凍融胚胎移植后第14天血β-HCG水平與活產(chǎn)率的相關(guān)性及其預(yù)測價值

王濤，張會娜，吳中偉，劉子霞，陳潔

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，焦作 454000)

凍融胚胎移植(FET)是輔助生殖技術(shù)(ART)重要的衍生技術(shù)之一，是指采用玻璃化冷凍技術(shù)將取卵周期患者未移植的優(yōu)質(zhì)胚胎置于液氮中冷凍保存，在適宜情況下，再將冷凍的胚胎解凍復(fù)蘇進(jìn)行胚胎移植的助孕技術(shù)[1]。在ART獲得的妊娠中，生化妊娠、異位妊娠、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率高達(dá)22%[2]，而活產(chǎn)率仍未達(dá)到理想要求，使得接受ART的患者仍承受著較大的經(jīng)濟(jì)壓力和心理壓力，因此，早期預(yù)測活產(chǎn)率對患者的精神疏導(dǎo)及臨床決策都十分重要。本研究回顧性分析2016年1月至2021年6月在我中心行FET的1 741個周期的臨床資料，分析與FET活產(chǎn)率具有相關(guān)性的預(yù)測因子，探討其預(yù)測FET活產(chǎn)率的價值。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年1月至2021年6月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心行FET的1 741個周期的臨床資料，并根據(jù)臨床結(jié)局分為活產(chǎn)組(794個周期)及非活產(chǎn)組(947個周期)。所有患者在之前進(jìn)行ART治療前均知曉并同意將結(jié)果用于臨床研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)卵巢儲備功能尚可，年齡≤50歲；(2)促排卵方案為激動劑方案、拮抗劑方案及微刺激方案；(3)夫妻雙方染色體核型均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：無隨訪結(jié)果或資料不全者。

二、研究方法

1.內(nèi)膜準(zhǔn)備：根據(jù)患者具體情況選擇不同的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮剖宮產(chǎn)瘢痕憩室及反復(fù)宮腔積液、反復(fù)移植失敗的患者采用降調(diào)節(jié)人工周期方案；存在排卵障礙、卵巢功能減退、高齡的患者采用人工周期方案。(1)降調(diào)節(jié)人工周期方案：患者月經(jīng)來潮2～3 d，空腹抽血化驗性激素六項，彩超監(jiān)測內(nèi)膜、竇卵泡數(shù)目及大小，給予注射用醋酸曲普瑞林(3.75 mg/支，博福益普生，法國)3.75 mg肌肉注射，14 d后，根據(jù)內(nèi)膜厚度給予戊酸雌二醇片(1 mg/片，拜耳，德國)2～4 mg，2次/d，或雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(雅培，荷蘭，1/10 mg×28片)2～4 mg，2次/d；當(dāng)內(nèi)膜厚度≥8 mm，進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化[記為第0天(D0)]，給予地屈孕酮片(10 mg/片，雅培，荷蘭)口服+雪諾酮(90 mg/支，默克雪蘭諾，英國)或安琪坦(0.1 mg/粒，CydeaPharma，法國)陰道給藥，用藥至移植50 d后，遵醫(yī)囑減量，D4移植第3天卵裂胚，D5～6移植囊胚。FET第14天抽血化驗β-HCG。(2)人工周期方案：患者月經(jīng)來潮2～3 d，空腹抽血化驗性激素六項，彩超監(jiān)測內(nèi)膜及竇卵泡數(shù)目、大小，給予戊酸雌二醇片2～4 mg，2次/d，或雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片2～4 mg，2次/d；當(dāng)內(nèi)膜厚度≥8 mm，即為D0轉(zhuǎn)換日，選擇地屈孕酮片口服+雪諾酮或安琪坦陰道給藥，用藥至移植50 d后，胚胎移植同降調(diào)節(jié)人工周期方案。

2.胚胎培養(yǎng)及冷凍、復(fù)蘇：取卵后，根據(jù)精液情況及上一周期受精情況行常規(guī)短時受精或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)，對于常規(guī)短時受精4～6 h，第二極體排出率<30%者，行補(bǔ)救性ICSI(R-ICSI)。受精卵在卵裂胚培養(yǎng)液G-1TMPLUS(瑞利芙，瑞典)中培養(yǎng)到第3天，根據(jù)卵裂球數(shù)目、卵裂球均一度、胚胎碎片數(shù)量與分布、胚胎的色澤與胞漿形態(tài)、透明帶與卵周隙狀態(tài)等評估卵裂期胚胎質(zhì)量。評級為Ⅰ級、Ⅱ級者為優(yōu)質(zhì)卵裂胚，Ⅰ級、Ⅱ級及Ⅲ級者為可用卵裂胚。將卵裂胚轉(zhuǎn)移至囊胚培養(yǎng)液G-2TMPLUS(瑞利芙，瑞典)中培養(yǎng)至第5～6天，采用Gardner評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行囊胚質(zhì)量評估，根據(jù)囊胚擴(kuò)張程度、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)及滋養(yǎng)層細(xì)胞質(zhì)量進(jìn)行分級。4期及以上、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)或滋養(yǎng)層細(xì)胞達(dá)到B級及以上為可利用囊胚；4期及以上、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)層細(xì)胞均達(dá)到B級及以上為優(yōu)質(zhì)囊胚。選擇Ⅰ～Ⅲ級卵裂胚或可利用囊胚嚴(yán)格按照玻璃化冷凍液套裝(加藤，日本)說明書及我中心的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序(SOP)手冊進(jìn)行胚胎冷凍后置于液氮中保存。FET前嚴(yán)格按照玻璃化解凍液套裝(加藤，日本)說明書及我中心SOP手冊進(jìn)行胚胎解凍復(fù)蘇后置于囊胚培養(yǎng)液G-2TMPLUS中，均采用透明帶削薄法進(jìn)行激光輔助孵化，繼續(xù)培養(yǎng)2 h后進(jìn)行移植。

3.FET：結(jié)合患者情況及胚胎發(fā)育程度，選擇至少1枚Ⅰ～Ⅲ級卵裂胚或可利用囊胚進(jìn)行移植?；颊呷“螂捉厥?，生理鹽水沖洗外陰、陰道后，用卵母細(xì)胞及胚胎處理液G-MOPSTMPLUS(瑞利芙，瑞典)擦洗宮頸；在B超引導(dǎo)下，將胚胎移植管(CooperSurgical，英國)的末端輕緩插至距宮底1～1.5 cm處，緩慢注入胚胎后，緩慢拔出胚胎移植管，并在顯微鏡下確定胚胎移植管內(nèi)無胚胎殘留。術(shù)后患者平臥20～30 min，留觀2～4 h無不適后即可離院?；颊哂贔ET后第14天抽血檢測β-HCG值。

4.觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)：收集患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、促排卵方案(激動劑方案、拮抗劑方案及微刺激方案)、不孕年限、不孕類型(原發(fā)、繼發(fā))、不孕因素(女方因素、男方因素、雙方因素、不明因素)、受精方式(IVF、ICSI、R-ICSI)、移植胚胎類型及數(shù)量、FET第14天血β-HCG水平及活產(chǎn)率等。

活產(chǎn)指胎兒與母體分離后(不論妊娠期的長短)，具有生命現(xiàn)象(心跳、呼吸、臍帶搏動、隨意肌縮動)之一者。活產(chǎn)率=活產(chǎn)分娩周期數(shù)/FET周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料比較

本研究共納入1 741個FET周期，活產(chǎn)794個周期，活產(chǎn)率為45.61%?；町a(chǎn)組與非活產(chǎn)組患者的BMI、移植胚胎數(shù)量、不孕因素、受精方式、促排卵方案比較無顯著性差異(P>0.05)?；町a(chǎn)組的年齡、不孕年限顯著低于非活產(chǎn)組(P<0.05)，移植日子宮內(nèi)膜厚度、FET第14天血β-HCG水平顯著高于非活產(chǎn)組(P<0.05)。兩組的不孕類型、移植胚胎類型比較亦有顯著性差異(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[(-±s)，n(%)]

二、FET后活產(chǎn)率相關(guān)預(yù)測因子分析

單因素logistic回歸分析顯示，年齡、不孕類型(原發(fā)、繼發(fā))、不孕年限、內(nèi)膜厚度、移植胚胎類型(卵裂胚、囊胚)、FET第14天血β-HCG是FET活產(chǎn)率相關(guān)預(yù)測因子(P<0.05)，詳見表2。

以是否活產(chǎn)作為因變量(是=1，否=0)，將單因素logistic回歸分析中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床參數(shù)(年齡、不孕類型、不孕年限、內(nèi)膜厚度、移植胚胎類型、FET第14天血β-HCG)作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析(條件法)，結(jié)果顯示：年齡、FET第14天血β-HCG是FET活產(chǎn)率相關(guān)的獨立預(yù)測因子(P<0.05)，即年齡每增加1歲，活產(chǎn)率變?yōu)樵瓉淼?.931倍；FET第14天血β-HCG每增加1 U/L，活產(chǎn)率變?yōu)樵瓉淼?.003倍，詳見表3。

表2 移植后活產(chǎn)率單因素logistic回歸分析

表3 多因素logistic回歸分析(條件法)

三、相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析顯示：FET活產(chǎn)率與年齡的等級相關(guān)系數(shù)為-0.246，二者呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，即隨著年齡增加，F(xiàn)ET活產(chǎn)率降低，但相關(guān)性較弱；FET活產(chǎn)率與FET第14天血β-HCG的等級相關(guān)系數(shù)為0.734，二者呈中度正相關(guān)(P<0.01)。

四、ROC曲線分析

ROC曲線分析表明，年齡的曲線下面積(AUC)為0.358，閾值為26.00歲，敏感度和特異性分別為100.00%、0.32%；FET第14天血β-HCG的AUC為0.926，閾值為198.91 U/L，敏感度和特異性分別為97.23%、80.25%；將年齡、FET第14天血β-HCG進(jìn)行聯(lián)合檢測的AUC為0.922，敏感度和特異性分別為94.33%、82.05%(表4、圖1)。且FET第14天血β-HCG與聯(lián)合檢測的AUC(χ2=0.000，P=1.000)、敏感度(χ2=1.047，P=0.306)及特異性(χ2=0.005，P=0.944)比較均無顯著性差異，故認(rèn)為單獨檢測FET第14天血β-HCG即可較好地預(yù)測FET活產(chǎn)率。

表4 ROC曲線分析

圖1 ROC曲線

討 論

對于新鮮周期不適宜移植或有剩余胚胎的患者，F(xiàn)ET可避免再次促排、取卵、受精、胚胎培養(yǎng)等系列復(fù)雜過程，有效減少促排卵次數(shù)及卵巢過度刺激綜合征發(fā)生率，顯著增加取卵周期的累積成功率及剩余胚胎利用率，且臨床妊娠率及活產(chǎn)率與新鮮胚胎移植周期相當(dāng)[3]。但也有文獻(xiàn)報道FET可能引起妊娠期高血壓、胎盤形成異常、過期產(chǎn)等風(fēng)險，進(jìn)而影響到妊娠結(jié)局[4]，給接受FET的患者帶來一定的精神壓力。因此，早期預(yù)測FET的妊娠結(jié)局對緩解患者的精神壓力、指導(dǎo)臨床決策具有重要的意義。

有研究顯示，與自然周期相比，采用藥物干預(yù)的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，其FET后妊娠率、植入率、活產(chǎn)率及多胎率無顯著差異[5-6]。故本研究未區(qū)分內(nèi)膜準(zhǔn)備方案納入對象。本研究結(jié)果顯示：活產(chǎn)組平均年齡及不孕年限顯著低于非活產(chǎn)組，單因素logistic回歸分析顯示年齡、不孕年限是與FET活產(chǎn)率相關(guān)的預(yù)測因子；多因素logistic回歸分析亦證實年齡是影響FET活產(chǎn)率的獨立預(yù)測因子。這可能因為高齡與卵巢儲備功能下降、子宮內(nèi)膜變薄、染色體非整倍性增加、紡錘體功能異常、卵母細(xì)胞中線粒體數(shù)量減少等密切相關(guān)，導(dǎo)致低植入率、低妊娠率及高流產(chǎn)率[7-8]。但本研究中ROC曲線提示年齡預(yù)測FET活產(chǎn)率的特異性較差。

如何提高活產(chǎn)率、降低多胎率及妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率是ART追求的理想目標(biāo)。囊胚培養(yǎng)可直接淘汰掉發(fā)育潛力差的胚胎，且胚胎所處階段更加符合胚胎著床的生理過程，可以提高種植率及妊娠率，降低多胎率及宮外孕率。但對于獲卵數(shù)較少的高齡女性，如果全部行囊胚培養(yǎng)，可能面臨無胚胎可用的臨床結(jié)局。因此，對于囊胚培養(yǎng)失敗風(fēng)險較高的患者，可嘗試使用卵裂胚進(jìn)行FET。因此臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者的個體情況選擇移植胚胎類型及數(shù)量。國內(nèi)外關(guān)于FET中應(yīng)用囊胚或卵裂胚移植后妊娠結(jié)局的研究結(jié)果不盡相同。部分研究結(jié)果顯示，使用囊胚和卵裂胚行FET的持續(xù)妊娠率、分娩孕周、妊娠期并發(fā)癥、早產(chǎn)和極早產(chǎn)風(fēng)險及活產(chǎn)率均相似[9-11]。但也有學(xué)者認(rèn)為，與卵裂胚FET相比，囊胚FET的圍產(chǎn)兒死亡率及早產(chǎn)率更高[12]。本研究結(jié)果顯示，活產(chǎn)組與非活產(chǎn)組FET的移植胚胎類型比較有顯著性差異(P<0.05)，活產(chǎn)組的卵裂胚移植比例顯著低于非活產(chǎn)組，囊胚移植比例顯著高于非活產(chǎn)組(P<0.05)，但多因素logistic回歸分析提示移植胚胎類型尚不能作為預(yù)測FET活產(chǎn)率的獨立預(yù)測因子。

B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度是臨床評價子宮內(nèi)膜容受性的最直觀指標(biāo)。有研究指出，厚度<8 mm的子宮內(nèi)膜不利于胚胎著床，自然流產(chǎn)率高達(dá)50%[13]。一般認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度為8～14 mm最適宜胚胎植入，且植入率、妊娠率及活產(chǎn)率隨著內(nèi)膜厚度的增加而升高[14]。但Richter等[15]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜厚度為6或7 mm時，移植高質(zhì)量囊胚，妊娠率依然高達(dá)50%。因此臨床工作中不能僅因為患者內(nèi)膜薄的單個因素而放棄FET周期。內(nèi)膜厚度是否能單獨作為活產(chǎn)率的預(yù)測因子尚存在爭議。本研究結(jié)果顯示，雖然活產(chǎn)組內(nèi)膜厚度顯著高于非活產(chǎn)組(P<0.05)，但其尚不是預(yù)測FET活產(chǎn)率的獨立預(yù)測因子。

本研究對患者的一般資料進(jìn)行回顧性分析顯示，兩組患者中原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕的分布存在明顯差異，非活產(chǎn)組的繼發(fā)不孕比例顯著高于活產(chǎn)組(P<0.05)，但多因素logistic回歸分析提示不孕類型無明顯預(yù)測FET活產(chǎn)率的價值。

女性妊娠期間，樹突狀細(xì)胞因受體刺激會發(fā)生損傷胚胎的反應(yīng)，而滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的HCG可保護(hù)胚胎不受此損傷[16]，且最早于妊娠第6～8天即可在血清中檢測到β-HCG[17]。李玲等[2]研究表明，F(xiàn)ET術(shù)后第14天，通過檢測患者血清β-HCG值可有效預(yù)測正常妊娠和異常妊娠(包括生化妊娠、異位妊娠、早期流產(chǎn)等)結(jié)局，其敏感度與特異度分別為74.97%、78.21%。邱佩嫦等[18]研究顯示，F(xiàn)ET后第9天血清β-HCG>79.40 U/L時，單胎妊娠孕婦臨床活產(chǎn)率為99.0%；第9天血清β-HCG>103.00 U/L時，雙胎妊娠孕婦臨床活產(chǎn)率為83.6%，因此認(rèn)為FET術(shù)后第9天測定血清β-HCG水平對預(yù)測單/雙胎妊娠活產(chǎn)有參考價值。本研究結(jié)果中，經(jīng)Spearman相關(guān)分析，F(xiàn)ET后第14天血清β-HCG水平與活產(chǎn)率的相關(guān)系數(shù)為0.734(P<0.01)，二者呈中度正相關(guān)，活產(chǎn)率隨著血β-HCG升高呈上升趨勢；且FET第14天血β-HCG水平可用于預(yù)測活產(chǎn)率，其閾值為198.91 U/L，敏感度和特異性分別為97.23%、80.25%。但由于檢測方法敏感性差異、胚胎種植延遲等因素，導(dǎo)致胚胎移植術(shù)后測定血β-HCG預(yù)測FET活產(chǎn)率的時間點尚未統(tǒng)一，部分生殖中心檢測時間節(jié)點為FET后第9天[18-19]，或根據(jù)移植胚胎類型選擇不同檢測時間節(jié)點，如移植卵裂胚時間節(jié)點選擇FET后第14天，移植囊胚時間節(jié)點選擇FET后第12天[20-21]。我中心則根據(jù)《臨床診療指南 輔助生殖技術(shù)與精子庫分冊》[22]，將血β-HCG檢測時間節(jié)點統(tǒng)一為FET術(shù)后第14天。

綜上所述，F(xiàn)ET第14天血β-HCG水平與活產(chǎn)率相關(guān)，活產(chǎn)率隨著血β-HCG水平升高呈上升趨勢；且FET第14天血β-HCG水平可用于預(yù)測活產(chǎn)率，其敏感度和特異性均較高。臨床工作中，生殖領(lǐng)域醫(yī)師可以根據(jù)移植后血β-HCG水平及時評估患者情況，對可能出現(xiàn)的危險因素采取個體化、針對性的干預(yù)措施，以期改善妊娠結(jié)局。