盤(pán)周厚脈絡(luò)膜綜合征：厚脈絡(luò)膜疾病譜的新病種

惠延年

0 厚脈絡(luò)膜疾病譜增添新病種

“厚脈絡(luò)膜”(pachychoroid)是2013年起用于描述一組視網(wǎng)膜相關(guān)疾病中脈絡(luò)膜功能和結(jié)構(gòu)改變起關(guān)鍵致病作用的疾病表現(xiàn)型的術(shù)語(yǔ)。厚脈絡(luò)膜最顯著的特征是在脈絡(luò)膜毛細(xì)血管減少或缺失區(qū)下存在大血管，即擴(kuò)張的Haller層血管(稱(chēng)為“厚血管”，pachyvessels)。厚脈絡(luò)膜并非本身變厚，而是這些血管存在擴(kuò)張充血瘀滯。其臨床表現(xiàn)型可以從單純的厚脈絡(luò)膜到出現(xiàn)滲漏、新生血管、視網(wǎng)膜色素上皮與光感受器細(xì)胞的萎縮。許多作者將這類(lèi)疾病歸類(lèi)為“厚脈絡(luò)膜疾病譜”(pachychoroid disease spectrum, PDS)[1-4]。

PDS包括了厚脈絡(luò)膜色素上皮病變(pachychoroid pigment epitheliopathy, PPE)、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy, CSC)、厚脈絡(luò)膜新生血管病變(pachychoroid neovasculopathy, PNV)、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy, PCV)/或動(dòng)脈瘤樣1型新生血管(aneurysmal type 1 neovascularization, AT1),以及新近的局灶性脈絡(luò)膜凹陷(focal choroidal excavation, FCE)和盤(pán)周厚脈絡(luò)膜綜合征(peripapillary pachychoroid syndrome, PPS)。多模成像技術(shù)、尤其相干光斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)卓著的發(fā)展加深了對(duì)PDS脈絡(luò)膜變化的了解。近年來(lái)對(duì)這類(lèi)疾病的臨床認(rèn)知和處理選擇有了很大進(jìn)展。然而，仍不知道為什么或怎樣預(yù)測(cè)一些有典型厚脈絡(luò)膜病表現(xiàn)型的眼，并沒(méi)有視網(wǎng)膜色素上皮損害和視網(wǎng)膜下液體(單純性厚脈絡(luò)膜)，而其他眼會(huì)發(fā)生進(jìn)行性組織損害、新生血管與萎縮[2-4]。

PPS由Phasukkijwatana等[5]于2017在線首次報(bào)告為PDS中不同的病變。PPS與PDS中其他疾病的區(qū)別在于，盤(pán)周存在明顯的厚脈絡(luò)膜特征。最厚的脈絡(luò)膜區(qū)位于鼻側(cè)黃斑，隨后出現(xiàn)的視網(wǎng)膜內(nèi)液體和/或視網(wǎng)膜下液也從視盤(pán)的顳側(cè)邊緣向黃斑中心延伸。另外可存在慢性CSC的特征，如視網(wǎng)膜色素上皮改變、漿液性色素上皮脫離、漿液性視網(wǎng)膜脫離、重力性痕跡(gravitational tracks)及外層視網(wǎng)膜萎縮。

1 PPS臨床特征

為描述PPS的特征，多位國(guó)際專(zhuān)家報(bào)告了16例31眼伴有脈絡(luò)膜增厚、視網(wǎng)膜內(nèi)和/或視網(wǎng)膜下液體從視盤(pán)延伸到鼻側(cè)黃斑(PPS眼)的臨床結(jié)果，并與2個(gè)年齡匹配的隊(duì)列(典型的PDS隊(duì)列包括17眼CSC或PNV，另一隊(duì)列包括19只正常眼)進(jìn)行了比較[4]。結(jié)果顯示，PPS患者中男性占81%，年齡71±7歲。PPS眼的鼻側(cè)黃斑脈絡(luò)膜比顳側(cè)要厚，不像PDS眼的顳側(cè)黃斑脈絡(luò)膜較厚。盤(pán)周視網(wǎng)膜內(nèi)和/或視網(wǎng)膜下液常覆蓋在擴(kuò)張的Haller層血管(厚血管)之上。眼底自發(fā)熒光和熒光素血管造影顯示盤(pán)周色素斑駁但無(wú)局灶性滲漏。大多數(shù)PPS眼(70%)顯示出其他的PDS表現(xiàn)，包括漿液性色素上皮脫離或重力性痕跡。吲哚菁綠(ICG)血管造影顯示擴(kuò)張的盤(pán)周厚血管和脈絡(luò)膜通透性增加。視盤(pán)通常擁擠，4/31眼(13%)有視盤(pán)水腫；半數(shù)眼視盤(pán)出現(xiàn)輕度的晚期熒光素滲漏。脈絡(luò)膜皺褶(77%)、短眼軸(39%小于23mm)和遠(yuǎn)視(86%)常見(jiàn)。作者認(rèn)為，PPS是一種不同的PDS變異，即盤(pán)周脈絡(luò)膜增厚伴有鼻側(cè)黃斑視網(wǎng)膜內(nèi)和/或視網(wǎng)膜下液體，以及偶爾的視盤(pán)水腫。識(shí)別PPS是重要的，需要將其與有重疊特征的疾病如后葡萄膜炎和神經(jīng)眼科疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)[5]。

2 長(zhǎng)期視力和解剖預(yù)后與治療

一組眼底病專(zhuān)家分析了PPS長(zhǎng)期解剖與視力結(jié)果。這項(xiàng)回顧性研究包括了世界范圍內(nèi)多個(gè)視網(wǎng)膜中心的患者，觀察了基線、6mo與最后隨訪時(shí)的視力、視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜厚度、隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，以及觀察或治療的結(jié)果。共納入35例56眼，隨訪27±17mo。中值視力基線為20/36，隨訪其間均保持穩(wěn)定。相對(duì)于基線增厚區(qū)，視網(wǎng)膜厚度在在中心凹下、中心凹鼻側(cè)1.5mm及3.0mm均顯著減低。脈絡(luò)膜厚度在中心凹下及中心凹鼻側(cè)1.5mm亦顯著減低。43眼采用了抗VEGF注射、光動(dòng)力療法等，經(jīng)治療在隨訪期間視力穩(wěn)定。發(fā)現(xiàn)盤(pán)周外核層中存在一個(gè)孤立的液體囊袋是PPS的特征。作者由此得出結(jié)論，PPS患者在整個(gè)病程中經(jīng)歷了視網(wǎng)膜水腫與脈絡(luò)膜厚度的降低。有些患者視力有下降，但總體上視力后果相對(duì)較好，與視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜厚度變化趨勢(shì)無(wú)關(guān)[6]。

Bouzika等[7]報(bào)告了在正確診斷和治療上具有挑戰(zhàn)性的2例PPS。第一例表現(xiàn)為無(wú)痛性左眼視力逐漸喪失。OCT顯示左眼囊樣黃斑水腫，從視盤(pán)顳側(cè)緣延伸至中央凹；鼻側(cè)黃斑的脈絡(luò)膜厚度與厚血管的發(fā)現(xiàn)支持PPS。在滲漏部位應(yīng)用光動(dòng)力療法治療，2mo后囊樣水腫與視網(wǎng)膜下液消退，視力明顯改善。第二例出現(xiàn)雙眼視力下降和變形5d。雙眼有囊樣黃斑水腫及脈絡(luò)膜增厚。OCT證實(shí)右盤(pán)斑區(qū)黃斑水腫；左中心凹下漿液性視網(wǎng)膜脫離。使用杜塞酰胺(dorzolamide)滴眼液和依普利酮(eplerenone)片，隨后點(diǎn)用地塞米松滴眼液，最終解剖和功能顯著改善。作者強(qiáng)調(diào)識(shí)別PPS的獨(dú)特臨床特征是很重要的，否則可能導(dǎo)致誤診和不必要或不正確的干預(yù)。

光動(dòng)力療法用于治療PPS的報(bào)告有限。印度學(xué)者報(bào)告1例76歲男性，雙眼視力下降，右眼更嚴(yán)重。既往病史包括雙眼多次玻璃體內(nèi)注射抗VEGF治療，左眼反復(fù)接受局灶性激光治療，均無(wú)效。右眼最佳矯正視力為20/200，左眼為20/40。根據(jù)眼底檢查和多模影像學(xué)診斷為右眼厚脈絡(luò)膜病及PPS，左鼻側(cè)黃斑瘢痕與晚期囊樣變性?；颊唠p眼接受低通量光動(dòng)力學(xué)治療。隨訪6mo，右眼最佳矯正視力改善至20/120，左眼維持在20/40，解剖結(jié)果良好[8]。作者認(rèn)為，在CSC中，PDT可誘導(dǎo)脈絡(luò)膜血管重塑，降低脈絡(luò)膜通透性和脈絡(luò)膜厚度，并使視網(wǎng)膜下液消散。在此例也獲得良好的療效。但僅系個(gè)案報(bào)告，需要更多驗(yàn)證。

目前還沒(méi)有明確的PPS治療指南。但在一些病例中，這種疾病的液體會(huì)顯著波動(dòng)，甚至完全自發(fā)性消失。因此，如果視力沒(méi)有明顯變化，即使存在中心性囊樣黃斑水腫和視網(wǎng)膜下液體，觀察仍是最初可行的選擇[9]。

3 厚脈絡(luò)膜病的發(fā)病機(jī)制：渦靜脈慢性瘀滯與靜脈超負(fù)荷脈絡(luò)膜病變

厚脈絡(luò)膜病是一類(lèi)具有共同的發(fā)病過(guò)程但有不同臨床表現(xiàn)型的疾病。有日本學(xué)者提出厚脈絡(luò)膜病是渦靜脈慢性瘀滯(chronic vortex vein stasis)的后果[10]。作者根據(jù)研究與相關(guān)文獻(xiàn)，提出CSC是PSD的第一個(gè)階段。CSC由渦靜脈的分支即脈絡(luò)膜靜脈充血引起。脈絡(luò)膜的渦靜脈外流通道基于水平和垂直的分水區(qū)(watershed zones)分為4個(gè)象限；在每一象限的一或兩條渦靜脈獨(dú)立地負(fù)責(zé)靜脈外流。在急性CSC，渦靜脈瘀滯常引起水平分水區(qū)的渦靜脈不對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)張。脈絡(luò)膜毛細(xì)血管地圖狀充盈延遲的區(qū)域與不對(duì)稱(chēng)擴(kuò)張的渦靜脈區(qū)是一致的。伴隨渦靜脈的慢性瘀滯，在分水區(qū)發(fā)生靜脈吻合，以代償這種瘀滯，而充盈延遲區(qū)域的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管發(fā)生阻塞。吻合的血管擴(kuò)張，常使血管通透性增加，由此被識(shí)別為厚血管。隨著脈絡(luò)膜毛細(xì)血管缺血的發(fā)展，在厚血管位置發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管，即被稱(chēng)為PNV。PCV可被認(rèn)為是PNV的一種變異。作者認(rèn)為，渦靜脈之間的靜脈吻合是厚脈絡(luò)膜病發(fā)生的關(guān)鍵因素?？邕^(guò)分水區(qū)的靜脈引流通路的重塑，顯然是對(duì)渦靜脈慢性瘀滯的一種共同反應(yīng)。

著名學(xué)者Spaide等[11]于2021-05在ProgRetinEyeRes對(duì)此在線發(fā)表假說(shuō)框架，提出靜脈超負(fù)荷脈絡(luò)膜病變(venous overload choroidopathy)作為CSC及其相關(guān)疾病的統(tǒng)一概念。即在CSC中，似因脈絡(luò)膜血管通透性增高引起液體滲漏繼而黃斑色素上皮脫離。近來(lái)的OCTA和ICGA顯示，CSC眼的脈絡(luò)膜血管表現(xiàn)與渦靜脈或頸動(dòng)脈海綿竇瘺阻塞后的眼有許多相同的靜脈表現(xiàn)。這些眼都表現(xiàn)出脈絡(luò)膜充盈延遲，靜脈擴(kuò)張，渦靜脈間靜脈吻合，以及脈絡(luò)膜血管通透性增高。與眼外異常不同，CSC的靜脈流出異常是一種內(nèi)在現(xiàn)象；其控制涉及到Starling阻抗效應(yīng)，這在CSC中是異常的。在PPS也發(fā)現(xiàn)類(lèi)似的脈絡(luò)膜血管異常。但PPS的渦靜脈間吻合位于盤(pán)周，而CSC的吻合位于黃斑。這些疾病的潛在病因有異，但都與脈絡(luò)膜的靜脈失代償有關(guān)。脈絡(luò)膜靜脈超載為該類(lèi)疾病的病理生理學(xué)和分類(lèi)提供了統(tǒng)一的理論。

除了以上關(guān)于脈絡(luò)膜靜脈回流的假說(shuō)之外，系統(tǒng)性血循環(huán)因素在PPS的發(fā)病中也可扮演重要角色。Govetto等[12]報(bào)告1例PPS，是1例復(fù)發(fā)而又自發(fā)性消退的盤(pán)周視網(wǎng)膜感覺(jué)層脫離伴肺動(dòng)脈高壓患者?；颊?7歲，女性，左眼視物模糊與變形，診斷為PPS伴盤(pán)周滲出性視網(wǎng)膜脫離。心內(nèi)科檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓繼發(fā)心力衰竭。但1d后神經(jīng)感覺(jué)層脫離自發(fā)消退，3d后又從基線復(fù)發(fā)。熒光素與ICGA顯示脈絡(luò)膜高通透性伴厚血管，而OCTA顯示多數(shù)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)，左眼尤為嚴(yán)重。此例的肺動(dòng)脈高壓、以及由中心靜脈壓增高及內(nèi)皮素-1引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，可以解釋滲出性視網(wǎng)膜脫離和脈絡(luò)膜缺血的發(fā)展，以及盤(pán)周液體與厚脈絡(luò)膜的病理生理學(xué)機(jī)制。

4 爭(zhēng)議：PPS是CSC的亞型，還是一個(gè)獨(dú)立的疾病

新近Kumar等[13]應(yīng)用多模成像觀察PPS的特征，報(bào)告了一個(gè)三級(jí)醫(yī)院眼科中心的回顧性病例系列，旨在進(jìn)一步闡明這一新病種。作者將確定為具有鼻側(cè)黃斑及血管層增厚特征的厚脈絡(luò)膜患者14例27眼納入做分析?；颊咂骄挲g52.2歲?；糚PS的21眼：7例為雙眼，6例單眼，1例僅有一只有視力的眼。52.4%的眼存在視網(wǎng)膜色素上皮重力性痕跡、視網(wǎng)膜外層萎縮以及漿液性色素上皮脫離，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜皺褶，33%的眼熒光素血管造影顯示晚期黃斑滲漏，眼底自發(fā)熒光顯示PPS的特征與CSC的多數(shù)病例類(lèi)似。作者認(rèn)為PPS與CSC具有共同特征，屬于CSC的一個(gè)亞型，而不是PDS的另外一種獨(dú)立疾病。

5 還有另一個(gè)新病種：盤(pán)周厚脈絡(luò)膜新生血管病變

既然PPS是一種近期報(bào)告的厚脈絡(luò)膜病的新變異，那么這個(gè)新疾病的特征、發(fā)病機(jī)制及其與1型新生血管可能存在關(guān)聯(lián)嗎？Montero Hernández等[14]報(bào)告了1例51歲女性“盤(pán)周厚脈絡(luò)膜新生血管病變”(peripapillary pachychoroid neovasculopathy，PPN)?；颊唠p眼最佳矯正視力20/20；右眼鼻側(cè)盤(pán)斑束呈現(xiàn)色素改變伴斑駁狀自發(fā)熒光；OCT顯示不規(guī)則的色素上皮淺脫離，在厚血管上表現(xiàn)為“雙層征”，其下有高血流信號(hào)；OCTA顯示一個(gè)大的新生血管網(wǎng)；ICGA證實(shí)在盤(pán)周區(qū)域有厚血管及脈絡(luò)膜通透性增高。由此建立上述診斷。對(duì)患者應(yīng)用玻璃體內(nèi)注射阿柏西普(“治療與擴(kuò)展”療法)，視力和解剖后果良好。作者強(qiáng)調(diào)，他們又報(bào)告了厚脈絡(luò)膜病的一個(gè)新病種，使我們對(duì)此類(lèi)疾病發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管的機(jī)制有了更多了解。

6 結(jié)語(yǔ)

如我先前提出，OCT技術(shù)開(kāi)創(chuàng)了眼底成像的新紀(jì)元，應(yīng)用OCT成像發(fā)現(xiàn)和觀察到以往未曾了解的多種眼底新病變[15]。近30a來(lái)，OCT/OCTA等多模影像逐步加深了對(duì)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜及其血管結(jié)構(gòu)的了解，其中就包括對(duì)150a前就已描述的CSC、2013年提出的“厚脈絡(luò)膜”術(shù)語(yǔ)以及PDS的認(rèn)識(shí)。脈絡(luò)膜循環(huán)在視網(wǎng)膜疾病中扮演重要角色，這正在醞釀一個(gè)認(rèn)識(shí)上質(zhì)的飛躍，必將為眼底病的診療開(kāi)拓新局面。