延遲取卵補(bǔ)救措施對(duì)空卵泡綜合征患者體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的影響

潘丹，楊杰，文雯，王磊，王瑞，孟彬，于玲，師娟子，周寒鷹

(西北婦女兒童醫(yī)院，西安 710004)

空卵泡綜合征是一種在體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)過程中沒有成熟卵母細(xì)胞被取出的現(xiàn)象。在自然周期及IVF/ICSI促排卵周期均可能發(fā)生[1]，其發(fā)生率為0.6%～3.5%[2-3]。雖然發(fā)生率很低，但目前仍是臨床上面臨的棘手問題。2008年，Stevenson等[4]首次將這一現(xiàn)象具體分型，提出真性空卵泡綜合征與假性空卵泡綜合征的概念。假性空卵泡綜合征通常被認(rèn)為是由外界因素如人為或藥物使用不當(dāng)所造成的取卵日β-HCG較低(<40 U/L)，不能取到卵母細(xì)胞。目前已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道可以再次補(bǔ)救注射HCG藥物后繼續(xù)取卵[5-6]。當(dāng)取卵日血清β-HCG≥40 U/L而未獲卵者被定義為真性空卵泡綜合征。

真性空卵泡綜合征病因機(jī)制比較復(fù)雜且預(yù)后不佳。盡管目前大多數(shù)研究認(rèn)為在IVF/ICSI周期中，空卵泡綜合征無法被提前預(yù)知[7]。即使前次IVF/ICSI周期發(fā)生空卵泡綜合征，并不能代表再次取卵會(huì)出現(xiàn)相同情況[4]。亦有研究認(rèn)為，對(duì)于空卵泡綜合征患者，再次IVF/ICSI助孕時(shí)通過雙扳機(jī)可以改善獲卵率，達(dá)到較好的妊娠結(jié)局[3,8]。但是，在HCG扳機(jī)藥物及時(shí)機(jī)正確的前提下，當(dāng)取卵時(shí)穿刺數(shù)枚卵泡持續(xù)未獲卵時(shí)，該如何采取補(bǔ)救措施，目前國(guó)內(nèi)外并沒有統(tǒng)一的定論。因此，本研究回顧性分析了我中心IVF/ICSI周期中取卵日獲卵差的患者，探索延遲取卵是否可以改善患者的預(yù)后。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

回顧性分析從西北婦女兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)庫導(dǎo)出的2019年1月至2021年12月期間在我院行IVF/ICSI-ET助孕患者的臨床資料。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)IVF/ICSI治療周期取卵日預(yù)計(jì)獲卵數(shù)≥5枚；(2)取卵日穿刺至少3枚≥17 mm卵泡且反復(fù)沖洗未獲卵者；(3)延遲取卵患者取卵當(dāng)日β-HCG≥40 U/L。

按照納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入取卵時(shí)獲卵差的患者72例(72個(gè)IVF/ICSI周期)。當(dāng)穿刺3枚卵泡未獲卵時(shí)，根據(jù)是否選擇延遲取卵將患者分為正常取卵組(不暫停取卵手術(shù)，繼續(xù)完成全部目標(biāo)卵泡穿刺)45個(gè)周期和延遲取卵組(暫停取卵手術(shù)，測(cè)血清β-HCG≥40 U/L時(shí)，延遲3～4 h再次穿刺剩余目標(biāo)卵泡)27個(gè)周期。比較兩組患者的一般資料、促排卵及胚胎情況、鮮胚及凍胚移植妊娠結(jié)局。本研究通過我院生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核(醫(yī)倫會(huì)審[2022]第007號(hào))。

二、研究方法

1.促排卵方案及黃體支持：所有患者在促排卵8～14 d后當(dāng)至少2個(gè)卵泡直徑≥18 mm或3個(gè)卵泡直徑≥17 mm時(shí)，予皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素(艾澤，默克雪蘭諾，英國(guó))250 μg或注射用絨促性素(HCG，珠海麗珠制藥)5 000～10 000 U扳機(jī)。扳機(jī)后36 h在陰道超聲引導(dǎo)下穿刺采卵。擬新鮮周期移植的患者，于取卵日開始黃體支持，根據(jù)患者年齡、病史和本周期胚胎發(fā)育情況，移植1～2個(gè)第3天(D3)或D5胚胎。胚胎移植后14 d血β-HCG>7 U/L為HCG陽性，胚胎移植后4～5周B超檢查宮腔內(nèi)見孕囊及胎心搏動(dòng)者為臨床妊娠，妊娠28周及以上娩出存活胎兒者為活產(chǎn)。移植完本次取卵周期所有胚胎后的活產(chǎn)定義為累積活產(chǎn)。

2.空卵泡綜合征補(bǔ)救措施：取卵日穿刺至少3枚≥17 mm卵泡且反復(fù)沖洗未獲卵者，充分告知患者取卵情況及后續(xù)可以選擇的補(bǔ)救治療方案：繼續(xù)正常取卵或暫停手術(shù)后檢測(cè)β-HCG水平確定下一步取卵時(shí)間。由于空卵泡綜合征目前并無統(tǒng)一且有效的補(bǔ)救措施，而延遲取卵存在提前排卵的風(fēng)險(xiǎn)且再次手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用會(huì)增加，故應(yīng)充分告知患者具體情況，建議患者根據(jù)自身實(shí)際來選擇。

3.主要參數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)：延遲取卵組患者同一日經(jīng)歷了兩次取卵手術(shù)，計(jì)為1個(gè)取卵周期；受精失敗率=受精失敗周期數(shù)/總受精周期數(shù)×100%；無可利用胚胎率=無可利用胚胎周期數(shù)/總受精周期數(shù)×100%；提前排卵率=提前排卵周期數(shù)/總促排周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；累積活產(chǎn)率=累積活產(chǎn)周期數(shù)/總?cè)÷阎芷跀?shù)×100%[9]。按照Peter卵裂期胚胎評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估D3胚胎質(zhì)量，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)胚胎視為可用胚胎，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)胚胎視為優(yōu)質(zhì)胚胎。D5可利用囊胚為≥3期，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)層細(xì)胞評(píng)級(jí)至少包含一個(gè)“B”及以上；D6可利用囊胚為≥4期，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)層細(xì)胞評(píng)級(jí)至少包含一個(gè)“B”及以上。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組間一般資料、促排卵及胚胎情況比較

延遲取卵組患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和多囊卵巢綜合征(PCOS)占比顯著低于正常取卵組(P<0.05)；兩組間平均年齡、不孕年限、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)、子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)占比等比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組間一般資料比較[(-±s)，n(%)]

延遲取卵組患者的實(shí)際獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)(ICSI周期)顯著高于正常取卵組(P<0.05)；兩組間Gn用量及用藥天數(shù)、HCG日E2及孕酮(P)水平、預(yù)計(jì)獲卵數(shù)、提前排卵率、受精失敗率、可用胚胎數(shù)、無可用胚胎率及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表2)。

表2 兩組間促排卵及胚胎情況比較[(-±s)，M(P25，P75)，n(%)]

二、兩組間妊娠結(jié)局比較

正常取卵組共22個(gè)周期進(jìn)行鮮胚移植，延遲取卵組共11個(gè)周期行鮮胚移植；兩組患者鮮胚移植周期的單胚胎移植比例、移植囊胚比例、移植優(yōu)胚比例及活產(chǎn)率等均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。正常取卵組和延遲取卵組均有9個(gè)凍融胚胎移植(FET)周期；兩組患者FET周期的單胚胎移植比例、移植囊胚比例、移植優(yōu)胚比例及活產(chǎn)率等均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。兩組患者的累積活產(chǎn)率比較，延遲取卵組的累積活產(chǎn)率略高于正常取卵組，但尚無顯著性差異(P>0.05)(表5)。

表3 兩組患者鮮胚移植周期妊娠結(jié)局比較(%)

表4 兩組患者FET周期妊娠結(jié)局比較(%)

表5 兩組患者的累積活產(chǎn)率比較(%)

三、累積活產(chǎn)率影響因素的Logistic回歸分析

在校正了年齡、BMI、AFC、不孕年限、Gn啟動(dòng)量、Gn用量及天數(shù)、是否延遲取卵等混雜因素后，實(shí)際獲卵數(shù)越多累積活產(chǎn)率越高，二者呈顯著正相關(guān)(P<0.05)(表6)。

表6 累積活產(chǎn)率影響因素的Logistic回歸分析

討 論

空卵泡綜合征的發(fā)生率雖然很低，但是這部分患者往往結(jié)局較差，給患者及家庭帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力[10]。目前關(guān)于空卵泡綜合征的發(fā)病機(jī)制仍未明確，且這類人群無法在IVF/ICSI取卵之前被預(yù)測(cè)性地識(shí)別[4]。這可能和發(fā)生率太低，無法進(jìn)行大樣本的對(duì)照研究有關(guān)系。目前認(rèn)為空卵泡綜合征可能的發(fā)病因素有：(1)與基因變異及遺傳有關(guān)[11-12]，如黃體生成素/絨毛膜促性腺激素受體(LHCGR)、透明帶(ZP)等基因突變后，外源性重復(fù)給予HCG并不能改善妊娠結(jié)局[13-14]；(2)與卵巢儲(chǔ)備功能下降及卵母細(xì)胞老化有關(guān)[1，15]；(3)由于顆粒細(xì)胞凋亡機(jī)制受損，導(dǎo)致卵母細(xì)胞功能障礙[16]；(4)與HCG生物活性的內(nèi)在缺陷和功能失調(diào)相關(guān)。早在1997年就有學(xué)者報(bào)道，足夠的HCG暴露時(shí)間可以促使卵母細(xì)胞-卵丘復(fù)合體與卵泡壁分離，從而成功獲卵[17]。亦有研究認(rèn)為注射HCG后36 h未獲卵可能和卵子成熟延遲有關(guān)，而不應(yīng)該被盲目診斷為空卵泡綜合征[18]。對(duì)于IVF/ICSI周期中，正常HCG注射后36 h首次取卵穿刺數(shù)枚卵泡未獲卵者，延遲6 h后再次取卵，其中70%的患者可以獲得理想數(shù)量的卵子；但是該研究只隨訪到了獲卵數(shù)，沒有涉及在等待過程中是否提前排卵及活產(chǎn)率等結(jié)局[19]。有研究證實(shí)，補(bǔ)救性的增加HCG注射，或者前次IVF周期無獲卵人群再次IVF周期中延遲至注射HCG后40 h取卵，患者的成熟卵子數(shù)、2PN數(shù)、可用胚胎數(shù)均有提高，首次FET活產(chǎn)率達(dá)到44.44%[20-21]。但其中一項(xiàng)研究?jī)H包含13例患者，且為自身前后對(duì)照研究[20]，故研究結(jié)論存在一定局限性。另有研究認(rèn)為，對(duì)前次IVF無獲卵者，通過HCG和促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)雙扳機(jī)，亦可以促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟，從而獲得成熟卵子，但是目前這種方法僅為個(gè)案報(bào)道[22-23]。

本研究納入72例空卵泡綜合征患者，分析延遲3～4 h取卵是否改善獲卵數(shù)及妊娠結(jié)局。研究結(jié)果顯示，與正常取卵組相比，延遲取卵組的實(shí)際獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)均顯著增高。雖然相較于延遲取卵組，正常取卵組患者存在BMI高、合并PCOS比例高等可能導(dǎo)致空卵泡的高危因素[24-25]，但通過回歸分析校正這些混雜因素后，仍提示伴隨實(shí)際獲卵數(shù)的增加，累積活產(chǎn)率亦更高，因此認(rèn)為通過延遲取卵的策略，可以增加實(shí)際獲卵數(shù)，從而提高累積活產(chǎn)率。這可能是因?yàn)镠CG充分作用于顆粒細(xì)胞后再取卵，促進(jìn)了卵母細(xì)胞減數(shù)分裂，卵丘細(xì)胞完全擴(kuò)張并從卵泡壁上分離[22]，從而增加實(shí)際獲卵數(shù)及提高累積活產(chǎn)率。

PCOS患者進(jìn)行IVF/ICSI助孕時(shí)，延遲取卵可以獲得較好的妊娠結(jié)局。有研究認(rèn)為PCOS患者在HCG注射后38 h取卵，可以提高卵泡中VEGF的表達(dá)，促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟，提高卵母細(xì)胞的質(zhì)量、受精能力及胚胎發(fā)育潛力，從而獲得更多的優(yōu)質(zhì)胚胎[26]。若PCOS患者需采取卵母細(xì)胞體外成熟(IVM)時(shí)，在HCG作用后38 h取卵，卵母細(xì)胞成熟率更高[27]。對(duì)于PCOS患者，延長(zhǎng)HCG暴露時(shí)間至37～38 h，可促使卵母細(xì)胞復(fù)合物與卵泡壁充分分離，增加獲卵數(shù)，且能促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟、核質(zhì)同步化，從而改善卵子及胚胎質(zhì)量，最終改善新鮮周期的臨床妊娠率[28]。本研究中正常取卵組PCOS患者多，實(shí)際獲卵數(shù)及MⅡ卵數(shù)均比延遲取卵組少，這可能和取卵時(shí)機(jī)不恰當(dāng)有關(guān)。由于樣本量較少，接下來需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

延遲取卵本身并未影響子宮內(nèi)膜的容受性。Franasiak等[29]認(rèn)為新鮮周期移植D6囊胚后妊娠率下降可能與子宮內(nèi)膜-胚胎發(fā)育不同步有關(guān)。而本研究中，兩組患者鮮胚移植周期活產(chǎn)率相似，其原因可能是雖然延遲取卵組患者獲卵、授精、胚胎發(fā)育均落后3～4 h，但其鮮胚移植時(shí)間并未推后，故子宮內(nèi)膜與胚胎的同步性并未受到影響。

促排卵方案本身與空卵泡的發(fā)生尚無確切定論。Singh等[24]分析了1 968例IVF助孕患者，認(rèn)為拮抗劑方案空卵泡的發(fā)生率達(dá)6.67%，高于激動(dòng)劑等其他促排卵方案(0.67%～2.04%)。然而，Blazquez等[30]分析了12 483例供卵周期患者，發(fā)現(xiàn)與正常獲卵組相比，空卵泡患者中拮抗劑方案占比高達(dá)93.2%，但兩組促排卵方案比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究中，兩組患者拮抗劑方案的占比均高(51.85% vs. 66.67%)，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，IVF/ICSI患者助孕取卵過程中穿刺數(shù)枚直徑>17 mm卵泡無獲卵時(shí)，可考慮延遲3～4 h后再次取卵，可以獲得更多的卵子，繼而增加累積活產(chǎn)率。雖然本研究將累積活產(chǎn)率作為檢驗(yàn)延遲取卵方案效果的結(jié)局指標(biāo)，可信性更高，結(jié)論更可靠，但本研究作為回顧性分析，仍存在選擇偏倚、混雜因素較多、治療過程中的異質(zhì)性等問題，加上此類患者數(shù)目較少且不好提前識(shí)別，因此，未來需要更多的高質(zhì)量研究進(jìn)一步探討驗(yàn)證。