID-19患者嗅覺障礙的特異性評估工具，對于COVID-19嗅覺障礙的評估均采用普適性量表，主要包括嗅探棒測試16(sniffin’ sticks 16，SS-16)和康涅狄格化學(xué)感覺臨床研究中心嗅覺測試法(Connecticut chemosensory clinical research center，CCCRC)。SS-16由德國學(xué)者Hummel等[23]研發(fā)，常用于嗅覺功能的心理物理評估，是最常用的嗅覺障礙客觀測試工具，該測試已在土耳其人群中驗證。包括3個子測試：氣味閾值、氣味鑒別和氣味識別。每個子測試滿分16分，總分為48分，根據(jù)評分規(guī)范值的最新更新，評分≥30.75為嗅覺正常、30.5≥評分≥16.25為嗅覺減退，評分≤16為嗅覺喪失。 CCCRC由Cain等[24]研制，其包括閾值測試與鑒別測試，是利用嗅覺刺激物和三叉神經(jīng)刺激物來分別測試嗅覺閾值和識別閾值，最后通過計算兩閾的平均值來判斷嗅覺障礙程度。SS-16和CCCRC在 COVID-19患者嗅覺測試中已得到廣泛應(yīng)用，其中嗅覺閾值的評估至關(guān)重要。研究者根據(jù)SARS-CoV-2對嗅黏膜的主要嗜性發(fā)現(xiàn)，與氣味辨別和氣味識別能力相比，嗅覺閾值受到的影響最大，評估患者嗅覺閾值不僅可以判斷患者嗅覺喪失程度，并且有助于診斷COVID-19[25]。

中國嗅覺識別測驗(Chinese smell identification test，CSIT)是2019年由郭峰等[26]開發(fā)的40項氣味識別測試，采用大多數(shù)中國人熟悉和可識別的氣味項目。CSIT 的重測信度為 0.92，并通過了賓夕法尼亞大學(xué)氣味識別測試 (university of pennsylvania smell identification test，UPSIT) 和SS-16的驗證。在識別準(zhǔn)確性方面，中國參與者在CSIT 上的平均得分要比UPSIT和SS-16高15%。但該量表目前還未被用于評估國內(nèi)COVID-19患者嗅覺障礙，今后仍需大量的臨床數(shù)據(jù)來進(jìn)一步驗證其適用性。

3.2 味覺功能測試 味覺功能測試主要通過酸、甜、咸、苦4種味道來客觀評估患者味覺功能，包括味覺識別和味覺閾值評估。Vaira等[27]在1 L去離子水中分別加入30 g普通鹽、30 g精制糖、90 ml 100%商業(yè)檸檬汁和不加糖的脫咖啡因咖啡，將每種溶液依次滴在舌體上進(jìn)行評估，評分范圍為味覺正常(4分)、輕度減退(3分)、中度減退(2分)、重度減退(1分)和喪失(0分)。德國Burghart Messtechnik味覺條[28]則對4種味道進(jìn)行了味覺閾值和識別能力的評估，每位受試者以偽隨機(jī)順序接受18條味覺條測試(每種味道4個濃度加上2個空白)，最高分為 16 分，≤9分為味覺減退。目前，兩種測試在味覺障礙的評估中都得到了廣泛的應(yīng)用，并且在探究COVID-19患者味覺障礙患病率、影響因素及識別和診斷COVID-19中發(fā)揮著重要作用。我國學(xué)者黃小兵等[29]在酸、甜、咸、苦基礎(chǔ)上增加了鮮味的味覺檢查，采用對5 種全口味覺功能檢查評估584名健康中國成年人的味覺功能，發(fā)現(xiàn)其重測信度高，是簡單、方便、可靠的適合中國人群的主觀味覺檢查方法，但在我國COVID-19患者中尚未進(jìn)行應(yīng)用。

4 COVID-19患者嗅覺與味覺障礙的護(hù)理要點(diǎn)

4.1 疾病評估 護(hù)士先對COVID-19患者進(jìn)行全面的身體評估，以幫助識別功能障礙并排除可能影響患者味覺和嗅覺能力的其他疾病，再采用評估工具以確定其嚴(yán)重程度。疾病控制和預(yù)防中心在 COVID-19 的主要癥狀列表中增加了嗅覺/味覺喪失，發(fā)現(xiàn)即使沒有其他癥狀，嗅覺或味覺減退也可能表明感染了COVID-19。這說明預(yù)防性評估對嗅覺與味覺障礙的重要性，且如何規(guī)范合理評估COVID-19患者的嗅覺和味覺功能也將是一個新型研究領(lǐng)域。

4.2 健康教育 在護(hù)理COVID-19患者時注重觀察和檢測患者有無嗅覺與味覺功能障礙，如有問題應(yīng)及時隨訪就醫(yī)；其次，要求患者注意個人衛(wèi)生，每日進(jìn)行身體、口腔清潔以避免異味的產(chǎn)生。對于已經(jīng)出現(xiàn)嗅覺或味覺障礙的患者，由于他們無法察覺到常見刺激(煙霧、變質(zhì)食物和有毒氣味等)帶來的危險，護(hù)士需告知患者或家屬定期監(jiān)測燃?xì)庥镁摺①徺I易腐食品后在包裝紙上寫下購買日期和適當(dāng)?shù)氖褂媒刂谷掌?，避免食用任何超過有效期的食物、確保正確安裝和維護(hù)煙霧探測器、使用和儲存有毒物質(zhì)(如清潔劑)時要采取預(yù)防措施。

4.3 飲食護(hù)理 不良的飲食與生活習(xí)慣可能會影響到COVID-19患者嗅覺與味覺障礙的患病率，可通過戒煙、清淡飲食、監(jiān)測食品有效期以及監(jiān)測總體營養(yǎng)攝入來預(yù)防嗅覺與味覺障礙。一項全國健康營養(yǎng)篩查研究[30]顯示，嗅覺障礙與較差的飲食質(zhì)量以及較高能量密度食物的攝入量相關(guān)，未來可對COVID-19患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險分層和管理，以期預(yù)防嗅覺與味覺障礙。

4.4 嗅覺訓(xùn)練(olfactory training，OT) OT是改善COVID-19患者嗅覺障礙的有效干預(yù)措施，通過頻繁嗅探或暴露于強(qiáng)烈的氣味中來改善嗅覺功能，分為典型、改良與高級OT。有研究[31-32]發(fā)現(xiàn)，采用改良OT與高級OT治療的患者的氣味辨別和識別效果更好。與其他治療方式相比，OT成本低，安全性高，是一種有效的非藥物治療策略，并且可作為多種病因引起的嗅覺障礙治療方式。

4.5 中醫(yī)治療 已有研究證實，中醫(yī)藥可有效改善COVID-19感染后嗅覺和味覺障礙：陳姼姼等[33]對22例COVID-19合并嗅覺障礙的患者實施以濕遏衛(wèi)陽為主，采用中藥湯劑、針灸治療，有助于嗅覺恢復(fù)；張偉鋒等[34]采用中藥湯劑治療1例境外輸入COVID-19并伴有嗅覺與味覺障礙患者，取得良好療效；黃勝杰等[35]對馬來西亞1例患者采用中藥湯劑治療，患者嗅覺、味覺完全恢復(fù)。但現(xiàn)有研究缺乏中醫(yī)治療COVID-19伴有嗅覺與味覺障礙患者的大樣本、高質(zhì)量RCT，其作用和有效性尚不明確且無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。