針刺治療肩周炎臨床研究進(jìn)展

陳 猛 周鴻飛

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，遼寧沈陽 110033；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧沈陽 110033）

肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡稱“肩周炎”，系因肩關(guān)節(jié)周圍肌腱、腱鞘、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織慢性炎癥粘連，限制肩關(guān)節(jié)活動，引起肩部疼痛、活動障礙的病癥[1]。目前尚缺乏大樣本的普通人群肩周炎流行病學(xué)研究報告，但是通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)資料顯示，肩周炎發(fā)病率人群普遍有明顯的年齡特點，單側(cè)和雙側(cè)肩都可發(fā)病，多為慢性病程急性發(fā)病，初起僅有肩部不適，尚不會引起注意，但會逐漸加重，活動時疼痛明顯[2-3]。急性發(fā)病疼痛劇烈，關(guān)節(jié)制動，夜間疼痛加劇，嚴(yán)重時徹夜難眠，對身體和精神造成嚴(yán)重?fù)p害。西醫(yī)學(xué)治療肩周炎包括運動療法、口服給藥、注射療法、神經(jīng)阻滯、物理因子治療、手術(shù)治療等[4]，但因其副作用較多、維持效果短暫、易于反復(fù)、手術(shù)風(fēng)險高、費用昂貴等諸多缺點，臨床應(yīng)用受限。

肩周炎可歸于中醫(yī)學(xué)“肩痹”范疇，好發(fā)于50歲左右人群，又稱“五十肩”。其病因病機多因體虛、勞損，風(fēng)寒外襲肩部，經(jīng)氣不利，絡(luò)阻不通，產(chǎn)生以肩部固定疼痛并伴有肩關(guān)節(jié)活動受限為主要表現(xiàn)的肢體痹病類疾病，稱為肩痹[2]。早在1979年和1996年，國際上已經(jīng)將針灸治療肩周炎作為國際認(rèn)可的一種有效方式，國內(nèi)也將肩周炎納入中國現(xiàn)代針灸病譜當(dāng)中[5-6]。隨著針灸技術(shù)的不斷發(fā)展，針刺治療肩周炎的方法層出不窮。故本文對近年來不同針刺方法治療肩周炎的臨床療效做一綜述，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 針法的選擇

1.1 傳統(tǒng)針刺方法

1.1.1 齊刺法齊刺法，為內(nèi)經(jīng)十二刺之一，《靈樞·官針》[7]23曰：“齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者。或曰三刺。三刺者，治痹氣小深者也?！饼R刺法是一種多針刺法，通過三針齊刺的方式擴大針感，增加刺激量，使治療作用加強，達(dá)到通絡(luò)止痛的目的。王小蘭[8]將80例肩周炎患者隨機分為對照組與治療組各40例，對照組采取常規(guī)電針治療（取穴：患側(cè)肩髃、肩內(nèi)陵、肩髎、肩貞、曲池、外關(guān)），治療組取患側(cè)血海穴齊刺，先直刺患側(cè)血海，再沿足太陰經(jīng)于其上、下各1寸處選取兩穴斜刺，針尖朝第一針針尖方向，行捻轉(zhuǎn)提插瀉法，得氣后囑患者活動患肩，若針刺3次不能痊愈者，加用對照組治法。結(jié)果治療組可明顯縮短療程，且總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

1.1.2 恢刺法恢刺法，為內(nèi)經(jīng)十二刺之一，《靈樞·官針》[7]23曰：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也。”恢刺法是一種針刺得氣后轉(zhuǎn)動針刺方向，通過多向刺，或向前、向后、向左、向右進(jìn)行針刺，以擴大針刺范圍，從而疏通經(jīng)氣的一種針法。王孝艷等[9]將100例急性肩周炎患者隨機分為對照組與治療組各50例，對照組行常規(guī)針刺（取穴：患側(cè)肩髎、肩前、臑腧、外關(guān)、合谷），治療組恢刺患側(cè)陽陵泉和阿是穴，結(jié)果治療組能有效降低患者疼痛評分并改善肩關(guān)節(jié)活動度，且總有效率和治愈率均明顯高于對照組（P＜0.05）。

1.1.3 透刺法透刺法最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中[10]，《靈樞·官針》[7]23載：“直針刺者引皮乃刺之，以治寒氣之淺者也。”“引皮乃刺之”即為透刺法雛形。透刺法是用一針透刺兩穴，可增加針刺刺激量并且擴大治療范圍，以提高臨床療效。錢寶延[11]將76例瘀滯型肩周炎患者隨機分為透刺組和對照組，透刺組40例采用透刺法（肩前透肩貞，肩髃透極泉，天宗透肩貞，條口透承山），另外針刺曲池、外關(guān)，得氣后連接電針，對照組36例采用電針治療（取穴：肩髃、肩貞、肩前、曲池、外關(guān)、肩部穴），結(jié)果透刺組愈顯率為92.50%，明顯高于對照組的77.80%（P＜0.05）。

1.1.4 巨刺法巨刺法，為內(nèi)經(jīng)九刺之一，《靈樞·官針》[7]23曰：“巨刺者，左取右，右取左”，是指人體一側(cè)有病，選取對側(cè)穴治療的一種針法。根據(jù)經(jīng)絡(luò)氣血陰陽相貫，左右上下統(tǒng)一對稱，通過刺激健側(cè)氣血來鼓動患側(cè)氣血從而達(dá)到左病右治、右病左治的目的。齊昌菊等[12]將80例肩周炎患者隨機分為治療組和對照組各40例，對照組采用常規(guī)電針治療（取穴：肩內(nèi)陵、肩髃、肩髎、肩貞），治療組采用巨刺法，取健側(cè)肩痛穴直刺，大幅度提插、捻轉(zhuǎn)，并配合肩部活動。結(jié)果治療組患者肩關(guān)節(jié)疼痛評分及活動功能評分得到明顯改善，且總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

1.2 新興針刺方法

1.2.1 平衡針法平衡針法是王文遠(yuǎn)教授經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)中醫(yī)心神調(diào)控學(xué)說和西醫(yī)神經(jīng)調(diào)控學(xué)說而形成的一種現(xiàn)代新型針灸理論體系[13]，其核心是利用人體自我平衡系統(tǒng)，通過針刺刺激提高自身機體功能，使疾病產(chǎn)生良性轉(zhuǎn)歸以達(dá)到治療疾病的目的。王慶章[14]將100例急性肩周炎患者隨機分為對照組與觀察組各50例，對照組給予常規(guī)針刺治療（取穴：患側(cè)阿是穴、手三里、肩髎、肩髃、肩貞、外關(guān)），觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予肩痛穴平衡針治療，結(jié)果治療組的總有效率為96.00%，明顯高于對照組的74.00%（P＜0.05）。

1.2.2 運動針法運動針法是針刺配合軀干肢體運動以治療疾病的一種方法，通過患者的主動或被動運動，激發(fā)一部分經(jīng)氣，同時與針刺激發(fā)的一部分經(jīng)氣協(xié)同至病所，激發(fā)正氣而達(dá)到治療的目的，在筋傷病及疼痛疾病中應(yīng)用廣泛，且收效快[15]。李永春[16]將42例肩周炎患者采用運動針法針刺下合穴配合常規(guī)針刺進(jìn)行治療，先針刺健側(cè)上巨虛、下巨虛，同時配伍患側(cè)肩髃、肩髎、曲池、合谷、外關(guān)、后溪，行小幅度提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后留針30 min，出針后仍保留上巨虛及下巨虛穴的針，令患者做患側(cè)肩關(guān)節(jié)的前屈、內(nèi)收、外展、后伸運動，5 min后出針，患者下床后，醫(yī)者刺委陽，再囑患者運動患側(cè)肩關(guān)節(jié)。結(jié)果治療總有效率為90.50%，療效穩(wěn)定。嚴(yán)越臺等[17]將80例肩周炎患者隨機分為對照組與治療組各40例，對照組采用推拿治療，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上針刺陽陵泉，并囑患者使其患側(cè)肩關(guān)節(jié)做外展、前屈、后伸等動作，結(jié)果治療組總有效率為97.50%，明顯高于對照組的85.00%（P＜0.05），運動針法結(jié)合推拿治療肩周炎療效確切。

1.2.3 頭針頭針療法，是指利用針刺刺激頭部特定腧穴或區(qū)線，以刺激大腦皮質(zhì)產(chǎn)生反應(yīng)的用以治療或預(yù)防疾病的一種方法，也是微針系統(tǒng)的重要組成部分[18]。程海珍[19]將112例肩周炎患者隨機分為對照組與觀察組各56例，對照組予溫針灸治療（主穴：肩髎、肩貞、肩髃；配穴：風(fēng)池、陽陵泉、手三里、阿是穴），觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上采用頭針治療，結(jié)果治療組肩關(guān)節(jié)疼痛評分及上肢功能評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。

1.2.4 眼針眼針療法是彭靜山教授創(chuàng)立的一種新型微針療法，是通過觀察眼部絲絡(luò)來推測身體內(nèi)部臟腑的狀態(tài)，并將“眼-腦-臟腑”三者密切聯(lián)系在一起，用針刺刺激眼部特定穴區(qū)來調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血[20-21]。金珊珊等[22]將200例肩周炎患者隨機分為對照組與試驗組各100例，對照組采用常規(guī)針刺治療（取穴：肩髃、肩內(nèi)陵、肩外陵、肩前、抬肩、臂臑、臑會），治療組采用眼針聯(lián)合刺絡(luò)放血拔罐治療，眼針取穴：雙上焦區(qū)、雙肝區(qū)、雙腎區(qū)，刺絡(luò)放血拔罐選穴：天宗、肩髃、肩髎、阿是穴，治療結(jié)束后并囑患者活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)。結(jié)果治療組愈顯率為82.50%，明顯高于對照組的54.20%（P＜0.05），且治療組肩關(guān)節(jié)的疼痛評分和功能評分均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

1.2.5 臍針臍針是由齊永教授提出的一種新型微針療法，通過在臍部施針，達(dá)到平衡陰陽、去除疾病的目的[23]。齊飛[24]將96例肩周炎患者隨機分為傳統(tǒng)針刺組和臍針治療組各48例，傳統(tǒng)針刺組行普通針刺治療（取穴：肩髎、肩髃、肩前、阿是穴、條口、陽陵泉），臍針組取穴按照臍洛書全息中“二四為肩”的區(qū)域，右側(cè)病變區(qū)取右肩區(qū)（臍周10～11點鐘方向），左側(cè)病變區(qū)取左肩區(qū)（臍周1～2點鐘方向）。結(jié)果治療組總有效率為95.83%，明顯高于對照組的83.33%（P＜0.05），且治療組明顯降低了肩關(guān)節(jié)疼痛、改善了肩關(guān)節(jié)的活動功能（P＜0.01）。王先永等[25]將90例肩周炎患者隨機分為對照組與觀察組，對照組44例采用推拿聯(lián)合普通針刺治療（取穴：肩髎、肩髃、肩前、外關(guān)、合谷、條口透承山、陽陵泉），觀察組46例采用推拿聯(lián)合臍針治療，留針期間囑患者活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)。結(jié)果觀察組總有效率為96.65%，明顯高于對照組的88.64%（P＜0.05）。

1.2.6 腕踝針腕踝針是張心曙教授[26]數(shù)十年臨床經(jīng)驗總結(jié)出來的一種新型針刺療法，其穴位選取特定的6個針刺點均在腕踝部，在針刺治療時以不獲取酸麻脹痛等針感即可獲得療效。鄭喜等[27]將96例肩周炎患者隨機分為觀察組及對照組各48例，對照組采用穴位按摩治療（取穴：阿是穴、肩髃、肩髎、肩頸、曲池、合谷），同時配合肩關(guān)節(jié)被動運動，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上采用腕踝針治療，選取患者上4（腕背橫紋上2寸，拇指側(cè)的橈骨內(nèi)外緣之間）、上5（腕背橫紋上2寸，腕背中央，即外關(guān)穴處）、上6（腕背橫紋上2寸，距小指尺側(cè)骨緣1 cm處）穴位，針刺時針尖朝近心端，與皮膚呈30°夾角。結(jié)果觀察組在改善患者肩關(guān)節(jié)活動度、降低炎性反應(yīng)、提高生活質(zhì)量、提高療效等方面均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

1.2.7 浮針浮針療法是由符仲華教授[28]創(chuàng)立的一種新型針刺療法，其特點為使用針具在激痛點附近的皮下淺筋膜層進(jìn)行掃散，掃散后長時間留針以減除病痛，治療痛證效果顯著，尤其對肌肉疼痛和軟組織疼痛療效明顯[29]。安朋[30]在治療22例肩周炎患者時，采用浮針療法，首先觸診找到筋膜觸發(fā)點做標(biāo)記和記錄，然后用浮針專用進(jìn)針器進(jìn)針，進(jìn)針后進(jìn)行掃散，同時幫助患者患肩做被動運動，治療結(jié)束后囑患者進(jìn)行功能鍛煉，結(jié)果治愈率為72.70%，總有效率為90.90%，療效顯著。秦中樞等[31]將60例肩周炎患者隨機分為對照組和治療組各30例，對照組采用溫針灸治療，取穴：肩髃、肩前、肩貞、阿是穴、陽陵泉、中平穴（足三里下1寸），治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上行浮針治療，結(jié)果治療組在減輕肩關(guān)節(jié)疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動度及提高治療效果等方面均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2 針具的選用

2.1 鋒勾針鋒勾針是師懷堂老先生結(jié)合鋒針與勾針二者之特點，通過點刺或鉤割人體腧穴或特定部位的特殊手法操作，可達(dá)瀉熱、舒筋通絡(luò)、活血止痛、松解粘連之功效[32]。曹玉霞等[33]將60例肩周炎患者隨機分為對照組和治療組各30例，對照組行局部阿是穴注射封閉法，囑患者使患肩做內(nèi)旋、外旋、反手摸背、摸耳等動作，找到最痛點，同時與肩髃、肩髎、肩貞、肩前一起標(biāo)記，取利多卡因、維生素B12、醋酸曲安奈德、氯化鈉注射液于標(biāo)記處進(jìn)行注射封閉；治療組于上述標(biāo)記處行鋒勾針治療，快速刺入皮下穴位后連續(xù)鉤割、提拉組織內(nèi)纖維，必要時鉤斷部分筋膜、纖維、韌帶等組織，至有松動感即可迅速出針，局部拔火罐吸出瘀血。結(jié)果治療組總有效率為100%，明顯高于對照組的87.00%（P＜0.05），治療組可有效緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動度。

2.2 員利針員利針為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中九針之一，《靈樞經(jīng)·九針十二原》[7]2載：“六曰員利針，長一寸六分”，“員利針者，尖如氂，且員且銳，中身微大，以取暴氣”。由于員利針針身較粗，針尖細(xì)如牛毛，故可用以局部組織分離，剝離瘢痕，緩解或者解除組織痙攣狀態(tài)。林穎琦等[34]將50例肩周炎患者隨機分為對照組和治療組，對照組20例采用常規(guī)針刺治療（局部取穴：肩髃、肩髎、肩貞、肩前、臑腧、阿是穴、陽陵泉），治療組30例采用員利針治療（取穴：患側(cè)天柱、天宗、肩前、尺澤、大椎、曲池、環(huán)跳及太陽膀胱經(jīng)上明顯壓痛點），員利針直刺（垂直于皮膚表面）選取穴位的傍側(cè)，沿周圍進(jìn)行挑撥，縱向松解，出針后用醫(yī)用膠貼覆蓋針孔。結(jié)果治療組總有效率為96.70%，明顯高于對照組的80.00%（P＜0.05）。

2.3 內(nèi)熱針內(nèi)熱針起源于溫針灸，通過改變針身和針尖的加熱方式，起到均勻加熱、持續(xù)穩(wěn)定、安全可調(diào)節(jié)等作用，更好地發(fā)揮溫針灸治療疾病的效用[35]。敬勝偉等[36]將120例肩周炎患者隨機分為對照組和治療組各60例，對照組采用常規(guī)針刺治療，治療組在局部痛點做標(biāo)記并進(jìn)行利多卡因注射麻醉，后將內(nèi)熱針對準(zhǔn)深層病變方向行垂直或斜刺進(jìn)針，針距為1～2 cm，直達(dá)肌膜附著的骨面，引出強烈針感為止，留針時在每根針的末端套上內(nèi)熱針治療儀電極套管。結(jié)果治療組可有效降低肩關(guān)節(jié)疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動度，療效顯著。

2.4 撳針撳針即皮下針，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，屬于浮刺或淺刺?！鹅`樞·官針》[7]23載：“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也?！睋遽樇词峭ㄟ^皮部淺刺來調(diào)節(jié)衛(wèi)氣，激發(fā)衛(wèi)氣功能，久留針以候氣、調(diào)氣從而達(dá)到治療疾病的目的[37]。黃湘妃等[38]將94例風(fēng)寒濕痹型肩周炎患者隨機分為對照組和觀察組各47例，對照組予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊口服，觀察組采用撳針留針治療（取穴：阿是穴、肩髃、肩髎、肩貞、肩前），針尖對準(zhǔn)穴位快速刺入，然后用醫(yī)用膠布粘貼并留置。結(jié)果觀察組總有效率為95.70%，明顯高于對照組的78.70%（P＜0.05）。

2.5 火針火針源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，即九針中的“大針”“燔針”，是指用特殊針具在火上燒紅之后迅速刺入腧穴的一種治療方法，主要用于痹癥。隨著當(dāng)代針具不斷發(fā)展，在傳統(tǒng)針具的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展形成了賀氏火針、師氏火針、毫火針、電火針及微火針等改良的火針療法，對痛癥、痙證、瘀證有很好的治療作用[39]。陳迎春等[40]將80例寒濕痹阻型肩周炎患者隨機分為對照組和治療組各40例，對照組采用常規(guī)針刺治療，治療組采用火針治療，根據(jù)十二經(jīng)筋循經(jīng)路線在肩前（肩髃次、肩髎次、肩貞次）尋找“筋結(jié)點”并標(biāo)記，用酒精燈外焰將小號鎢鋼合金火針針尖燒紅后快速直刺標(biāo)記好的“筋結(jié)點”，每筋結(jié)點點刺三針。結(jié)果治療組顯愈率為75.00%，明顯高于對照組的45.00%（P＜0.05），療效顯著。

3 針刺手法的運用

3.1 飛經(jīng)走氣四法飛經(jīng)走氣針法始見于《金針賦》，包括“青龍擺尾”“白虎搖頭”“蒼龜探穴”“赤鳳迎源”四法，臨床多用于治療經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯，能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)附近針刺得氣。尚艷杰等[41]將120例肩周炎患者隨機分為對照組和治療組各60例，治療組選取患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、曲池、外關(guān)，速刺進(jìn)針，肩髃、肩髎、肩貞、臂臑得氣即可，治療組外關(guān)、曲池均向上斜刺，針刺得氣后，施以青龍擺尾或白虎搖頭手法使針感傳至肩部，對照組取穴同治療組，所有穴位針刺得氣即可。結(jié)果治療組可有效減輕患者肩關(guān)節(jié)疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動度并提高日常生活活動功能，且治療組治愈率明顯高于對照組（P＜0.05）。

3.2 燒山火燒山火是一種復(fù)式針刺補法，《針灸大成·卷二·金針賦》[42]載：“燒山火，治頑麻冷痹……除寒之有準(zhǔn)”，此法具有溫通經(jīng)脈、祛濕散寒止痛之功。張陽普等[43]將56例肩周炎患者隨機分為對照組和治療組各28例，對照組采用肩關(guān)節(jié)搖撥法治療，治療組采用燒山火針法，選取患側(cè)肩髃、肩貞、肩內(nèi)陵、天宗、肩井及阿是穴進(jìn)行燒山火針法后留針，患者呼氣時進(jìn)針，將針刺入應(yīng)刺深度的淺1/3，得氣后行捻轉(zhuǎn)補法數(shù)次，當(dāng)患者呼氣時進(jìn)針到應(yīng)刺深度的中1/3，繼續(xù)行捻轉(zhuǎn)補法數(shù)次，再當(dāng)患者呼氣時進(jìn)針到應(yīng)刺深度的深1/3，再行捻轉(zhuǎn)補法數(shù)次，如此稱為一度。待患者吸氣時將針慢提到淺1/3，再行上述手法，反復(fù)操作3～4度后，在患者呼氣時將針緊按到1/3部留針。針刺后實施肩部搖撥法，操作同對照組。結(jié)果治療組總有效率為96.40%，明顯高于對照組的81.20%（P＜0.01）。

4 結(jié)語

綜上，臨床運用各種針刺方法治療肩周炎收效頗高，治療總有效率均在90%以上。通過總結(jié)上述文獻(xiàn)，可得出以下結(jié)論：（1）選穴方面：大多數(shù)刺法操作穴位選取肩髃、肩髎、肩前以及阿是穴等，其他特殊取穴方式有齊刺血海、恢刺陽陵泉、巨刺肩痛穴、條口透承山等特殊取穴方式配合相應(yīng)刺法，在臨床上取效明顯。（2）留針候氣方面：大多數(shù)刺法留針時間為20～40 min，鋒勾針和員利針因其針體較粗大，可分解剝離粘連組織，故不留針；撳針因其針體微小，需留置皮膚內(nèi)持續(xù)起效且不影響正常生活，故留針時間可達(dá)48 h；平衡針法針刺肩痛穴，得氣后留針5 min即可起針。（3）治療周期方面：各種針法治療周期大致在7～15 d，針刺頻率分為每日1次連續(xù)針刺和隔日1次隔日針刺，連續(xù)針刺多為毫針刺法，刺激量較??；隔日針刺多為鋒勾針、員利針等刺法，刺激量較大。（4）癥狀改善方面：肩關(guān)節(jié)后伸受限較重時，可齊刺血海；肩關(guān)節(jié)外展受限較重時，可選取臍針療法；寒濕痹阻和瘀滯較重時，可選取透刺法、內(nèi)熱針、溫針灸、火針、燒山火針法等；關(guān)節(jié)粘連嚴(yán)重且伴痙攣時，可選取鋒勾針、員利針、火針；突然發(fā)生，即時疼痛嚴(yán)重時，可選取平衡針、頭針、眼針、浮針、腕踝針、運動針法；疼痛刺激較敏感者，可選取眼針、平衡針等。