當(dāng)衰老遭遇前列腺癌，與癌共生的他們

黃祺

利先生今年75歲，是長(zhǎng)期生活在廣東的臺(tái)灣人，平常喜歡穿一身清爽的休閑裝去釣魚，有時(shí)候約朋友搓麻將消遣，把自己的飲食起居安排得井井有條。如果非要說(shuō)他的生活與其他退休老人有什么不同，可能就是他每隔三個(gè)月需要到醫(yī)院注射一針曲普瑞林。

事實(shí)上，除了家人和最親近的朋友，很少有人知道利先生被診斷前列腺癌已經(jīng)13年。

前列腺癌，它不是中國(guó)發(fā)病率和死亡率排名第一的癌癥，但卻是近二十年來(lái)發(fā)病率和死亡率上升最快的一種癌癥。

前列腺癌的發(fā)病與年齡密切相關(guān)，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率明顯上升。

專家介紹，在我國(guó)，50歲以上男性前列腺癌發(fā)病逐漸增多。目前前列腺癌已位居我國(guó)男性泌尿系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率的首位，根據(jù)周邊東亞地區(qū)前列腺癌的發(fā)病率來(lái)預(yù)測(cè)，我國(guó)的發(fā)病率在未來(lái)可能還要再增長(zhǎng)一倍以上。

由于早期篩查力度不夠，中國(guó)前列腺癌患者初診為早期的僅占42%，進(jìn)展性前列腺癌占58%，這些情況致使前列腺癌總體5年生存率不足70%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家近100%的生存情況。

當(dāng)身體各方面機(jī)能的衰退與前列腺癌相遇，帶給老年患者的不僅是生理功能受損帶來(lái)的生活質(zhì)量下降，還有心理上的壓力。

事實(shí)上，通過(guò)體檢篩查發(fā)現(xiàn)的早期前列腺癌患者，治愈率非常高；而進(jìn)展期的前列腺癌患者通過(guò)規(guī)范治療，也可以長(zhǎng)期與癌共存，不少患者可以在治療后與前列腺癌相安無(wú)事很多年。就像利先生，經(jīng)過(guò)多年堅(jiān)持接受規(guī)范的治療，疾病對(duì)他生活的影響已經(jīng)很小。

老齡化社會(huì)必然要面對(duì)前列腺癌發(fā)病率提高的挑戰(zhàn)，如何應(yīng)對(duì)它，成為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和我們普通的個(gè)人需要回答的問(wèn)題。

老人是前列腺癌最主要的高發(fā)人群，這是前列腺癌的一個(gè)非常顯著的特點(diǎn)。

13年前，利先生62歲，上廁所小便的時(shí)候總感覺(jué)到不順暢。他先去醫(yī)院做了檢查，結(jié)果顯示PSA指標(biāo)異常。PSA是前列腺特異抗原的簡(jiǎn)稱，是前列腺癌診斷中的一個(gè)重要指標(biāo)。結(jié)合其他檢查后，醫(yī)生為利先生診斷：前列腺癌。

“得到結(jié)果的時(shí)候，也談不上恐懼，最主要的感受是茫然：我怎么會(huì)得癌癥？不知道接下去該怎么辦。”利先生平常身體健康，忙于事業(yè)，從來(lái)沒(méi)有想過(guò)會(huì)和“癌癥”產(chǎn)生交集。利先生首診的醫(yī)院組織了專家會(huì)診，認(rèn)為他的腫瘤比較大，情況不適合做外科手術(shù)，推薦他去中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科找陳凌武教授。

13年過(guò)去，陳凌武教授與利先生幾乎已經(jīng)成了老朋友。陳教授回憶說(shuō)，利先生確診時(shí)的年齡在患者中不算大的。通常情況下，醫(yī)生如果遇到前列腺早期患者，身體其他方面允許外科手術(shù)治療的話，會(huì)首先考慮采取外科手術(shù)治療。但利先生的病情有一些特殊，為了避免癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，綜合評(píng)判后，陳凌武教授為利先生推薦了接受傳統(tǒng)藥物治療的方案。

患前列腺癌13年的利先生接受藥物治療后，生活幾乎不受影響。

“陳教授提出了藥物治療的方案，我自己也更傾向于不做手術(shù)。因?yàn)楫?dāng)時(shí)我一個(gè)人在廣東，手術(shù)后也沒(méi)有人照顧。陳凌武教授詳細(xì)地解釋了治療方案的原理——用藥物將癌細(xì)胞控制在前列腺中，不讓它逃出來(lái)?！崩壬f(shuō)，因?yàn)殛惤淌谀托募?xì)致的解釋，他非常信任陳教授給出的方案，醫(yī)患之間達(dá)成了共識(shí)。

陳凌武教授為利先生選擇了曲普瑞林注射治療，這是一種經(jīng)典的抑制雄性激素分泌的藥物，在前列腺癌治療中已經(jīng)應(yīng)用了多年。一開(kāi)始，利先生需要每月到醫(yī)院接受一次注射，2010年后利先生選擇了三月注射一次的劑型，讓治療對(duì)生活的影響進(jìn)一步降低。“我現(xiàn)在生活基本上不受影響，聽(tīng)說(shuō)未來(lái)還有6個(gè)月打一針的新劑型，如果可以半年注射一次，那就更方便了?！崩壬f(shuō)，由于這種藥物作用是將睪酮水平降低，會(huì)影響男性性功能，不過(guò)因?yàn)橐呀?jīng)步入老年，“這方面已經(jīng)不在乎了”。

陳凌武教授說(shuō)，醫(yī)生最重要的任務(wù)，就是在準(zhǔn)確診斷后為患者提供最適合的一種治療的方案，幫助患者取得一個(gè)理想的治療效果?？吹嚼壬_診后健康生活13年，作為醫(yī)生的陳凌武教授也非常欣慰。

陳教授介紹，前列腺癌主要有三個(gè)特征：第一，與其他癌癥相比它不算最兇險(xiǎn)的；第二，它很“饞”；第三，它到后期比較頑固。

“應(yīng)該說(shuō)前列腺癌與其他幾種常見(jiàn)的癌癥相比，惡性程度不是那么高，不會(huì)像肝癌、肺癌那么兇險(xiǎn)，相較而言它是一種比較懶惰的癌癥?！鼻傲邢侔┑倪@個(gè)特點(diǎn)為治療贏得了時(shí)間，但同時(shí)也給早期發(fā)現(xiàn)帶來(lái)困難，因?yàn)楹芏嗷颊咴诨疾≡缙谑菦](méi)有癥狀的。

前列腺癌“嘴饞”是什么意思呢？陳教授通俗地解釋：前列腺癌的生長(zhǎng)非常依賴雄激素，它以雄激素為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，雄激素阻斷治療相當(dāng)于斷了腫瘤的“糧草”，前列腺癌細(xì)胞沒(méi)有食物就會(huì)被“餓死”。

利先生使用的曲普瑞林就是這樣一種藥物，它能將患者的睪酮水平降到非常低，從而延長(zhǎng)患者從激素敏感進(jìn)展到激素抵抗前列腺癌的時(shí)間，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)生存時(shí)間。“利先生13年來(lái)用這種藥很好地控制了病情，這也說(shuō)明我們經(jīng)典的藥物對(duì)前列腺癌的治療依舊是非常有效的?！?/p>

但前列腺癌的頑固性也讓這種癌癥的治療充滿挑戰(zhàn)?！敖邮苋バ奂に貎?nèi)分泌治療后，腫瘤細(xì)胞沒(méi)有最愛(ài)吃的這種食物了，它會(huì)逐漸適應(yīng)新的環(huán)境，慢慢變成不依賴雄激素也能生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞?！标惲栉浣淌诮忉尅?/p>

如果發(fā)展到這個(gè)階段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后還需要醫(yī)生幫助患者采用其他方法來(lái)控制腫瘤的生長(zhǎng)，因此前列腺癌患者定期、規(guī)范的復(fù)查也非常重要。

我國(guó)前列腺癌高發(fā)的趨勢(shì)不容樂(lè)觀。陳凌武教授介紹，近二十年中國(guó)前列腺癌發(fā)病率一直在快速上升。

相關(guān)權(quán)威統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)每年新發(fā)前列腺癌病例超過(guò)11萬(wàn)，城市和農(nóng)村發(fā)病率存在差異，發(fā)達(dá)地區(qū)比較高，前列腺癌發(fā)病率比農(nóng)村高4倍以上。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年，北京前列腺癌發(fā)病率大概是19.3/10萬(wàn)，上海達(dá)到32/10萬(wàn)，廣州也達(dá)到17.57/10萬(wàn)。

前列腺癌發(fā)病率上升主要的原因是我國(guó)人口老齡化的加劇。“我國(guó)上世紀(jì)60年代有一個(gè)明顯的出生高峰，這個(gè)階段出生的人目前年齡超過(guò)了60歲。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示前列腺癌患者80%以上都是60歲以上人群。”

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科陳凌武教授（右二）。

導(dǎo)致前列腺癌發(fā)病率上升的第二個(gè)因素是飲食和生活方式。過(guò)多攝取動(dòng)物蛋白、動(dòng)物脂肪的飲食的結(jié)構(gòu)以及久坐等生活習(xí)慣，都會(huì)帶來(lái)發(fā)病率的提高。

第三個(gè)其實(shí)是檢查手段的進(jìn)步，也就是說(shuō)，過(guò)去沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)的前列腺癌患者現(xiàn)在更容易被發(fā)現(xiàn)了。陳凌武教授介紹，通過(guò)科普教育以后，公眾對(duì)篩查前列腺癌的意識(shí)有了提升，通過(guò)體檢，借助PSA指標(biāo)等手段，一些早期沒(méi)有明確癥狀的前列腺癌被查出。

從治療方法而言，近十年無(wú)論是手術(shù)技術(shù)還是藥物都更加豐富，前列腺癌的治療效果也有了明顯提高。“如果是早期前列腺癌，通過(guò)手術(shù)切除或者精準(zhǔn)放療等治療，病人完全可以達(dá)到治愈的標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)于長(zhǎng)期依靠去雄激素治療的患者而言，只要是規(guī)范用藥、規(guī)范復(fù)查，也能保持很好的生活質(zhì)量，可以把前列腺癌當(dāng)作一種慢病來(lái)管理?！?/p>

如今的前列腺根治手術(shù)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)，有的患者還可以接受機(jī)器人輔助下的微創(chuàng)手術(shù)。早在2015年，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院就擁有了廣東省首臺(tái)達(dá)芬奇機(jī)器人，前列腺癌根治術(shù)等泌尿科疾病手術(shù)，是達(dá)芬奇機(jī)器人最擅長(zhǎng)的手術(shù)之一，陳凌武教授也借助達(dá)芬奇機(jī)器人完成了多個(gè)高難度外科手術(shù)。

早年患者擔(dān)心的手術(shù)后無(wú)法自行排尿等問(wèn)題，在手術(shù)技術(shù)進(jìn)步后都已經(jīng)得到解決?！艾F(xiàn)在的手術(shù)可以保留患者自行排尿的功能以及性功能，對(duì)患者手術(shù)后生活的影響控制在最小?！标惤淌谡f(shuō)。

早期前列腺癌在接受治療后的確已經(jīng)與慢病無(wú)異，早期前列腺癌十年生存率目前已經(jīng)可以達(dá)到90% 以上。中晚期的病人，五年生存率也可以達(dá)到50% 以上。

接受傳統(tǒng)內(nèi)分泌治療的中晚期前列腺癌患者，如果癌細(xì)胞適應(yīng)了新的環(huán)境，出現(xiàn)藥物耐受的問(wèn)題，那么現(xiàn)在還有多種新型藥物可以幫助控制病情發(fā)展。陳凌武教授介紹，近年來(lái)靶向藥物治療、免疫治療在前列腺癌領(lǐng)域也有了多個(gè)進(jìn)展，新藥物不斷涌現(xiàn)。“所以現(xiàn)在哪怕是晚期的對(duì)激素不敏感的前列腺癌，治療方法也很多。我們醫(yī)生有信心通過(guò)多種手段把前列腺癌作為慢病來(lái)管理，希望讓病人活得更好，活得更長(zhǎng)，而且生活質(zhì)量更高?！?/p>

事實(shí)上，早期前列腺癌在接受治療后的確已經(jīng)與慢病無(wú)異，早期前列腺癌十年生存率目前已經(jīng)可以達(dá)到90%以上。中晚期的病人，五年生存率也可以達(dá)到50%以上。

治療技術(shù)進(jìn)步、治療效果提高，這無(wú)疑是好消息。但從減少患者痛苦、延長(zhǎng)患者生命、提高患者生活質(zhì)量的角度，前列腺癌的早發(fā)現(xiàn)才是最重要的，醫(yī)生們對(duì)國(guó)內(nèi)前列腺癌篩查力度不夠而感到遺憾。

陳凌武教授介紹，在中國(guó)，超過(guò)50%以上患者診斷時(shí)已經(jīng)到了前列腺癌中晚期，其中一部分患者發(fā)展到癌細(xì)胞的全身轉(zhuǎn)移階段。而在發(fā)達(dá)國(guó)家，由于前列腺癌篩查普及，大部分早期患者通過(guò)體檢被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，使得發(fā)達(dá)國(guó)家雖然前列腺癌發(fā)病率高，但死亡率卻被控制得很低。

數(shù)據(jù)顯示，全球新發(fā)病例中，美國(guó)占17%，中國(guó)占8%；而全球死亡病例中，美國(guó)占8%，中國(guó)占15%。在歐美國(guó)家，大概90%以上的前列腺癌是早期，多數(shù)可以治愈，五年生存率非常高。

什么人需要體檢篩查前列腺癌？陳凌武教授說(shuō)，首先考慮年齡和家族史。醫(yī)生建議45歲以上男性都需要定期做篩查，50歲以上男性每年常規(guī)體檢應(yīng)該納入前列腺癌篩查項(xiàng)目，篩查的主要指標(biāo)就是PSA。而如果家族中有前列腺癌患者的男性，也應(yīng)該更加重視體檢篩查。目前已證實(shí)多個(gè)DNA損傷修復(fù)基因的缺陷和突變與前列腺癌有關(guān)，比如BRCA1和BRCA2基因。

2020年，陳凌武教授所在的中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院體檢中心開(kāi)設(shè)了PSA（前列腺特異性抗原）健康管理專科門診，提供兼顧PSA體檢結(jié)果解讀和前列腺癌術(shù)后隨訪管理的服務(wù)，幫助公眾更好地通過(guò)體檢篩查盡早發(fā)現(xiàn)疾病隱患。

陳教授從醫(yī)二十多年，正好經(jīng)歷和見(jiàn)證了前列腺癌診治的進(jìn)步，也觀察到患者心態(tài)的變化。雖然前列腺癌不像其他癌癥那般兇險(xiǎn)，但確診前列腺癌給老年人帶來(lái)的心理打擊還是比較大的。

“一般病人確診后會(huì)擔(dān)心前列腺癌的治療效果，手術(shù)有沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)不會(huì)帶來(lái)并發(fā)癥，治療后會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)等等?！?/p>

陳教授說(shuō)，患者的心態(tài)很大程度上影響著治療的效果，像利先生這樣心態(tài)放松、依從性好的患者，通常能夠獲得更好的治療效果?！坝械幕颊咝睦韷毫Υ螅蛘呤菍?duì)疾病非?？謶?，到了回避治療的程度。希望我們的醫(yī)生，以及患者的家人朋友，給他們更多的理解，幫助他們走出恐懼?！?/p>

前列腺癌考驗(yàn)著患者的耐心和勇氣，也考驗(yàn)著醫(yī)生的決策和智慧。

1.年齡。前列腺癌好發(fā)于老年人，中位發(fā)病年齡為65-67歲，這個(gè)年齡段同時(shí)也是前列腺癌的高發(fā)年齡。

2.遺傳。父親或兄弟是前列腺癌患者的人群，發(fā)病率高于其他人。

3.種族。亞洲人發(fā)病率最低，但也會(huì)因?yàn)榄h(huán)境而發(fā)生改變。

4.生活方式。包括長(zhǎng)期熬夜、高蛋白飲食、過(guò)量煙酒、肥胖、輸精管結(jié)扎、某些職業(yè)暴露等因素，都會(huì)增加前列腺癌的發(fā)病率。

前列腺癌早期沒(méi)有特異性癥狀，尿頻、尿急、排尿困難等癥狀與前列腺增生相同，不能光憑癥狀就能診斷前列腺癌，病人一般也難以察覺(jué)。

到了晚期，前列腺癌可表現(xiàn)為骨痛和病理性骨折，這與骨轉(zhuǎn)移有關(guān)。

因此，要想及早發(fā)現(xiàn)早期前列腺癌，關(guān)鍵在于堅(jiān)持定期進(jìn)行前列腺特異性抗原（PSA）篩查和直腸指檢。

建議男性可從50歲開(kāi)始篩查，若有家族史或其他高危因素，建議45歲開(kāi)始篩查。若PSA或指檢結(jié)果異常，則需繼續(xù)完善核磁共振和穿刺等檢查確診或排除。

1.內(nèi)分泌治療。適合無(wú)法耐受手術(shù)或放療的病人，一些中晚期的病人通過(guò)輔助的內(nèi)分泌治療可以重新獲得手術(shù)的機(jī)會(huì)。

2.化療。應(yīng)用藥物為多西他賽，可應(yīng)用于各個(gè)時(shí)期的病人，可聯(lián)合內(nèi)分泌治療，也是雄激素耐受后的主要療法，安全性非常高。

3.放療。與手術(shù)有相似療效，需持續(xù)兩個(gè)月到半年，可帶來(lái)放射性腸炎和放射性膀胱炎，不少病人無(wú)法耐受。放療在歐美是主要療法，在我國(guó)一般用作輔助治療。

4.手術(shù)。是前列腺癌的首選療法，現(xiàn)在主流術(shù)式為達(dá)芬奇機(jī)器人輔助系統(tǒng)手術(shù)，可進(jìn)一步減少創(chuàng)傷和出血量，大部分病人無(wú)需輸血。通過(guò)根治性手術(shù)，早期病人可實(shí)現(xiàn)痊愈，T2以內(nèi)的10年生存率也可達(dá)到90%。

目前，前列腺癌強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療，泌尿科、放療科、腫瘤科、病理科、放射影像科等學(xué)科的醫(yī)生和專家組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者病情制定綜合的個(gè)性化治療方案。

資料來(lái)源：中山一院微信公眾號(hào)