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    基于“心胃相關(guān)”理論探討胃食管反流病的辨治

    2023-02-22 15:12:17張靜文雷丹丹李夢(mèng)閣黨中勤
    江蘇中醫(yī)藥 2023年1期
    關(guān)鍵詞:心火反酸瘀血

    張靜文 雷丹丹 李夢(mèng)閣 黨中勤

    (1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,河南鄭州 450008;2.河南省中醫(yī)院,河南鄭州 450002)

    胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease,GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的反流相關(guān)癥狀和(或)并發(fā)癥的一種消化系統(tǒng)疾病[1]。其發(fā)病機(jī)制多樣,學(xué)術(shù)界多認(rèn)為其與食管功能性障礙、酸袋影響、人體食管上皮滲透性改變等因素密切相關(guān)[2]。GERD的主要臨床表現(xiàn)是反酸、燒心,隨著研究的不斷深入,食管外的癥狀也日益被重視,如支氣管哮喘、慢性咽炎、慢性咳嗽等,甚至?xí)霈F(xiàn)抑郁焦慮等不良精神狀況[3]。中醫(yī)學(xué)并無(wú)GERD病名,參考?xì)v代醫(yī)學(xué)典籍,通常將其歸屬于“吐酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇,其病位在食管與胃,與肝、膽、脾密切相關(guān),筆者查閱大量文獻(xiàn),并結(jié)合臨床實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)GERD與心胃功能失常有著重要聯(lián)系。本文從心與胃的生理、病理角度展開(kāi)論述,系統(tǒng)闡述GERD的病機(jī)與辨治思路,以期為GERD的臨床診治提供參考。

    1 “心胃相關(guān)”之理論溯源

    1.1 母子之臟,土生于火從五行歸屬來(lái)看,心屬火,脾胃屬土,君火生胃土,兩者為母子之臟。心胃既相互滋生,又相互制約。《石室秘錄·論五行》[4]曰:“心火本生胃土也”,趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》[5]曰:“陽(yáng)明胃土隨少陰心火而生,故補(bǔ)胃土者補(bǔ)心火”,胃土得心火之溫煦滋養(yǎng)方可生化不息,將飲食物轉(zhuǎn)化為水谷精微,內(nèi)養(yǎng)五臟六腑,外養(yǎng)四肢百骸。同時(shí),脾胃的運(yùn)化、腐熟功能正常,水谷精微供養(yǎng)五臟六腑,心火才得以源源不絕。若五行生克失衡,心火不能溫煦胃土,脾胃失司,水谷精微供養(yǎng)不及,不能上榮于心則子病犯母,導(dǎo)致心神失常。

    1.2 經(jīng)絡(luò)相連,氣血相貫《靈樞·經(jīng)別》曰:“胃足陽(yáng)明之脈,其直者,從缺盆下乳內(nèi)廉”?!端貑?wèn)·平人氣象論》曰:“胃之大絡(luò),名曰虛里,貫鬲絡(luò)肺,出于左乳下。”乳內(nèi)廉、左乳下均指心前區(qū)?!鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“心手少陰之脈……絡(luò)小腸……從心系上夾咽?!薄鹅`樞·經(jīng)別》曰:“足陽(yáng)明之正,上至髀,入于腹里,屬胃……上循咽出于口”,咽部是心經(jīng)與胃經(jīng)的共同循行部位,GERD患者常出現(xiàn)吞咽困難、咽部不利的癥狀。心經(jīng)與胃經(jīng)緊密相連、氣血相貫,為“心胃相關(guān)”理論奠定基礎(chǔ)。

    1.3 功能相依,病變互生從生理功能上來(lái)看,心為十二官之首,其生理功能主要體現(xiàn)在心藏神、主血脈兩個(gè)方面?!鹅`樞·邪客》曰:“心者,五臟六腑之大主,精神之所舍也?!毙闹魃衩鳎y(tǒng)帥五臟六腑的生理功能和主司意識(shí)、情志等精神活動(dòng),心脈失養(yǎng)、心神不足,就會(huì)出現(xiàn)失眠、抑郁、焦慮等病理表現(xiàn),調(diào)查發(fā)現(xiàn),多數(shù)GERD患者伴有抑郁焦慮狀態(tài)[6]。心主血脈,心氣推動(dòng)和調(diào)控血液在脈絡(luò)中運(yùn)行,滋養(yǎng)周身,若心失所養(yǎng),行血無(wú)權(quán),則血流不暢,久則“脈中之血,凝而流止”形成瘀血,瘀血阻絡(luò)是GERD的主要證型之一,若久病不愈,瘀血亦可成為致病因素,因?qū)嵍绿摚蛊⑽甘юB(yǎng),脾胃運(yùn)化失常又可導(dǎo)致水濕、痰飲留聚體內(nèi),上擾于心。

    2 “心胃相關(guān)”之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)

    隨著生活節(jié)奏的加快,人們面對(duì)諸多生活壓力致使社會(huì)精神心理因素在GERD的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中日益受到重視。GERD患者多伴有抑郁焦慮狀態(tài)[7-9]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),GERD伴抑郁焦慮狀態(tài)與腦-腸軸的功能紊亂有關(guān),這與心胃相關(guān)理論不謀而合。腦-腸軸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)[10],大腦與腸道主要是通過(guò)免疫通路、神經(jīng)內(nèi)分泌通路、代謝通路聯(lián)系起來(lái)[11],腦腸軸中具有一種重要的信號(hào)介質(zhì)——腦腸肽,它是由胃腸道細(xì)胞分泌產(chǎn)出,其具有激素和神經(jīng)遞質(zhì)的作用并且用來(lái)調(diào)節(jié)腦腸互動(dòng),與GERD發(fā)作相關(guān)的腦腸肽主要有胃泌素(GAS)、5-羥色胺(5-HT)、膽囊收縮素(CCK)、胃動(dòng)素(MAL)等,長(zhǎng)期的情緒抑郁、焦慮或精神緊張均可導(dǎo)致腦腸雙向調(diào)節(jié)紊亂以及腦腸肽的分泌異常,從而出現(xiàn)胃腸道功能失調(diào),同時(shí),胃腸道的不適癥狀也會(huì)加重患者的焦慮情緒,如此往復(fù)形成惡性循環(huán)。近年來(lái),生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的興起表明人們愈加重視精神心理因素對(duì)疾病的影響,身心醫(yī)學(xué)觀的提出也說(shuō)明心理因素對(duì)疾病的診治不可或缺[12],“心胃相關(guān)”理論與以上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論有高度的一致性,也為GERD的診治提供了新視角。

    3 基于“心胃相關(guān)”理論治療GERD的依據(jù)

    3.1 心火上逆,胃失和降此證患者由于情志不調(diào),郁而化熱,熱擾心神,導(dǎo)致心神不安,心神擾動(dòng)則脾胃失調(diào),或是由于平素飲食不節(jié),嗜食肥甘厚味、辛辣之品,導(dǎo)致體內(nèi)熱邪偏盛,上擾于心,母病及子,胃火亦生?!锻饪瓢l(fā)揮》曰:“火既受病,不能榮養(yǎng)其子,故不嗜食”,充分說(shuō)明了母病及子的病理關(guān)系,若心火不能溫煦脾胃之土,則氣血無(wú)以化生,脾胃功能失調(diào),就會(huì)出現(xiàn)納差、胃脘部脹滿等癥狀[13]。《素問(wèn)·至真要大論》曰:“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱?!薄杜R證指南醫(yī)案》又云:“胃為陽(yáng)腑,胃病多熱盛?!庇纱丝梢?jiàn)熱邪是GERD的主要發(fā)病因素。胃為水谷之腑,以通為用,以降為順,若心火傳至脾胃,則會(huì)出現(xiàn)胃氣上逆、反酸、燒心、噯氣等癥。若火熱傷陰,虛火擾神,也會(huì)出現(xiàn)一系列與神志相關(guān)的癥狀,如失眠、心悸、健忘等癥。

    3.2 心血虧虛,脾胃失養(yǎng)《景岳全書(shū)·不寐》曰:“營(yíng)主血,血虛則無(wú)以養(yǎng)心,心虛則神不守舍”[14],《靈樞·平人絕谷》曰:“血脈和利,精神乃居。”心主神志,為五臟六腑之大主,胃之腐熟、脾之運(yùn)化都受心神統(tǒng)攝。心主血脈,輸布血液至四肢百骸、五臟六腑。若心血虧虛、氣血不暢則可致胃失濡養(yǎng)。臨床上心血虧虛的患者往往兼有脾胃虛弱,此類患者過(guò)度操勞、思慮過(guò)重,耗傷心血,母病及子,則脾胃氣血虧虛,運(yùn)化無(wú)權(quán)、升降失司,脾宜升不升,胃宜降不降,導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流至食管,引起燒心、反酸等癥。同樣,若患者平素飲食不規(guī)律,不食早飯,脾胃生化無(wú)源,水谷精微不能滋養(yǎng)五臟六腑,則致心血不足、心神失養(yǎng)。

    3.3 心脈瘀阻,胃絡(luò)不和初病在氣,久病入血。GERD兼有瘀血者往往病機(jī)復(fù)雜,病情纏綿難愈?!秱摗吩唬骸瓣?yáng)明病喜忘者,是為有瘀血?!庇纱丝梢?jiàn),早在東漢時(shí)期,醫(yī)家就已提出瘀血是脾胃病的重要致病因素[15]。心主血脈,若心脈長(zhǎng)期瘀阻不通,無(wú)法使血液暢行周身,就會(huì)使脾胃失于濡養(yǎng),胃絡(luò)瘀滯,功能失調(diào),胃失和降,胃內(nèi)容物反流至食管,臨床常見(jiàn)胸部、上腹部刺痛,舌下脈絡(luò)黑紫、曲張,舌面有瘀斑等。同樣,若脾胃虛弱,升降失司,氣滯不行,日久形成瘀血并循經(jīng)直入心脈,導(dǎo)致心脈瘀阻,情志失常;或因感受寒邪或心陽(yáng)不振,血脈凝滯,心血不和,因寒致瘀;或因陰虛血流不暢形成瘀血,子病犯母,直通心脈。瘀血不去,新血不生,瘀血既是病理產(chǎn)物,又是致病因素,兩者互為因果,形成惡性循環(huán),最終虛實(shí)夾雜。

    3.4 氣滯痰阻,心神不寧丹溪曰:“嘈雜者……必痰多,脈滑而數(shù),宜治痰為先”,《類證治裁》[16]曰:“蓋胃氣主降,若痰火阻痹則煩擾不寐也?!贝司砻魈禐镚ERD的關(guān)鍵致病因素?!蹲C治匯補(bǔ)·痰癥》曰:“脾為生痰之源”,臨床上此類患者常常由于外感六淫,或因情志不調(diào),氣機(jī)不暢,阻于中焦,脾胃升降失司,運(yùn)化無(wú)權(quán),水液運(yùn)化輸布失常,清者不升,濁者不降,聚而成痰,痰隨氣升,上擾于心。心主神明,為五臟六腑之大主,痰蒙心竅,心神不守可致脾失健運(yùn),胃氣上逆,同時(shí)可出現(xiàn)心悸、不寐等癥。李東垣曾在《脾胃論》中記載“使心無(wú)凝滯,或生歡欣,或逢喜事,或天氣喧和、居溫和之處……則慧然如無(wú)病矣,蓋胃中元?dú)獾檬嫔旃室病?,說(shuō)明脾胃受病,可用安養(yǎng)心神之法進(jìn)行調(diào)治。

    4 基于“心胃相關(guān)”理論治療GERD的治法方藥

    4.1 清心瀉火,和胃降逆若GERD患者出現(xiàn)噯氣、心煩易怒、夜寐多夢(mèng)、口舌生瘡、小便色黃,舌紅、苔黃,脈弦滑等臨床表現(xiàn),為心火上逆、胃失和降。治以清心瀉火、和胃降逆,心火降胃火亦降。臨床常用左金丸化裁治療,并加甘草梢、淡竹葉、梔子清降心胃之火,其中淡竹葉歸心、胃、小腸經(jīng),具有清熱瀉火、利尿通淋之功,心與小腸相表里,清心火利小便,引熱下行,淡竹葉不失為良藥。有學(xué)者認(rèn)為,若有大便黏臭,熱結(jié)中焦,可加入小陷胸湯以瀉熱和中,藥用瓜蔞、黃連、半夏、枳實(shí)等,若有大便不解,可用火麻仁、郁李仁等通腑泄熱,又可瀉心安神,使心神潛藏[17]。王永炎等[18]認(rèn)為,在和胃降逆的同時(shí),可佐以通心竅、開(kāi)心氣、清心火之品,如石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、黃連等,可收良效。

    4.2 補(bǔ)心益胃,養(yǎng)血安神《脾胃論》云:“內(nèi)傷脾胃,百病由生”,若心血虧虛,脾胃失養(yǎng),氣血生化乏源,則常出現(xiàn)泛吐清水、四肢乏力、心悸怔忡、失眠健忘、面色萎黃、大便溏薄,舌淡、苔薄白,脈細(xì)弱。治以補(bǔ)心益胃、養(yǎng)血安神。臨床常用歸脾湯化裁治療,以補(bǔ)養(yǎng)心脾、補(bǔ)益氣血。藥用茯苓、黨參、炒白術(shù)、大棗、黃芪、茯苓等,《醫(yī)方集解》曰:“參、術(shù)、黃芪、甘草之甘溫,所以補(bǔ)脾;茯神、遠(yuǎn)志、棗仁、龍眼之甘溫酸苦,所以補(bǔ)心,心者脾之母也?!逼⑽笧闅庋矗羝⑽柑撊?,氣血生化無(wú)源,則心神不寧,因此,補(bǔ)益脾胃為根本治法,同時(shí)可加養(yǎng)心安神之品,以增其效。何曉暉等[19]認(rèn)為在治療脾胃病的同時(shí),若草木之品未收其效,可佐以龍骨、牡蠣、赭石降逆、重鎮(zhèn)安神,首烏藤、炒酸棗仁、茯神安神助眠。

    4.3 活血化瘀,通脈寧心若GERD患者出現(xiàn)胃脘或胸骨后刺痛,口干不欲飲,嚴(yán)重者出現(xiàn)嘔血或黑便、神情失常,或舌紫暗、有瘀斑,脈澀。此乃久病入絡(luò)夾瘀、心胃瘀阻之象,瘀血長(zhǎng)期阻于心脈,嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志失常等癥,應(yīng)當(dāng)以活血化瘀、通脈寧心為基本治法。臨床常用血府逐瘀湯加減治療,方中枳殼、川芎、桃仁、紅花活血行氣通絡(luò)、祛瘀生新,當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血益陰,方中祛瘀與養(yǎng)血同施,使其活血而不耗血,行氣而不傷陰。仲景則常用桃核承氣湯通腑泄熱、化瘀安神,針對(duì)患者失眠、驚悸等癥,酌情可加合歡皮、莪術(shù)、丹參等寧心安神。張閩光采用自擬連梔清癉湯治療GERD瘀熱互結(jié)證,方中梔子、黃連清心胃之火,牡丹皮、莪術(shù)活心胃之血[20]。田耀洲采用自擬香砂瀉心湯治療GERD伴血瘀患者,酌情加用檀香、降香、丹參活血通絡(luò),臨床獲效顯著[21]。

    4.4 理氣化痰,和胃降逆《壽世保元·痰飲》云:“奪于脾之大絡(luò),壅氣則倏然仆地,此痰厥也……迷于心者,則怔忡恍惚?!比粢?jiàn)吞咽困難、納差、噯氣、半夜嗆咳、情志抑郁、夜寐多夢(mèng),或舌紅、苔黃膩,脈弦滑等癥,此乃痰阻氣滯之象,治以理氣化痰、和胃降逆?!度f(wàn)病回春·痰飲》云:“治痰者,兼治氣,氣順則痰利”,治療上,在用活血化瘀藥物的同時(shí),也應(yīng)重視理氣藥的使用。臨床常用半夏厚樸湯化裁治療,方中法半夏、厚樸、生姜、紫蘇葉等藥合用,共奏行氣燥濕降逆之功。吳建平等[22]研究發(fā)現(xiàn),半夏厚樸湯不僅可有效促進(jìn)胃排空,并可顯著改善患者的精神心理狀態(tài)。有醫(yī)者用加味小陷胸湯治療GERD痰熱互結(jié)證,結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥治療組有效率顯著高于西咪替丁聯(lián)合多潘立酮治療的對(duì)照組[23]。方中黃連清瀉心胃之火;法半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié);瓜蔞法象于心,可助黃連之苦,又滋法半夏之燥,實(shí)為良方。

    5 驗(yàn)案舉隅

    曹某,男,59歲。2021年6月4日初診。

    主訴:胃脘部灼痛伴反酸、燒心1年余,加重3 d?,F(xiàn)病史:患者1年前胃脘部灼痛伴反酸、燒心,心煩易怒,未經(jīng)系統(tǒng)治療,癥狀反復(fù)發(fā)作,3 d前患者因心情不暢上述癥狀加重遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查電子無(wú)痛胃鏡示:反流性食管炎,慢性淺表性胃炎。刻診:胃脘部灼痛伴反酸、燒心,心煩易怒,口舌生瘡,小便色黃,夜寐多夢(mèng),舌紅、苔黃,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:反流性食管炎;慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷:嘈雜(心胃郁熱證)。治擬清心瀉火,和胃降逆。予以左金丸合大柴胡湯方化裁。處方:

    陳皮12 g,姜半夏12 g,海螵蛸30 g,浙貝母25 g,黃連6 g,吳茱萸3 g,梔子10 g,黃芩12 g,白及10 g,延胡索20 g,炒酸棗仁25 g,遠(yuǎn)志10 g。7劑。每日1劑,水煎400 mL,分早晚飯后溫服。

    2021年6月12日二診:患者胃脘部灼痛伴燒心、反酸減輕,情緒較前平和,舌淡紅、苔膩微黃,脈弦稍數(shù)。原法既效,守初診方繼進(jìn)7劑。

    2021年6月21日三診:患者諸癥減輕,小便稍有色黃,時(shí)有心神不寧,夜寐欠佳,舌淡紅、苔膩微黃,脈弦。守二診方去黃芩、梔子,加淡竹葉15 g、茯神15 g、茯苓25 g,10劑。

    后在三診方基礎(chǔ)上隨癥加減治療1個(gè)月,患者癥狀消失。并囑患者調(diào)飲食、暢情志,預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

    按:《素問(wèn)·至真要大論》云:“諸逆沖上,皆屬于火”,金元四大家劉完素也認(rèn)為“氣逆沖上,火氣炎上故也”。由此可知,GERD與火關(guān)系密切。本案患者平素急躁易怒,火熱上擾心神則心神不寧、夜寐多夢(mèng),火邪上攻頭面則口舌生瘡,心與小腸相表里,心火下移小腸則出現(xiàn)小便色黃。母病及子,致胃火上逆,脾胃氣機(jī)失調(diào),胃內(nèi)容物反流至食管則出現(xiàn)燒心、反酸。方中黃連一方面清心火以瀉肝胃之火,即實(shí)則瀉其子,心火得清,肝火得降,自然不橫逆犯胃,另一方面直清胃火,胃火得降則氣自降;吳茱萸辛苦而溫,苦可助黃連降逆止嘔,溫可佐制黃連之寒,使黃連無(wú)涼遏之弊;二藥寒熱并用、辛開(kāi)苦降,合為左金丸。陳皮與姜半夏合用可降逆和中,理氣化痰;浙貝母與海螵蛸合用為烏貝散,具有制酸止痛、收斂止血之功效,有研究表明,烏貝散可有效促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)、抑制炎癥因子的分泌[24];患者心火旺盛,加用黃芩、梔子清熱瀉火解毒;白及消腫生肌、收斂止血,現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其有抗?jié)儭⒖寡?、抗菌等功效[25],為臨床治療消化性潰瘍要藥;延胡索活血行氣止痛;炒酸棗仁與遠(yuǎn)志合用可養(yǎng)心寧心安神。三診患者諸癥減輕,小便稍有色黃,時(shí)有心神不寧,夜寐欠佳,故去黃芩、梔子恐其涼遏阻塞氣機(jī),再加淡竹葉清上導(dǎo)下、通利小便,茯苓、茯神合用以增寧心安神之功。諸藥合用,藥證合拍,故患者癥狀基本消失。

    6 結(jié)語(yǔ)

    現(xiàn)代生活節(jié)奏加快,精神壓力增大,精神心理因素對(duì)疾病的重要影響不容忽視。GERD是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,除了燒心、反酸、胸骨后灼痛等消化系統(tǒng)典型癥狀,多數(shù)患者還伴有心神不寧、心煩易怒、夜寐多夢(mèng)等臨床表現(xiàn),醫(yī)家多從肝脾等臟腑入手治療,忽視了心對(duì)本病的重要影響,導(dǎo)致部分患者病情遷延難愈。筆者查閱大量典籍并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)心與胃在五行、經(jīng)絡(luò)連屬、生理病理功能上密切相關(guān),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的“腦-腸軸”“身心醫(yī)學(xué)觀”等學(xué)說(shuō),都與“心胃相關(guān)”理論不謀而合。本篇基于“心胃相關(guān)”理論探討了GERD的病機(jī)與辨治思路,以期為GERD的臨床診治提供參考。

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