玻璃體切割術(shù)后IOL混濁病例的臨床與實(shí)驗(yàn)研究

毛世蘭 謝晉 劉廷 萬磊 陳楠 代云海

白內(nèi)障是影響人類視力的常見疾病之一，保守治療效果欠佳，手術(shù)治療歷經(jīng)從金針撥障術(shù)到白內(nèi)障囊內(nèi)、囊外摘除術(shù)再到白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的發(fā)展。目前，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體（IOL）植入術(shù)已被認(rèn)為是最經(jīng)典、安全的手術(shù)之一，白內(nèi)障術(shù)后視力下降的原因有屈光不正、后發(fā)性白內(nèi)障、IOL脫位及IOL混濁等因素[1-2]。過去，IOL混濁被認(rèn)為是罕見并發(fā)癥，但近年來陸續(xù)報道IOL混濁的病例逐漸增多。2007年2月至2022年2月期間山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島眼科醫(yī)院陸續(xù)發(fā)現(xiàn)11例玻璃體切割術(shù)（Pars plana vitrectomy，PPV）后發(fā)生IOL混濁的病例，為進(jìn)一步研究患者IOL混濁發(fā)生的特點(diǎn)以及危險因素，對IOL混濁患者病史資料、IOL制造公司、型號、產(chǎn)品序列號（Serial number，SN）進(jìn)行統(tǒng)計分析，并對其中2個混濁的IOL進(jìn)行光鏡、掃描電鏡、激光共聚焦顯微鏡檢測以及能譜分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往行PPV及IOL植入術(shù)者；②出現(xiàn)IOL混濁者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外院行PPV及IOL植入后發(fā)生IOL混濁的病例；②PPV或IOL植入后發(fā)生眼內(nèi)細(xì)菌性、真菌性感染。

回顧性研究。連續(xù)收集2007 年2 月至2022 年2月在山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島眼科醫(yī)院收治的PPV后發(fā)生IOL混濁的11例患者的臨床資料。本研究遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批號：青眼倫審（快）［2022］05 號，所有患者均簽署臨床數(shù)據(jù)使用知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集并分析患者的一般資料，如年齡、性別、IOL混濁眼別；既往病史，如術(shù)前其他眼科疾病及手術(shù)史、全身伴隨疾病等；IOL眼內(nèi)植入時間及相關(guān)情況，如混濁的IOL型號、制造公司、SN等；患者的臨床情況，如IOL混濁進(jìn)行置換手術(shù)的前后視力、置換IOL的型號、裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)照片顯示的IOL混濁情況。篩選2007年2月至2022年2月期間在山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島眼科醫(yī)院既有PPV又有IOL植入史的總病例數(shù)，約11 973例，其中合并IOL混濁的病例數(shù)為11例，統(tǒng)計PPV術(shù)后IOL混濁的發(fā)生率。

1.2.2 混濁的IOL實(shí)驗(yàn)室檢查 病例1和病例2術(shù)中將取出的IOL迅速置入有硼酸鹽緩沖液的無菌器皿中，其余IOL術(shù)中取出后未妥善保存，術(shù)后選取其中保存完好的2枚IOL進(jìn)行光鏡及激光共聚焦顯微鏡（HRT3型，德國海德堡公司）觀察，完畢后置入緩沖液中保存，再進(jìn)行掃描電鏡（S-3500N型，日本HITACHI公司）檢查，無水乙醇對IOL表面進(jìn)行脫水處理，風(fēng)干后噴金增加導(dǎo)電性，放入儀器內(nèi)，抽真空后用2 mA電流噴涂，分層檢查IOL表面并拍照。最后在混濁IOL上分別選取不同區(qū)域進(jìn)行能譜分析（E-1020型，日本HITACHA公司）檢查。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

11 例IOL混濁患者均因視力下降或視物模糊2～24 個月就診，臨床診斷為IOL混濁。患者年齡23～76（63.3±15.0）歲，男7例，女4例；左眼7例，右眼4 例；其中6 例患者患有2 型糖尿病史，2 例患者患有高血壓病史。病例2為先天性白內(nèi)障行超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)，2 年后因雙眼外傷反復(fù)出現(xiàn)青光眼病癥并行多次硅油注射、取出手術(shù)，其余10例均診斷為老年性白內(nèi)障。見表1。

2.2 IOL混濁眼既往手術(shù)史

11例患者既往均有PPV史，且與IOL植入術(shù)時間先后不一。其中7例是先行PPV后12～72個月再行IOL植入，2 例是先行IOL植入術(shù)后36～192個月再行PPV，2例是IOL植入和PPV同時進(jìn)行。IOL混濁與PPV間隔時間24～180（82.2±45.7）個月。11例PPV中，8例患者同時有視網(wǎng)膜光凝史，5例眼內(nèi)硅油/氣體注入手術(shù)史，1例有青光眼手術(shù)史。11例患者中4 例因視網(wǎng)膜脫離行PPV，2 例因糖尿病視網(wǎng)膜病變行PPV，2例因玻璃體混濁、積血行PPV，2例因高度近視視網(wǎng)膜病變行PPV，1例因黃斑裂孔行PPV。初步統(tǒng)計PPV術(shù)后IOL混濁的發(fā)生率約為0.92‰（11/11 973）。

表1.11例PPV后IOL混濁患者的臨床資料Table 1.Clinical data of 11 patients with IOL opacity after PPV

2.3 IOL混濁型號及處置情況

11例患者所用IOL類型及臨床處置情況如下：9例（9/11）為親水性丙烯酸酯，型號分別為860UV（美國U.S.IOL,INC.公司，1 例，已取出）、Akreos Adapt AO（美國Bausch &Lomb lnc.公司，2例，已取出1例）和具有疏水涂層的親水性L-312（原荷蘭Oculentis B.V.公司，6例，已取出4例）；另外2例（2/11）是疏水性丙烯酸酯，型號為MA60MA（美國 Alcon Laboratories,lnc.公司，未取出）。6例IOL置換手術(shù)順利，大部分患者（5/6）置換成型號為AR40e（美國Johnson &Johnson Surgical Vision,Inc.公司）的疏水性IOL，術(shù)后視力均有提升，其余5例因IOL混濁面積較小、程度較輕、混濁區(qū)主要位于光學(xué)區(qū)邊緣等，殘余視力尚可滿足日常生活，暫未行手術(shù)。見表1。

2.4 光鏡、電鏡、激光共聚焦顯微鏡及能譜分析

IOL混濁患者的眼前節(jié)照相顯示，IOL位于囊袋內(nèi)，其光學(xué)部發(fā)生不同程度混濁，呈灰白、暗黃色混濁（見圖1）。病例1（860UV型，美國U.S.IOL,INC公司）的光鏡顯示：混濁主要處于光學(xué)區(qū)中央，呈彌漫、凹凸不平的蚯蚓狀和地嵴狀（見圖2A—B），襻部及周邊未見明顯沉積物（見圖2C—D）；激光共聚焦顯微鏡自IOL前表面逐層向后表面掃描，第8、37 層可見明顯的山嵴狀隆起，掃描至第89 層后發(fā)現(xiàn)山嵴狀隆起消失，整體IOL的掃描層數(shù)為1 293層（見圖2E—H），表示混濁處主要集中在前淺層，深度大約為IOL整體厚度的前6.9%（89/1 293）；掃描電鏡顯示：IOL混濁區(qū)域?yàn)轵球緺?、地嵴狀（見圖2I）；能譜分析結(jié)果按元素組成比例高低排列：碳、氧、鈣、磷、硅、鎂元素（見圖2J—L）。病例2（Akreos Adapt AO型，美國Bausch &Lomb lnc.公司）的光鏡顯示：混濁主要處于光學(xué)區(qū)中央，呈粗糙、小圓形的砂粒（見圖3A—B），襻部散在累及，也呈現(xiàn)較為致密的砂粒狀（見圖3C—D）；共聚焦顯微鏡自IOL前表面逐層向后表面掃描，第13、55層可見明顯的砂粒狀凸起，掃描至第93 層后發(fā)現(xiàn)砂粒狀凸起消失，整體IOL的掃描層數(shù)為763層（見圖3E—H），表示其混濁主要集中在淺層，大約為IOL整體厚度的前12.5%（93/763）；掃描電鏡顯示：IOL混濁區(qū)域?yàn)樯傲睿ㄒ妶D3I）；能譜分析結(jié)果按元素組成比例高低排列：碳、氧、硅元素（見圖3J—L）。

3 討論

世界上第1例IOL植入術(shù)由英國Harold Ridley醫(yī)師于1949年完成[3]，IOL植入術(shù)的出現(xiàn)極大地改善了白內(nèi)障患者的預(yù)后。隨著IOL產(chǎn)品及眼科醫(yī)師技術(shù)的不斷改善，95%白內(nèi)障患者的術(shù)后矯正視力可達(dá)到0.3 LogMAR以上[4]，而且白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)可以重建患者的動態(tài)視力[5]，提高患者的動態(tài)視覺功能。IOL植入術(shù)日趨增多的同時，也發(fā)現(xiàn)了一些IOL的并發(fā)癥，如脫位/偏心、IOL混濁、神經(jīng)適應(yīng)失敗、IOL大皰性角膜病變等，嚴(yán)重影響視力，需置換新的IOL。早期IOL混濁相關(guān)研究報道鮮見，近年伴隨白內(nèi)障手術(shù)量增長，F(xiàn)ernández等[6]指出IOL混濁發(fā)生率已經(jīng)上升為IOL植入術(shù)并發(fā)癥的第3位。

圖1.裂隙燈顯微鏡檢查不同患者IOL混濁眼的眼前節(jié)照片A-D分別為病例序號為1、2、5、7的IOL眼前節(jié)照片，可見IOL出現(xiàn)不同程度、范圍的混濁Figure 1.Slit lamp examination of anterior segment photography of IOL opacity eyes in different patientsA-D: Refers to anterior segment photography of IOLs in case 1,2,5,and 7.As can be seen,the opacity of the IOL varies in degrees and ranges.IOL,intraocular lens.

圖2.病例1的860UV親水性IOL體外觀察圖A：整個混濁IOL的大體觀，顯示混濁主要集中在光學(xué)區(qū)中央部（光鏡，×40）；B：為以A圖紅色框?yàn)橹行牡姆糯髨D，混濁區(qū)呈現(xiàn)山嵴、蚯蚓狀（光鏡，×200）；C：IOL襻部的局部圖（光鏡，×100）；D：為以C圖紅色框?yàn)橹行牡姆糯髨D，顯示IOL襻部未見明顯沉積物（光鏡，×200）；E-H：分別為IOL前表面逐層向后表面掃描，第8、37、89、1 293掃描層，第8、37層可見明顯的山嵴狀隆起，掃描至第89層后發(fā)現(xiàn)山嵴狀隆起消失，混濁程度大約為89/1 293（激光共聚焦顯微鏡，×800）；I：IOL混濁區(qū)域呈山嵴狀、蚯蚓狀隆起（掃描電鏡，×500）；J：IOL能譜分析的電鏡掃描；K：為J圖中粉色區(qū)域的沉積物的能譜圖，橫坐標(biāo)為沉積物X射線能量，縱坐標(biāo)為沉積物的信號強(qiáng)度；L：各元素的檢測比例結(jié)果，由高到低分別是碳、氧、鈣、磷、硅、鎂元素Figure 2.Images of case 1 860 UV hydrophilic IOL in vitroA: A gross view of the whole opacified IOL,with opacities largely concentrated in the optical zone's center (light microscopy,×40).B: An expanded image of the opacity region centered on the red box in panel A,exhibiting an earthworm-like crest (light microscopy,×200).C: A local schematic of the IOL's loop (light microscopy,×100).D: An enlarged view of panel C,centered on the red box,reveals that there was no significant deposit involvement in the IOL loop (light microscopy,×200).E-H: Layers 8,37,89,1 293 from the anterior surface of the IOL towards the posterior surface,layer 8,37 with clear ridge-like bulges evident,scan to layer 89 observed that the ridge-like bulges disappeared and the degree of opacification was roughly 89/1 293 (laser confocal microscopy,×800).I:IOL opacity area with crest-like shape and earthworm-like uplifting (scanning electron microscopy,×500).J: Represents an electron microscopy scanning image of an IOL energy spectrum analysis.K: Represents the sediment energy spectrum in the pink region of the J figure,the abscissa is the sediment X-ray energy,and the ordinate is the sediment signal strength.L: The outcome of each element's detection ratio from high to low was carbon,oxygen,calcium,phosphorus,silicon,and magnesium elements.IOL,intraocular lens.

IOL混濁的可能因素很多[7-9]，包括IOL的材料、血-房水屏障破壞的影響以及某些可能與混濁形成有關(guān)的病史，如糖尿病、高血壓及后彈力層剝離內(nèi)皮角膜移植術(shù)、后彈力層剝離自動內(nèi)皮角膜移植術(shù)、后彈力層膜內(nèi)皮角膜移植術(shù)和PPV等。

圖3.病例2的Akreos Adapt AO型IOL體外觀察圖A：整個混濁IOL的大體觀，顯示混濁主要集中在光學(xué)區(qū)中央部（光鏡，×40）；B：為以A圖紅色框?yàn)橹行牡姆糯髨D，混濁區(qū)呈圓形砂粒狀（光鏡，×200）；C：為IOL襻部的局部圖（光鏡，×100）；D：為以C圖紅色框?yàn)橹行牡姆糯髨D，可見IOL襻部沉積物（光鏡，×200）；E-H：自IOL前表面逐層向后表面掃描，分別為第13、55、93、763層，第13、55層可見明顯的砂粒狀凸起，掃描至第93層后發(fā)現(xiàn)砂粒狀凸起消失，混濁程度大約為93/763（激光共聚焦顯微鏡，×800）；I：IOL混濁區(qū)域呈砂粒狀（掃描電鏡，×500）；J：IOL能譜分析的電鏡掃描圖；K：為J圖中粉色區(qū)域的沉積物的能譜圖，橫坐標(biāo)為X射線能量，縱坐標(biāo)為沉積物的信號強(qiáng)度；L：各元素的檢測比例結(jié)果，由高到低分別是碳、氧、硅元素Figure 3.Images of case 2 Akreos Adapt AO type IOL in vitroA: A gross view of the whole opacified IOL,with opacities largely concentrated in the optical zone's center (light microscopy,×40).B: An expanded image of the opacity region centered on the red box in panel A,displaying a circular sand particle (light microscopy,×200).C: A local schematic of the IOL's loop(light microscopy,×100).D: an enlarged view of the red box in panel C,demonstrating the involvement of deposits in the IOL loop (light microscopy,×200).E-H: Layers 13,55,93,and 763 from the anterior surface of the IOL to the posterior surface,layer 13 and 55 can be seen obvious sand particle bulge,scanning to layer 93 found sand grain bulge dissipated,and the degree of opacification was roughly 93/763 (laser confocal microscopy,×800).I: IOL opacities appear resembling sand particles (scanning electron microscopy,×500).J: Represents an electron microscopy scanning image of an IOL energy spectrum analysis.K:Represents the sediment energy spectrum in the pink region of the J figure,the abscissa is the sediment X-ray energy,and the ordinate is the sediment signal strength.L: The outcome of each element's detection ratio from high to low was carbon,oxygen,and silicon elements.IOL,intraocular lens.

IOL材料大體分為親水性聚丙烯酸酯、疏水性聚丙烯酸酯、硅凝膠和聚甲基丙烯酸甲酯（Poly methyl methacrylate，PMMA）等。目前，臨床上較常用的是前二者。親水性聚丙烯酸酯IOL混濁主要呈現(xiàn)為鈣化，本研究中病例1的IOL也發(fā)現(xiàn)了鈣鹽的沉積。另外，疏水涂層的親水性聚丙烯酸酯也屬于親水性IOL，該類型的IOL在臨床上也較為常用，如L-312（本研究中的病例4、5、6、9、10、11的IOL型號）、蔡司的三焦點(diǎn)晶狀體等。Neuhann等[10]報道的200例IOL置換回顧性分析研究顯示，疏水涂層的親水性IOL混濁數(shù)量約占所有置換IOL類型的62.5%（125/200），這進(jìn)一步表明疏水涂層的親水性IOL也容易發(fā)生混濁。而疏水性聚丙烯酸酯IOL發(fā)生混濁主要呈現(xiàn)的是閃輝和表面變白，且相對于親水性聚丙烯酸酯IOL混濁發(fā)生率低[11]，偶見混濁的疏水性IOL出現(xiàn)可逆現(xiàn)象[12]。本研究中病例7、8屬于疏水性IOL，其混濁現(xiàn)象可認(rèn)為是表面變白。不同的制造商在制作、包裝存儲IOL時都有所差異，出現(xiàn)IOL混濁的比例也不同。

Neuhann 等[10]在統(tǒng)計200 例IOL 混濁的制造公司中發(fā)現(xiàn)，Oculentis B.V.公司所占比例最高為59.5%（119/200），其次是Rayner和Alcon Laboratories,lnc.B.V.lnc.公司各為5%（10/200）。近些年國內(nèi)IOL混濁病例報導(dǎo)逐漸增多。2013年，劉冬梅等[13]報導(dǎo)1例植入Alcon Laboratories,lnc.公司的型號為MA60BM的IOL術(shù)后9年出現(xiàn)混濁。2018年，方偉等[14]報導(dǎo)1例植入Bausch &Lomb lnc.公司型號為Akreos Adapt AO的IOL在PPV術(shù)后54個月后出現(xiàn)IOL混濁。2021年，謝晉等[15]報導(dǎo)某醫(yī)院在2 年內(nèi)確診了15 例860UV型（美國U.S.IOL.INC公司）IOL混濁的患者，IOL混濁與首次IOL植入間隔時間為（27.3±5.9）個月。以上研究報導(dǎo)IOL混濁的廠家、型號與本研究中一致或相似，在本研究中發(fā)現(xiàn)IOL混濁率最高的型號是L-312[54.5%（6/11）]，來自O(shè)culentis B.V.公司。此外，Oculentis B.V.公司于2017年10月因部分患者的IOL出現(xiàn)遠(yuǎn)期混濁，主動召回國內(nèi)型號為L-312和L-313的IOL，召回數(shù)量為520 000件，召回級別為三級（索引號：JGXX-2020-10001）。本研究其余5例混濁的IOL中2例型號為Akreos Adapt AO（2/11）來自Bausch &Lomb lnc.公司，2例型號為MA60MA（2/11）來自Alcon Laboratories lnc.公司，1例型號為860UV（1/11）來自U.S.IOL INC公司。對比國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，雖IOL大都是遠(yuǎn)期混濁，但Oculentis B.V.公司的IOL混濁率相對略高，所以IOL材料不排除與IOL混濁的發(fā)生存在一定的關(guān)聯(lián)，在某些眼科手術(shù)、病史等刺激因素下可能促進(jìn)了IOL混濁的發(fā)生。

江俊宏等[16]統(tǒng)計了近10年P(guān)PV常見的適應(yīng)證，主要有視網(wǎng)膜脫離（29%）、黃斑疾?。?2%）和糖尿病視網(wǎng)膜病變（20%），部分患者因晶狀體病變會行PPV聯(lián)合晶狀體手術(shù)，本研究中PPV的病因主要是視網(wǎng)膜脫離（4/11）。PPV后再植入IOL或者PPV聯(lián)合IOL植入術(shù)（且常伴有眼內(nèi)氣體注入）的患者數(shù)月或數(shù)年后部分可出現(xiàn)IOL混濁[7,17]，而先行IOL植入后期行PPV也發(fā)現(xiàn)了IOL混濁，如Cao等[18]研究顯示，患者植入親水性IOL（型號Akreos Adapt AO）后7 個月再行PPV（眼內(nèi)注氣）后IOL發(fā)生了混濁。但有學(xué)者認(rèn)為IOL的混濁與PPV聯(lián)合硅油注入相關(guān)[19-20]。本研究中發(fā)現(xiàn)IOL混濁的發(fā)生在PPV與IOL植入術(shù)的時間上不存在先后關(guān)系，與以上結(jié)果較一致。IOL混濁的原因有學(xué)者推測可能是PPV進(jìn)一步改變了血-房水屏障[9]，我們認(rèn)為PPV后眼部內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，可能會導(dǎo)致眼內(nèi)各離子代謝改變，部分患者PPV后有可能會出現(xiàn)出血、黃斑水腫等并發(fā)癥，繼而進(jìn)一步改變眼內(nèi)微環(huán)境，同時PPV時常伴視網(wǎng)膜激光和注射硅油/氣體操作，眼內(nèi)注射后殘余的硅油、氣體與植入的IOL的直接接觸，最終可引起碳、氧、硅等化合物[15]沉積。本研究初步統(tǒng)計PPV術(shù)后IOL混濁的發(fā)生率約為0.92‰，而IOL混濁時間距離IOL植入時間平均約34.4個月[21]，且不同患者后期復(fù)查的醫(yī)院不同，可能存在漏診，因此本研究所得發(fā)生率可能有所偏倚。

謝晉等[15]回顧了15例出現(xiàn)遠(yuǎn)期混濁的IOL（型號均為860UV）病例，光鏡下IOL前表面混濁，呈現(xiàn)蚯蚓狀或珊瑚狀；體外能譜分析顯示IOL表面混濁區(qū)域含有大量的鈣、磷元素（與本研究結(jié)果一致），且含量與混濁程度呈正比。另有研究[18,22]報導(dǎo)，混濁的Akreos Adapt AO型IOL光鏡下IOL前表面混濁，呈顆粒狀，茜素紅鈣染色陽性，IOL的型號、混濁物質(zhì)的形態(tài)與本研究的病例2 結(jié)果一致，而本研究中Akreos Adapt AO型IOL能譜分析未檢測出鈣元素，該現(xiàn)象可能是能譜分析不夠敏感導(dǎo)致的，如Bang等[11]研究中檢測4例患者混濁的疏水涂層的親水性IOL（L-313，Oculentis B.V.公司），雖然其茜素紅和細(xì)胞馮庫薩（Von Kossa）染色結(jié)果顯示含有鈣，但電鏡和能譜分析卻未見鈣元素。這現(xiàn)象仍需擴(kuò)大樣本量才能進(jìn)一步明確原因。

綜上所述，IOL混濁是一個長期、緩慢的過程，發(fā)生原因可能涉及多種危險因素，如本研究中的患者可能是受PPV致眼內(nèi)微環(huán)境改變、不同的IOL工藝材料、高血壓及高血糖等因素的影響導(dǎo)致IOL出現(xiàn)混濁。一方面，PPV術(shù)后不同類型的丙烯酸酯IOL均有可能發(fā)生混濁，且不同IOL型號混濁區(qū)域的形態(tài)和表面沉積物不盡相同。另一方面，目前IOL置換是IOL混濁有效的治療手段，但相應(yīng)IOL混濁的置換手術(shù)難度也增加了很多，因此需根據(jù)患者眼部條件、視功能情況綜合判斷最佳的處置方案。由于本研究樣本量較小，且未對PPV術(shù)后IOL混濁發(fā)生率和常規(guī)手術(shù)做對比研究，尚不能證明PPV是否是IOL混濁的一個危險因素，結(jié)果可能存在一定局限性，今后仍需要更大樣本研究來進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明毛世蘭：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋，撰寫論文，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。謝晉：參與選題、設(shè)計，協(xié)助收集資料、數(shù)據(jù)，參與數(shù)據(jù)的分類和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。劉廷：指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室研究，參與數(shù)據(jù)的分類。萬磊、陳楠：參與手術(shù)實(shí)施。代云海：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修